Самоконтроль гликемии - неотъемлемый компонент полноценного управления сахарным диабетом

Полный текст

С ахарный диабет (СД) - это тяжелое прогресси- рующее заболевание с эпидемическими темпа- ми распространения, связанное с развитием микро- и макрососудистых осложнений [1-3]. Воз- можности лечения СД постоянно расширяются, по- являются новые классы сахароснижающих средств, однако не решены многие проблемы, связанные с до- стижением должного метаболического контроля, равно как и с предотвращением хронических ослож- нений СД типа 2 (СД 2) [4-6]. Хроническая гипергликемия является ведущим фактором развития сосудистых осложнений СД, ран- няя и эффективная профилактика которых требует оптимального лечения с момента выявления заболе- вания, а также достижения и поддержания целевых метаболических показателей в течение всей жизни пациента [1, 7-9]. Лечение СД как хронического за- болевания представляет пожизненный процесс, в ко- тором, несомненно, должны участвовать и врач, и па- циент. В реальной практике метаболический конт- роль принято оценивать по таким известным пара- метрам, как глюкоза крови натощак (ГКН), постпран- диальная гликемия (ППГ) и гликированный гемогло- бин (HbA1C). Медикаментозное снижение гипергликемии достигается назначением разных препаратов, об эффективности которых судят по изменению уровня HbA1C. Мониторинг эффективности сахарос- нижающей терапии по уровню HbA1C осуществляется каждые 3 мес, между его регулярными определения- ми требуется проводить текущий мониторинг угле- водного обмена [10, 11]. Самоконтроль гликемии и эффективность сахароснижающей терапии Стабильная компенсация СД может быть достигнута только при использовании эффективной терапии и регулярного самоконтроля гликемии (СКГ) со сторо- ны пациента. СКГ позволяет пациентам получать и ис- пользовать информацию о показателях гликемии в по- вседневной жизни. Современное понимание СКГ под- разумевает определенную кратность систематических измерений уровня глюкозы крови и является важным ориентиром, используемым как врачом, так и пациен- том для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости [11-13]. Ясно, что осуществление регулярного СКГ невозможно без интегрирующего компонента лечебного процесса - обучения больных СД. В этом процессе отрабатываются практические на- выки, необходимые для СКГ, которые помогут в любой момент проконтролировать гликемию. В реальной жизни самостоятельное измерение гликемии требует особого внимания пациента, по- Таблица 1. Сахароснижающие препараты и риск ГГ Высокий риск Низкий риск Препараты сульфонилмочевины Метформин Глиниды Агонисты рецепторов ГПП-1 Инсулин Ингибиторы ДПП-4 Примечание. ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1, ДПП-4 - дипептидилпептидаза-4. Увеличение частоты СКГ приводит к улучшению контроля гликемии независимо от типа диабета и проводимой терапии (динамика уровня HbA1C). скольку позволяет избежать резких, опасных колеба- ний гликемии. Концентрация глюкозы в крови под- вержена влиянию многочисленных факторов. Физи- ческая нагрузка, нервный стресс, прием алкоголя, ви- русные инфекции, обострение хронических заболе- ваний - лишь некоторые из них. СКГ позволяет за ко- роткое время оценить эффект терапии и при не- обходимости активно изменить ее, а также опреде- лить те ситуации, которые приводят к изменению гликемии. Результаты многих исследований показа- ли, что программы терапевтического ведения, вклю- чающие СКГ, приводят к большему снижению уровня HbA1C у лиц с СД по сравнению с программами без СКГ и помогает им избежать поздних осложнений [13-16]. До сих пор многие пациенты заблуждаются, считая, что только при стационарном лечении не- обходимо часто контролировать гликемию в тече- ние дня, а в домашних условиях им достаточно пе- риодически измерять лишь уровень ГКН. СКГ, проводимый в домашних условиях, обязатель- но должен включать измерение ГКН, препрандиаль- ной гликемии и ППГ. Принято считать, что ППГ не- посредственно влияет на развитие микро- и макро- сосудистых осложнений. Она связана с увеличением риска развития онкологических заболеваний, с нару- шением когнитивной функции у лиц пожилого воз- раста с СД 2. При этом пациент должен пунктуально и четко заносить информацию по результатам СКГ в дневник и демонстрировать потом врачу. Ведь пока- затели СКГ выступают важным ориентиром для кор- рекции дозы сахароснижающих средств [2-4]. Роль самоконтроля в профилактике гипогликемий Важнейшая цель терапии СД - безопасное сниже- ние всех параметров гликемического контроля до показателей, как можно более близких к нормаль- ным значениям. В этом плане серьезную проблему представляют осложнения сахароснижающей фар- макотерапии - гипогликемические состояния, осо- бенно у лиц старшей возрастной группы. Проводя са- хароснижающую терапию, всегда следует помнить о риске гипогликемии (ГГ), который могут увеличи- вать некоторые препараты (например, производные сульфонилмочевины, инсулин); табл. 1. Опасение ГГ (как со стороны врача, так и пациента) является до- полнительным препятствием для достижения метаболического контроля. Особенно это опасно для по- жилых пациентов, более предрасположенных к ги- погликемическим состояниям. Симптомы ГГ очень неспецифичны, что может за- труднить ее распознавание. Частые эпизоды ГГ, даже легкой, быстро приводят к утрате способности рас- познавать привычные проявления этого состояния. Кроме того, практика показывает: чем ближе уровень гликемии к индивидуальным целевым показателям, тем выше риск ГГ. К тому же немногие пациенты спо- собны чувствовать перепады глюкозы в крови от 4 до 10 ммоль/л, симптомы же ГГ встречаются тем реже, чем длительнее СД. Клинические признаки ГГ не все- гда присутствуют у пациента с СД, а отрицательное влияние бессимптомных ГГ часто недооценивается. Крайне важно периодически контролировать уро- вень ночной гликемии. Ведь часто ГГ в это время мо- гут быть бессимптомными, включая тяжелые и даже потенциально опасные для жизни. К тому же скры- тые ГГ вызывают постепенное истощение контррегу- ляторных защитных механизмов и, соответственно, нарушение распознавания ГГ. Накопленные данные свидетельствуют о том, что полагаться на субъективные ощущения пациентов при попытках достижения индивидуальных показа- телей гликемического контроля нельзя. ГГ могут про- воцировать разные состояния и заболевания (напри- мер, чрезмерная или необычная физическая нагруз- ка, прием алкоголя, нарушение диеты в виде пропус- ка своевременного приема пищи или недостаточно- го содержания в ней углеводов, рвота, синдром маль- абсорбции, нарушение функции почек и печени). Са- мостоятельное измерение глюкозы крови пациен- том позволяет своевременно выявить ГГ и, соответ- ственно, осуществить мероприятия, направленные на ее купирование. Несомненно, особенно важен самоконтроль у больных СД, получающих инсулинотерапию [11, 13, 17, 18]. Эффективность лечения инсулином связана с обязательным СКГ; любому из пациентов на инсули- нотерапии в определенной ситуации может оказать- ся необходимо срочное определение глюкозы крови. Кроме того, пациенту крайне важно приобрести на- выки гибкого управления дозами разных препаратов инсулина в зависимости от приема пищи, физиче- ской активности и уровня гликемии для достижения и поддержания целей терапии. Итак, все больные СД должны понимать, что СКГ является основой эффективности проводимой саха- роснижающей терапии и профилактики ГГ. Рекомендуемая частота самоконтроля Рекомендуемая частота СКГ в зависимости от типа СД отражена в разных руководствах по лечению СД [10, 12, 13]. Определение уровней глюкозы в крови требу- ется с той или иной частотой при лечении СД любого типа, а оптимальная частота СКГ колеблется в зависи- мости от фармакотерапии и уровня гликемии (табл. 2). Например, больным СД 1, получающим интенсифици- рованную (базис-болюсную) инсулинотерапию, не- Таблица 2. Рекомендации по частоте самоконтроля Тип СД Тип терапии Частота проведения самоконтроля Уровень глюкозы в пределах целевых значений Уровень глюкозы выше целевых значений СД 1СД 2 синтенсифицированной инсулинотерапией Многократные инъекции инсулина в день/инсулиновая помпа Минимум 3 раза в день ≥3-4 раз в день СД 2 Пероральные сахароснижающие препараты + 1 инъекция инсулина в день ≥1 раза в день + гликемический профиль ≥1 раза в неделю ≥2 раз в день + гликемический профиль ≥1 раза в неделю Только пероральные сахароснижающие препараты 1 инъекция инсулина в день Немедикаментозная терапия (диета, физические нагрузки) Гликемический профиль ≥1 раза в неделю Полученные результаты должны использоваться для переключения на лекарственную терапию в случае, если уровень глюкозы устойчиво выше целевого Беременность при СД; гестационный диабет Диета, инсулинотерапия Не менее 7 раз в день обходимо ежедневно не менее 3 раз определять глике- мию, периодически измеряя ее в 3 ч ночи. СКГ при СД 2 в дебюте заболевания и при деком- пенсации необходимо осуществлять ежедневно не- сколько раз. В дальнейшем частота СКГ определяется видом сахароснижающей терапии: пациентам на пероральной сахароснижающей те- рапии и/или базальном инсулине - не менее 1 раза в сутки в разное время и дополнительно 1 гликеми- ческий профиль (измерения не менее 3 раз в сутки) в неделю; пациентам на интенсифицированной инсулиноте- рапии - ежедневно не менее 3 раз. Особое внимание к СКГ необходимо при диабете у беременных, получающих инсулинотерапию, - в этом случае рекомендуемая частота - не менее 7 раз в сутки (перед приемом пищи и спустя 1 ч после него, на ночь, при необходимости - в 03.00 и 06.00 ч). Сле- дует помнить, что при ряде ситуаций необходимо увеличить частоту СКГ. Более частый СКГ потребу- ется при изменении сахароснижающей терапии, бес- причинном ухудшении состояния пациента, похуде- нии, обострении сопутствующих заболеваний, изме- нении привычного образа жизни, психоэмоцио- нальных ситуациях [10, 11, 17, 18]. По результатам исследований, уровень HbA1C начи- нает значимо улучшаться, как только сам пациент увеличивает частоту СКГ независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии (см. рисунок). Как видно, регулярный СКГ сопровождался дополнитель- ным снижением уровня HbA1C (по сравнению с теми пациентами, которые его не осуществляли) и мень- шим количеством ГГ. В отношении прогноза заболе- вания отмечено, что регулярный СКГ способствовал уменьшению общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистой патологии [13-16]. Итак, достижение и поддержание уровня глюкозы крови, близкого к норме, практически невозможны без полноправного участия самого пациента в лече- нии СД. СКГ позволяет оценивать уровень глюкозы в крови в любое время суток, включая ночные часы, своевременно реагировать в ответ на любые вы- явленные отклонения и контролировать ситуацию в непредвиденных случаях. Самостоятельно определяя гликемию, пациент становится активным полноцен- ным участником процесса лечения, что позволяет не только увидеть его результат, разделяя ответственность с врачом за него, но и, соответственно, повы- шает мотивацию к врачебным вмешательствам. Этот момент, несомненно, влияет и на другую важную со- ставляющую лечения - приверженность соблюде- нию врачебных рекомендаций [11, 13, 19]. Что необходимо знать о портативных глюкометрах? В настоящее время для эффективного СКГ созда- ны современные оригинальные приборы - глюко- метры, которые удобны в применении и успешно используются на протяжении многих лет. Перво- очередным требованием при определении уровня глюкозы является точность измерения [12, 13]. Поэ- тому как пациентов, так и врачей всегда беспокоит вопрос о точности портативных глюкометров. В 2003 г. Международной организацией по стан- дартизации был предложен стандарт для систем мониторинга уровней глюкозы крови [20]. В по- следнем приводятся требования к техническим ха- рактеристикам глюкометров. Ориентируясь на этот стандарт, 95% результатов тестирования при помощи приборов измерения уровня глюкозы в крови должны укладываться в следующие диапа- зоны отклонений от соответствующих значений, полученных контрольным методом: ±20% - при уровне глюкозы крови 4,2 ммоль/л и выше и ±0,8 ммоль/л - при концентрации глюкозы крови менее 4,2 ммоль/л. Хотя такая точность не позво- ляет использовать приборы для диагностики нару- шений углеводного обмена, она вполне достаточна для клинических целей [17, 18]. Существующие приборы различаются по методу определения гликемии: применяются фотометриче- ский и электрохимический методы. Следует учиты- вать, что точность измерения глюкозы в крови мо- жет зависеть от вида тест-полосок, навыков пациен- та, возможных ошибок при проведении анализа, связанных с техническими характеристиками глю- кометра (например, необходимость кодирования прибора), и ряда других факторов (изменение гема- токрита, содержания кислорода в крови, приема не- которых лекарственных средств). Крайне важно, чтобы предварительно пациент внимательно изучил инструкцию к глюкометру от производителя, это позволит быть уверенным в правильности получен- ных результатов СКГ. Таблица 3. Преимущества глюкометра «Контур ТС» Не требует кодирования Доступное меню - легкий принцип действия Технология «капиллярного всасывания» крови тест-полоской Минимальный размер капли крови - 0,6 мкл с детекцией «недозаполнения» Время измерения - 8 с Расчет среднего значения за 14 дней Возможность взятия крови из альтернативных мест Возможность использования всех видов крови (капиллярная, артериальная, венозная) Срок годности тест-полосок после вскрытия упаковки - до окончания срока годности, указанной на упаковке Автоматическая маркировка контрольных значений - они «выключены» из расчета средних значений С появлением большого количества глюкометров всегда встает вопрос выбора оптимального прибора для индивидуального использования. Выбор каче- ственного средства СКГ определяется простотой ис- пользования, удобством работы прибора, легкостью получения результата и достоверностью полученных результатов измерения, не менее важна также доступ- ность тест-полосок [9]. Глюкометр «Контур ТС» является современным прибором, в котором система контроля уровня глю- козы в крови разработана для максимального упро- щения процесса измерения глюкозы пациентом (табл. 3). Известно, что технические ошибки при проведе- нии теста могут существенно влиять на точность по- лучаемых результатов. В этом плане важно, что при эксплуатации «Контура ТС» не требуется кодирова- ние, так как при создании глюкометра была исполь- зована технология «Без кодирования». Как результат, значительно упрощается использование прибора в повседневной жизни: глюкометр «Контур ТС» не тре- бует цифрового кода или установки кодового чипа при открывании каждого нового флакона с тест-по- лосками (каждая тест-полоска содержит в себе спе- циальный кодирующий электрод). Как показывает практика, некоторые пациенты,особенно пожилого возраста, при выполнении этой процедуры оши- баются по самым разным причинам: иногда из-за своей невнимательности или забывчивости, иногда из-за недопонимания условий эксплуатации прибо- ра, другие вводят цифровой код неправильно. В свою очередь, неправильно кодированный прибор может показать неверный результат, что может привести к неправильным действиям, например, увеличению или уменьшению дозы инсулина. Техника нанесения капли крови на тест-полоску также проста: глюкометр «Контур ТС» обладает так называемой капиллярной технологией заполнения тест-полоски кровью, что требует минимального размера капли крови порядка 0,6 мкл. Кроме того, данный глюкометр имеет максимально быстрое вре- мя измерения уровня глюкозы в крови для приборов такого класса - всего лишь 8 с. Большая поверхность экрана дает существенное преимущество для лиц со сниженным зрением, которых немало среди пациен- тов с СД. «Контур ТС» характеризует и большой диапазон ра- бочих температур: от 5 до 45°С. Кстати, электрод в тест-полоске корректирует показания с учетом уров- ня гематокрита, что особенно важно для больных СД, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, хрони- ческую обструктивную болезнь легких, а также для беременных женщин. Отличительной чертой глюко- метра «Контур ТС» является то, что фермент тест-по- лосок не подвержен влиянию лекарственных средств (парацетамола, витамина С), не взаимодействует с кислородом и неглюкозными сахарами. Итак, при правильном выполнении процедуры из- мерения глюкометр «Контур ТС» будет давать достаточно точные результаты. Так, согласно результатам исследования, 97,9% результатов измерений глюко- метром «Контур ТС» соответствовали известным тре- бованиям стандарта. Тем не менее врачу следует пе- риодически проверять технику проведения само- контроля глюкозы в крови у пациента. В целом конт- роль уровня гликемии глюкометром «Контур ТС» - это простой, быстрый и точный метод, который поз- воляет пациенту c CД самостоятельно регулировать лечение. Подводя итоги, следует подчеркнуть, что лечение СД представляет собой длительный процесс с уча- стием и врача, и пациента. Эффективная терапия СД предусматривает обязательное проведение СКГ, что позволит достичь целевых показателей гликемии как можно большему числу наших пациентов и будет действенной мерой в профилактике развития и про- грессирования хронических осложнений заболева- ния.

Об авторах

Елена Валерьевна Бирюкова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико−стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

д-р мед. наук, проф. каф. эндокринологии и диабетологии

Список литературы

Дополнительные файлы