Предикторы ОНМК и летальных исходов с позиции биопсихосоциального подхода (популяционное исследование)

Полный текст

П роблема тесной взаимосвязи психического и соматического здоровья не перестает быть актуальной на протяжении многих десятилетий. В последние годы значительно возрос интерес к изучению психосоматических аспектов, отражаю- щих возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности артериальной гипер- тензии (АГ). В первую очередь это связано с широкой распространенностью АГ и психических рас- стройств в популяции. Соматопсихические взаимоотношения в целом и взаимосвязь между настроением и состоянием сер- дечно-сосудистой системы в частности интересова- ли врачей, пожалуй, еще со времен Гиппократа. Одна- ко первым по-настоящему научным описанием дан- ной проблемы, по-видимому, следует считать со- общение B.Malzberg, опубликованное в 1937 г. в Аме- риканском журнале психиатрии, о том, что больные меланхолией имеют гораздо больший риск смерти, чем в общей популяции, а частота сердечно-сосуди- стой смерти у них выше на 40% [23]. Влияние психо- эмоционального состояния на организм человека и, в частности, на сердечно-сосудистую систему стали серьезно изучать с начала XX в., что нашло отраже- ние в работах W.Cannon (1929 г.), Г.Ф.Ланга (1950 г.), А.Л.Мясникова (1965 г.). Исследования последних лет установили, что в странах с кризисным развитием экономики распространенность АГ среди мужчин 25-44 лет в 2 раза больше, чем в индустриально раз- витых странах [6]. В других работах отмечали уве- личение частоты АГ в группах лиц, труд которых ха- рактеризуется интенсивным нервно-психическим напряжением [4, 9, 24, 30]. В настоящее время рассматриваются и интенсивно изучаются патофизиологические механизмы, объ- ясняющие связь между депрессией и/или тревогой и ССЗ, в частности АГ. Один механизм связан с актива- цией при депрессии гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой системы с усилением выработки гор- мона коры надпочечников кортизола. Хроническая гиперкортизолемия может привести к снижению ин- сулинорезистентности, развитию АГ, гиперпродук- ции стероидов, повышающих риск развития сердеч- но-сосудистых осложнений. Также при тревожно-де- прессивных расстройствах (ТДР) отмечается гипер- активность симпатикоадреналовой системы. Прису- щий больным с тревожными расстройствами повы- шенный уровень катехоламинов в крови способству- ет повышению уровня артериального давления, а также риску активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [12, 25]. В 2008 г. J.Davis и соавт. было проведено популяционное ретроспективное исследование по изучению связи депрессии с темпами прогрессиро- вания ССЗ с использованием административных данных большой страховой компании Гавайских островов [22]. Число лиц, которые были проанализи- рованы по пяти медицинским заболеваниям, соста- вило около 600 тыс. первоначально здоровых людей. Среди пациентов, перенесших эпизод большой де- прессии в предшествующем году, на 50-100% чаще диагностировали АГ или дислипидемию, чем в груп- пе сравнения. У депрессивных больных с дислипиде- мией АГ развивалась существенно раньше, а ишеми- ческая болезнь сердца (ИБС) - почти в 2 раза бы- стрее, чем у пациентов без депрессии. Частота встре- чаемости депрессии была выше у пациентов с АГ или дислипидемией, у которых впоследствии развилась ИБС или застойная сердечная недостаточность. Воз- раст здоровых пациентов - в среднем 48 лет, в то вре- мя как возраст пациентов с ССЗ - от 50 до 65 лет. Чуть более 1/2 пациентов были женщины. Частота тяже- лой депрессии колебалась от 4 до 7% в 1 год, пациен- ты без хронических заболеваний имели низкую ча- стоту депрессии. На основании сказанного можно сделать вывод, что депрессия является независимым фактором рис- ка развития АГ, повышает вероятность развития ИБС, увеличивает частоту осложнений и летальность кар- диологических больных, в том числе внезапную смерть [15, 19, 21, 28]. Прослеживается также четкая связь между повышением уровня тревожности и АГ. Так, если среди больных с соматическими заболева- ниями патологическая тревога выявляется у 11,9%, то у пациентов с АГ этот показатель колеблется от 14 до 66% [3]. Разброс цифр объясняется разной представ- ленностью основных этиопатогенетических факто- ров развития патологической тревоги при сосуди- стых заболеваниях. У пациентов с АГ наличие депрессии было связано с возрастанием риска инсульта (2,3-2,7 раза) и сер- дечно-сосудистой смертности [29]. В исследовании SHEP у пожилых пациентов повышение выраженно- сти депрессии по шкале CES-D на 5 пунктов было свя- зано с возрастанием смертности на 25%, а риска ин- сульта или инфаркта - на 18% [14]. Депрессия суще- ственно снижает приверженность гипотензивной терапии [16]. Терапия депрессии с помощью антиде- прессантов почти в 2 раза повысила приверженность гипотензивным препаратам (78% vs 31%; р<0,001) и позволила добиться более низкого артериального давления (127/76 мм рт. ст. vs 141/85 мм рт. ст.) [18]. Тревога, как и депрессия, ассоциируется с повыше- нием риска АГ в 1,8 раза, по данным исследования NHANESI, где период наблюдения составил 7-16 лет [20]. В отличие от женщин у мужчин среднего возрас- та с тревогой риск АГ был повышен в 2,2 раза, по дан- ным 20-летнего наблюдения во Фремингемском ис- следовании [26]. В более позднем финском 9-летнем наблюдении у женщин среднего возраста высокий уровень тревоги, гнева и низкая социальная под- держка ассоциировались с повышением риска АГ [27]. В то же время в двух эпидемиологических иссле- дованиях связи тревоги и риска развития АГ выявле- но не было [13, 17]. Важно отметить тесную коморбидность депрес- сивных и тревожных расстройств. Депрессия почти всегда сопровождается тревожной симптоматикой. У части больных тревога выступает в качестве продро- мального признака депрессии [8]. Адекватное лечение депрессии с помощью совре- менных антидепрессантов не только приводит к улучшению психоэмоционального состояния боль- ных, но и повышает эффективность лечения имею- щихся у них коморбидных соматических заболева- ний. Это еще раз подтвердила терапевтическая часть программы «КОМПАС» [7]. Лечение депрессии в уч- реждениях общемедицинского профиля рассматри- вается в качестве важного мероприятия, позволяю- щего снизить риск инвалидизации вследствие де- прессивных расстройств и бремя, которое несет об- щество в связи с высокой распространенностью де- прессии [1, 5, 10, 11]. Все изложенное свидетельствует об актуальности изучения пограничных психических расстройств во взаимосвязи с АГ, сердечно-сосудистыми катастро- фами и летальными исходами среди населения. Цель исследования - оценить изменения психологи- ческого статуса за 2 года наблюдений (2004-2006 гг.) и их взаимосвязь с АГ и конечными точками ССЗ (острый инфаркт миокарда - ОИМ, острое нарушение мозгово- го кровообращения - ОНМК - и летальный исход) за 5 лет динамического наблюдения (2004-2008 гг.) среди взрослого населения г. Красноярска. Материал и методы исследования В г. Красноярске с февраля 2004 г. в 10 городских поликлиниках проводилось обследование жителей домохозяйств. Методом случайной выборки были взяты под наблюдение 474 человека неорганизован- ного населения в возрасте от 19 до 64 лет. При поста- новке на учет оформлялась специально разработан- ная карта, где со слов обследуемого, а также согласно сведениям амбулаторной карты больного регистри- ровались данные о курении, приеме алкоголя, нали- чии АГ, других обстоятельствах, оказывающих влия- ние на развитие ССЗ и являющихся факторами риска развития летального исхода. В 2008 г. по списочному составу лиц, включенных в исследование, устанавли- вались субъекты, достигшие конечной точки за пе- риод наблюдения с 2004 по 2008 г. Для оценки пси- хического состояния пациентов использовались психометрические опросники (оценочные шкалы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека, опросник личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина. В 2004 г. тест Бека заполнили 474 человека, тест Спил- бергера-Ханина - 467 человек. Одновременно тесты Бека и Спилбергера-Ханина заполняли 446 человек. В 2006 г. повторное психометрическое исследование прошел 381 (85,4%) человек. Надежность, высокая чув- ствительность и специфичность BDI в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы «КОМПАС» [2]. Результаты этого исследования показа- ли, что при использовании данных тестов с учетом оп- тимальных точек отграничения риск пропустить де- прессию невелик. Принимая во внимание эти обстоя- тельства, применялась терминология, предложенная координаторами программы «КОМПАС»: при суммарном балле меньше 12 полагали, что у лица отсутствуют достоверные признаки рас- стройств депрессивного спектра (РДС) - норма; при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считали, что пациент обнаруживает РДС; сумма баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС). Среди РДС (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести: легкая - 12-20 баллов; средняя или умеренная - 21-26 баллов; тяжелая - ≥27 баллов. Расшифровка теста тревожности Спилбергера-Ха- нина проводилась с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в научно-медицин- ском центре «РАДИКС» профессорами Т.А.Айвазян и В.П.Зайцевым, - в этой системе выделяют низкий, нормальный, повышенный, выраженный и высокий уровни реактивной и личностной тревоги. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с исполь- зованием пакета прикладных программ SPSS (SPSSInc., 2004, США, выпуск 13). При анализе количе- ственных показателей проводилось вычисление ме- дианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Для сравнения двух независимых выбо- рок использовался тест Манна-Уитни. Сравнение дихотомических номинальных (категориальных) переменных проводилось с применением c2 («хи- квадрат») Пирсона. Считали, что существует значи- мое различие между наблюдаемой и ожидаемой ча- стотой, если нормированный (стандартизованный) остаток больше или равен 2. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение Медиана возраста лиц, включенных в исследова- ние, составила 43,2 (29,6-51,9) года. Мужчин было 166 (35,0%), женщин - 308 (65,0%) человек. Медиана возраста мужчин равнялась 42,5 (28,7-51,5) года, женщин - 43,5 (30,3-52,2) года. В 2004 г. среди муж- чин и женщин РДС встречались одинаково часто (33,7% vs 35,1%; р=0,655). Нуждались в консультации психиатра 11,4% населения, у которых по тесту Бека было выявлено ДС. Низкий уровень реактивной тре- вожности (РеТ) был отмечен у 64 (13,7%) человек, нормальный - у 262 (56,1%,), повышенный - у 111 (23,8%), выраженный - у 26 (5,6%) и высокий - у 4 (0,9%) человек. Уровни личностной тревожности (ЛиТ) в выборке распределились следующим обра- зом: низкий - 49 (10,5%), нормальный - 275 (58,9%), повышенный - 130 (27,8%) и выраженный - 13 (2,8%) человек. Высокий уровень ЛиТ среди лиц, участвующих в психологическом тестировании, не был диагностирован. Таким образом, уровень РеТ вы- ше нормы был зарегистрирован у 30,2% лиц и ЛиТ - у 30,6% лиц среди взрослого населения г. Красноярска. Распространенность АГ среди взрослого населения г. Красноярска составила 42,1%. Среди пациентов с АГ РДС встречались значимо чаще по сравнению с лица- ми без АГ (47,5% vs 26,9%; р=0,000 по критерию Ман- на-Уитни). ДС среди лиц с АГ диагностированы по- чти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (18,6% vs 7,1%; р=0,000 по критерию Манна-Уитни). При наличии АГ доля лиц с уровнем тревожности вы- ше нормы (РеТ - 39,9% и ЛиТ - 42,1%) была значимо больше, чем при отсутствии АГ (РеТ - 24,2%; р=0,000 и ЛиТ - 23,5%; р=0,000). Для пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ характерно наличие вы- раженной РеТ (10,7% vs 2,4%), повышенной ЛиТ (38,2% vs 21,5%). Для лиц без АГ больше свойственен низкий уровень ЛиТ по сравнению с больными АГ (14,2% vs 4,5%). За период 2004-2006 гг. среди взрослого населе- ния в г. Красноярске отмечалось увеличение РДС (с 34,6 до 45,9%) и ДС (с 11,4 до 17,1%), а также их тя- жести (с 8,2 до 10,2 балла; р=0,003). При сравнении тревожных расстройств наблюдалась обратная картина: уменьшились их распространенность по сравнению с 2004 г. (РеТ - с 30,2 до 23,6% и ЛиТ - с 30,6 до 22,9%) и тяжесть (РеТ - с 44,7 до 41,7 балла; р=0,000; ЛиТ - с 46,5 до 43,3 балла; р=0,000). За 2004-2008 гг. среди лиц (474 человек), которым проводили психометрическое обследование (тесты Бека и Спилбергера-Ханина) в 2004 г., ОИМ был диаг- ностирован у 5 человек (2004 г. - 1, 2006 г. - 1, 2007 г. 1, 2008 г. - 2), ОНМК - у 5 (каждый год - 1 человек) и летальный исход - у 5 человек (2006 г. - 3, 2007 г. - 2). Анализ конечных точек в зависимости от результа- тов психометрического тестирования не показал взаимосвязи между летальным исходом и уровнями РДС по тесту BDI ни в 2004 г. (c2=1,501, κ=3; р=0,682), ни в 2006 г. (c2=2,598, κ=3; р=0,458). Однако мы выяви- ли зависимость между летальным исходом и уровня- ми тревожности по тесту Спилбергера-Ханина за 2006 г. (по РеТ - c2=13,951, κ=4; р=0,007, по ЛиТ - c2=18,571, κ=4; р=0,001). Согласно стандартизован- ным остаткам (при РеТ 3,7 и ЛиТ 4,1) у лиц, которые умерли после тестирования 2006 г. в период до 2008 г. (5 человек), значимо чаще по сравнению с выживши- ми регистрировались высокие уровни как РеТ (20,0% vs 1,1%), так и ЛиТ (20,0% vs 0,8%). Отсутствовала взаимосвязь между ОИМ и уровнями тревожности по тесту Спилбергера-Ханина как в 2004 г. (по РеТ c2=1,591, κ=4; р=0,810, по ЛиТ c2=0,941, κ=3; р=0,816), так и в 2006 г. (по РеТ c2=3,249, κ=4; р=0,517, по ЛиТ c2=1,702, κ=4; р=0,790), между уровня- ми РДС по тесту BDI - как в 2004 г. (c2=4,022, κ=3; р=0,259), так и в 2006 г. (c2=1,038, κ=3; р=0,792). Установлена взаимосвязь между возникновением ОНМК в период 2004-2008 гг. и депрессией. У пациен- тов, у которых за период наблюдения развивалось ОНМК, в 2004 г. значимо чаще по сравнению с лицами без ОНМК регистрировалась умеренная депрессия (50,0% vs 7,0% у лиц без ОНМК; р=0,011), а в 2006 г. - тя- желая депрессия по тесту BDI (60,0% vs 5,3%; р=0,000). Выявлена также взаимосвязь между ОНМК и уровнями тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (по РеТ c2=16,617, κ=4; р=0,002, по ЛиТ c2=19,000, κ=4; р=0,001). С учетом стандартизованных остатков в таблицах сопряженности можно сделать вывод, что среди лиц, у которых диагностировано ОНМК за пе- риод 2004-2008 гг., при психометрическом тестиро- вании в 2006 г. по сравнению с лицами без ОНМК ча- ще отмечались высокие уровни РеТ (20,0% vs 1,1%) и ЛиТ (20,0% vs 0,8%). Заключение Таким образом, учитывая все сказанное ранее, мож- но сделать вывод, что среди взрослого населения в г. Красноярске отмечается увеличение РДС, а также их тяжести. Снижение распространенности тревож- ных расстройств и их тяжести свидетельствует об уменьшении боязни неопределенных событий в жизни человека, но взгляд на будущее - пессими- стичный, учитывая рост и тяжесть РДС. Распространенность РДС (34,6%) и АГ (42,1%) среди взрослого населения г. Красноярска сопоставима. Среди пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ расстройства депрессивного спектра и уровень тре- вожности выше нормы встречаются значимо чаще. Анализ конечных точек в зависимости от результа- тов психометрического исследования показал отсут- ствие взаимосвязи между ОИМ и уровнями тревож- ности по тесту Спилбергера-Ханина, и уровнями РДС по тесту BDI как в 2004 г., так и в 2006 г. Установ- лено, что среди лиц, у которых диагностировано ОНМК за период 2004-2008 гг., наблюдалось нарас- тание тяжести депрессии по тесту BDI (умеренной в 2004 г. и тяжелой в 2006 г.), а при психометрическом тестировании в 2006 г. отмечались высокие уровни РеТ и ЛиТ. В 2006 г. у лиц, которые умерли после те- стирования в период до 2008 г., регистрировались высокие уровни как РеТ, так и ЛиТ. Учитывая масштабы распространенности ТДР (у каждого третьего мужчины и каждой второй женщи- ны среди взрослого населения крупного промышлен- ного центра Восточной Сибири) и прогностическую значимость их в отношении осложнений ССЗ, счита- ем, что ставка психиатра/психотерапевта должна быть предусмотрена штатным расписанием в каждой участковой поликлинике. Высокая частота ТДР при ги- пертонической болезни и возникновение порочного круга между ТДР и АГ в клинике этого заболевания вы- двигает в сферу высокой актуальности коррекцию ТДР у больных с гипертонической болезнью.

Об авторах

Светлана Юрьевна Штарик

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно−Ясенецкого Минздрава России

Email: Shtarik@yandex.ru
д-р мед. наук, доц. каф. поликлин. терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО

Марина Михайловна Петрова

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно−Ясенецкого Минздрава России

Email: stk99@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., проректор по науч. работе, зав. каф. поликлин. терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО

Наталья Петровна Гарганеева

ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, Томск

Email: garganeyeva@mail.tomsknet.ru
д-р мед. наук, проф. каф. поликлин. терапии ГБОУ ВПО СибГМУ, сотр. отд-ния психосоматических исследований ФГБУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Список литературы

Дополнительные файлы