Депрессивные расстройства в кардиологии

Полный текст

Н еблагоприятные последствия влияния депрес- сии взаимосвязаны как с патофизиологиче- скими изменениями сердечно-сосудистой си- стемы, так и со снижением приверженности пациен- тов лечению и другими поведенческими реакциями [1-10]. Депрессии составляют более 25% визитов к врачам первичного звена, что особенно важно учитывать в амбулаторной практике терапевта для интегративно- го подхода к диагностике и лечению сочетанной па- тологии и оценки факторов риска сердечно-сосуди- стых осложнений. Цель исследования - изучить распространенность депрессивных расстройств, психосоциальных и сердечно-сосудистых факторов риска, определить пока- зания для назначения антидепрессантов в комплекс- ной терапии больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях городской поликлиники. Материалы и методы В условиях городской поликлиники Красноярска проведено обследование 280 больных с верифици- рованным диагнозом ИБС, стабильной стенокардией напряжения (функциональный класс - ФК I-III), на- ходящихся на диспансерном учете у врача терапевта и кардиолога. Средний возраст мужчин составил 55,82±6,40 года, женщин - 58,73±4,86 года (p<0,001). Скрининговым инструментом для выявления у паци- Динамика усредненных показателей КЖ больных с ИБС через 24 нед наблюдения на фоне использования антидепрессантов Показатели КЖ по шкалам опросника SF-36, баллы Больные с ИБС, имеющие признаки депрессии по шкале CES-D 19 баллов и более (n=90) 1-я подгруппа (n=30) 2-я подгруппа (n=30) 3-я подгруппа (n=30) Тианептин (Коаксил) 37,5 мг/сут Сертралин (Стимулотон) 100 мг/сут Антидепрессант не назначался M±m p M±m p M±m p PF до лечения 60,33±16,4 0,002 63,50±19,4 0,002 63,83±18,5 0,26 после лечения 67,66±16,0 71,16±19,6 68,50±17,8 RP до лечения 39,16±26,8 0,003 35,83±28,1 0,003 44,16±29,1 0,91 после лечения 52,50±27,3 45,83±31,5 45,00±35,5 BP до лечения 62,66±20,4 0,09 63,30±23,1 0,0001 75,46±18,1 0,88 после лечения 66,16±17,9 72,53±15,4 75,50±15,7 GH до лечения 47,06±13,5 0,006 43,23±17,8 0,0001 57,80±17,3 0,91 после лечения 54,36±10,3 54,96±15,3 59,86±14,4 VT до лечения 48,83±13,4 0,0001 54,00±12,9 0,0001 68,83±9,43 0,42 после лечения 62,50±7,3 65,00±11,2 66,33±12,1 SF до лечения 58,33±16,5 0,01 57,08±14,5 0,013 69,58±16,3 0,040 после лечения 63,33±16,0 63,33±16,0 64,17±17,5 RE до лечения 46,66±29,8 0,01 52,22±31,1 0,0006 66,70±36,1 0,026 после лечения 62,22±27,3 72,22±24,8 56,70±34,1 MH до лечения 58,13±12,9 0,0001 54,00±11,2 0,0001 70,93±10,3 0,0005 после лечения 68,66±11,1 66,40±10,5 64,53±12,2 Примечание. Достигнутый уровень значимости в исследуемых группах при значении p<0,05. ентов расстройств депрессивного спектра являлся опросник Center for Epidemiology Studies-Depression scale (CES-D). Для количественной оценки выражен- ности и динамики депрессии использовался психо- метрический опросник (оценочная шкала) депрес- сии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS) [11]. Оценка психологического статуса боль- ных с ИБС проводилась по результатам сокращенно- го многофакторного опросника исследования лич- ности (СМОЛ) на основе миннесотского многопро- фильного опросника личностных шкал [12]. Стати- стическая обработка данных осуществлялась с помо- щью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Раз- личия считали статистически значимыми при p<0,05 и определялись с помощью критерия Стьюдента. Все пациенты дали информированное согласие на уча- стие в исследовании. Результаты По результатам опросника CES-D у 90 (32,1% случа- ев от общего числа пациентов) больных выявлены депрессивные расстройства, соответствующие высо- ким показателям оценочной шкалы депрессии от 19 до 28 баллов. Эти пациенты с ИБС составили основ- ную группу наблюдения, обозначенную как «больные с ИБС с симптомами депрессии по шкале CES-D». У 190 больных, обозначенных как «больные с ИБС, не имеющие симптомов депрессии по шкале CES-D», средний балл не превышал 8,41±3,87. При интерпре- тации данных учитывался суммарный показатель по каждой шкале, который указывал на наличие или от- сутствие депрессивной симптоматики. Следует отметить, что у больных с депрессией в 91,1% случаев ИБС ассоциировалась с артериальной гипертонией, в 18,9% - с сахарным диабетом типа 2, тогда как у пациентов, не имеющих депрессивной симптоматики, артериальная гипертония диагности- ровалась в 63,2% случаев (р=0,0002). У больных с де- прессией в анамнезе документально подтвержденный инфаркт миокарда встречался в 47,8% случаев, при отсутствии депрессии - 17,9% (р=0,0001). Стенокардия напряжения ФК III в 21,1% случаев диагностировалась у пациентов с высоким уровнем депрессии и в 11,6% - у больных без признаков таковой (р<0,0492). В основную группу для дальнейшего изучения бы- ли включены 90 пациентов (31 мужчина и 59 жен- щин) с ИБС, ассоциированной с депрессивными рас- стройствами. Средний возраст этих больных соста- вил 57,33±4,75 года, средний возраст женщин 57,84±6,86 года, мужчин - 57,25±8,8 года, различий в зависимости от пола не обнаружено (p=0,152). Продолжительность коронарного анамнеза у муж- чин и женщин не имела значимых различий и соста- вила 5,5 и 5,8 года (р=0,0528); стенокардия напряже- ния ФК II была диагностирована у 83,9% мужчин и 76,3% женщин, тогда как ФК III - у 16,1% мужчин и 23,7% женщин; инфаркт миокарда в анамнезе - у 15 (48,4%) мужчин и 28 (47,5%) женщин; индекс массы тела у мужчин составил 26,63±2,19, женщин - 27,86±2,58 (p=0,031). Табакокурение встречалось в 34,4% случаев, достигая 74,2% в группе мужчин (p<0,0001). По уровню образования: среднее образо- вание имели 23,3%, среднее специальное - 32,2%, высшее - 44,4%. Методом открытого рандомизированного иссле- дования наблюдаемые 90 больных с ИБС с выявлен- ными депрессивными расстройствами были разделе- ны на три клинические подгруппы в зависимости от выбора антидепрессантов. В схему комплексного лечения к основной терапии больным с ИБС были дополнительно назначены антидепрессанты нового поколения, наиболее широко используемые в кар- диологической практике. В 1-й подгруппе пациенты (30 человек) получали антидепрессант тианептин (Коаксил, «Лаборатории Сервье», Франция) в дозе 37,5 мг/сут. Во 2-й подгруппе (30 человек) был ис- пользован антидепрессант сертралин (Стимулотон, «Эгис», Венгрия) в дозе 50-100 мг/сут. Контрольную 3-ю подгруппу составили 30 больных, которым анти- депрессант не был назначен. А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я Г И П Е Р Т О Н И Я Оценка фармакотерапии антидепрессантами про- водилась с помощью госпитальной шкалы депрессии Гамильтон (HDRS) в динамике через 6 мес. По данным исследования в 1-й подгруппе исходный средний балл составил 17,06±0,71, через 24 нед - 8,8±0,42 (p<0,001). Во 2-й подгруппе средний балл до лечения составил 17,56±0,84, после лечения - 9,1±0,41 (p<0,001). В 3-й подгруппе пациентов, не принимаю- щих антидепрессант, через 6 мес наблюдения сред- ний балл уменьшился незначительно с 16,7±0,71 до 14,16±0,67 соответственно (p=0,42). По результатам СМОЛ, представленным в Т-баллах усредненный профиль личности пациентов ИБС с депрессией во всех трех подгруппах характеризовал- ся повышением показателей по шкалам 1 (ипохонд- ричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабиль- ности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). На фоне антидепрессивной те- рапии наблюдалась положительная динамика в пси- хологическом статусе больных, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохонд- рической тревоги, улучшении социальной адапта- ции и повышении активности, тогда как в контроль- ной группе за указанный период времени значимых различий показателей динамики теста СМОЛ не от- мечено. Сравнительная оценка показателей качества жизни (КЖ) в динамике отражена в таблице. Изучение КЖ у больных с ИБС в динамике показало, что в 1 и 2-й подгруппах пациентов, получающих ан- тидепрессанты, наблюдалось достоверное повыше- ние показателей по всем шкалам, за исключением по- казателя «интенсивность боли» (Bodilypain - BP), от- ражающего характер болевых ощущений у больных, получающих Коаксил. Повышение уровня КЖ было выявлено по шкалам физического функционирова- ния (Physical Functioning - PF), ролевых ограничений вследствие физических проблем (Role-Physical Func- tioning - RP), восприятия общего состояния здоровья, энергичности/жизнеспособности (Vitality - VT), со- циального функционирования (SocialFunctioning - SF), ролевых ограничений вследствие эмоциональ- ных проблем (Role-motional - RE), психического здо- ровья (Mental Health - MH). В 3-й подгруппе наблюда- лась обратная зависимость с достоверным снижени- ем по шкалам, характеризующим психологический компонент здоровья: SF, RE и MH. У больных с хронической ИБС и депрессией сни- жение КЖ во многом определялось наличием де- прессивных расстройств. Использование современ- ных антидепрессантов способствует значительно более быстрому восстановлению и повышению по- казателей КЖ в обеих подгруппах. У больных 3-й подгруппы, не принимавших анти- депрессанты, улучшения КЖ через 24 нед наблюде- ния существенно не происходило. Выявлено досто- верное снижение по шкалам, характеризующим пси- хологический компонент здоровья: SF, RE и MH. КЖ больных c ИБС оценивалось с помощью опрос- ника SF-36 [9]. Отмеченная тенденция положительной динамики ряда показателей КЖ в контрольной группе, по-видимому, связана с общим улучшением состояния на фоне проводимой патогенетической и антианги- нальной терапии. Суммарный показатель КЖ в 3-й подгруппе через полгода наблюдения был ниже, чем у больных, которые получали антидепрессанты. Издание методических рекомендаций «Организа- ционная модель помощи лицам, страдающим де- прессиями, в условиях территориальной поликлини- ки» придало определенную легитимность новой для отечественной медицины работе по диагностике и терапии депрессии у пациентов первичной меди- цинской сети. Наиболее важным в правовых и этиче- ских отношениях явилось определение роли уча- сткового врача как центральной фигуры в этом про- цессе, наделенной ответственностью и правом диаг- ностики умеренно выраженных, неосложненных де- прессий и назначения ограниченного перечня анти- депрессантов [1]. Заключение В условиях амбулаторного наблюдения выявлена высокая частота (32,1%) депрессивных расстройств у больных с ИБС с высоким сердечно-сосудистым рис- ком. При разработке комплексных профилактиче- ских программ диспансеризации пациентов с ИБС необходимо оценивать суммарный риск кардиовас- кулярных и психосоциальных факторов риска, сни- жение которых может улучшить прогноз и КЖ дан- ной категории больных.

Об авторах

Александр Александрович Евсюков

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно−Ясенецкого Минздрава России

канд. мед. наук, ассистент каф. поликлинической терапии и семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО

Марина Михайловна Петрова

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно−Ясенецкого Минздрава России

Email: stk99@yandex.ru
- д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО; проректор по науч. работе

Наталья Петровна Гарганеева

ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, Томск

Email: garganeyeva@mail.tomsknet.ru
д-р мед. наук, проф., проф. каф. поликлинической терапии

Дарья Сергеевна Каскаева

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно−Ясенецкого Минздрава России

Email: dashakas.ru@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО

Список литературы

Дополнительные файлы