Самоконтроль гликемии у больных сахарным диабетом и кардиальной патологией с помощью глюкометра «Контур ТС»

Аннотация

В статье представлены данные о распространенности сахарного диабета, о роли гипер - и гипогликемии в развитии кардиоваскулярных осложнений, о важности самоконтроля для своевременного выявления острых осложнений и компенсации сахарного диабета, а также о применении для этих целей глюкометра «Контур ТС».

Полный текст

Н еуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) является серьезной проблемой здравоохранения во всех странах мира. По данным Международной диабетической федерации, на начало 2013 г. общее число больных СД превыси- ло 400 млн человек, причем оно непрерывно уве- личивается, составляя 4-5% населения Земли. Кроме того, в мире насчитывается примерно 530 млн чело- век с нарушенной толерантностью к глюкозе, которая предшествует развитию СД [1]. СД является широко распространенным эндокринным заболеванием В настоящее время число больных СД составляет 4-5% населения Земли, в 2013 г. оно превысило 400 млн человек. В РФ около 9-10 млн больных СД, при- мерно столько же пациентов не знают о своем заболевании. Более 90% составляют пациенты с СД 2, и число их увеличивается с возрастом, нарастанием массы тела, малоподвижным образом жизни. Свыше 530 млн человек в мире имеют нарушенную толе- рантность к глюкозе В нашей стране наблюдаются те же тенденции ро- ста заболеваемости СД. Так, по данным Государствен- ного регистра, на 01 января 2013 г. в РФ по обращае- мости в лечебные учреждения зарегистрировано бо- лее 3,779 млн пациентов с СД типа 1 и 2 (СД 1 и 2), тогда как истинная распространенность СД, по дан- ным контрольно-эпидемиологических исследова- ний, в 3-4 раза выше и составляет 9-10 млн человек или примерно 7% населения страны [2] (рис. 1). Подавляющее большинство больных СД (более 90%) составляют лица с СД 2, причем 80% из них имеют избыточную массу тела или ожирение. Основной прирост больных СД происходит за счет уве- личения числа тех, кто имеет СД 2 в старших возраст- ных группах населения. СД 2 - неуклонно прогрессирующее заболевание, при котором постепенно нарастает нарушение функции b-клеток поджелудочной железы, имеют ме- сто снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и по- вышенная продукция глюкозы печенью, что приво- дит к хронической гипергликемии. Чаще всего СД 2 является частью метаболического синдрома, в состав которого входят: абдоминальное (висцеральное) ожирение, инсулинорезистентность, нарушение уг- леводного обмена, атерогенная дислипидемия, арте- риальная гипертония, нарушение системы гемостаза (гиперкоагуляция), гиперурикемия, хроническое субклиническое воспаление. Самыми опасными последствиями СД являются его системные сосудистые осложнения: микроангиопа- тии, приводящие к развитию ретинопатии и нефро- патии, и макроангиопатии, ведущие к поражению магистральных сосудов сердца, мозга, нижних ко- нечностей с высоким риском развития инфаркта, ин- сульта, гангрены нижних конечностей. Причиной развития диабетических осложнений является хроническая гипергликемия, что было убе- дительно доказано на огромной когорте больных (1441 пациент) в ходе проведенного в конце XX в. широкомасштабного проспективного 20-летнего ис- следования при СД 1 Diabetes Control and Complica- tion Trial - DCCT («Контроль над диабетом и его осложнениями») [3] и 25-летнего исследования при СД 2, проведенного в Великобритании, - United King- dom Prospective Diabetes Study - UKPDS («Британское проспективное исследование СД 2») [4]. С другой сто- роны, было показано, что интенсивная сахаросни- жающая терапия и тщательный контроль гликемии приводят к существенному снижению частоты и рис- ка развития хронических осложнений диабета. Дан- ные DCCT продемонстрировали возможность сниже- ния риска развития ретинопатии, нефропатии и ней- ропатии при условиях хорошей компенсации СД в среднем на 50%, а снижение гликированного гемогло- бина (HbA1C) на 0,9% в исследовании UKPDS привело к уменьшению микрососудистых осложнений при СД 2 на 35%, фатального инфаркта миокарда (ИМ) - на 18%, смертности по причине диабета - на 25%. Другие многоцентровые клинические исследова- ния (STENO-2, DECODE, Kumamoto Study, Eurodiab, Helsinki Policemen study и др.) также убедительно по- казали ведущую роль гипергликемии в развитии всех видов осложнений СД. Печальная статистика последних лет говорит о том, что в настоящее время СД занимает третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Гипергликемия приво- дит к оксидативному стрессу, гликозилированию практически всех белков в организме, повышению конечных продуктов гликозилирования и эндотели- альной дисфункции. Основными причинами инвалидизации и смертно- сти больных СД являются рано развивающиеся и бы- стро прогрессирующие сосудистые осложнения. На- пример, распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД по сравнению с пациента- ми без диабета в 2-4 раза выше, риск развития острого ИМ - в 6-10 раз выше, мозговых инсультов - в 4-7 раз выше, а выживаемость больных после острой сосуди- стой патологии - в 2-3 раза ниже [5, 6] (рис. 2). В 75-80% случаев причиной смерти больных СД 2 являются сердечно-сосудистые заболевания и ост- рые сосудистые катастрофы, из них около 60% при- ходится на кардиоваскулярные и примерно 10% - на цереброваскулярные поражения [7, 8]. По данным Фремингемского исследования, вклю- чавшего наблюдение 5209 человек в течение 20 лет, ежегодная смертность от сердечно-сосудистой пато- логии составляла для мужчин и женщин без СД 8,5 и 3,6 на 1 тыс. человек, а при наличии СД увеличивалась в 2-5 раз: до 17,4 и 17,0 соответственно [9]. Частота ИМ в РФ у лиц без диабета выросла с 2003 по 2012 г. среди мужчин с 20,6 до 33,4%, среди женщин - с 19,6 до 36,7%. Наиболее опасными осложнениями после пере- несенного ИМ являются нарушения ритма. Так, разные формы желудочковых аритмий наблюдаются у 74-95% пациентов, а постепенное развитие сердеч- ной недостаточности - у 27-60% [10, 11]. СД начинается как нарушение углеводного обмена, а заканчивается как сердечно-сосудистое заболева- ние. Основной причиной смерти пациентов с СД яв- ляются острые сердечно-осудистые катастрофы, от которых умирают 8 из 10 пациентов. Причиной столь высокой смертности больных СД от острых сердечно-сосудистых катастроф является сочетание как факторов риска, характерных для общей популя- ции (артериальная гипертония, ожирение, дислипи- демия, малоподвижный образ жизни, гиперкоагуля- ция, курение, злоупотребление алкоголем), так и факторов риска, присущих СД (гипергликемия, ги- перинсулинемия, инсулинорезистентность, а также микроальбуминурия и протеинурия при наличии диабетической нефропатии). При этом следует отме- тить, что заболеваемость и смертность от ИБС у боль- ных СД превышает ожидаемые уровни при простом суммировании рисков, указывая на непосредствен- ное влияние гипергликемии на атеросклеротиче- ский процесс. Диабет и сердечно-сосудистая патоло- гия - это две стороны одной медали. Неслучайно Американская кардиологическая ассоциация ставит знак равенства между этими заболеваниями [12]. Особенностью клинического развития СД 2 яв- ляется длительное бессимптомное течение заболева- ния, что создает иллюзию мнимого благополучия. Продолжительное время пациенты не подозревают о своем заболевании, пока на первый план не выйдут тяжелые осложнения СД (нарушения зрения, ИМ, ин- сульт, нарушение функции почек, трофические язвы, гангрена нижних конечностей). Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что диагноз СД 2, по данным международных исследований, опаздыва- ет на 7-12 лет, а в момент регистрации диагноза, по данным UKPDS, более 50% пациентов уже имеют раз- ные осложнения. Поражение крупных и средних сосудов (макро- ангиопатии): артериальная гипертония - 39%, ИБС, ишемиче- ская болезнь головного мозга, инсульт - 25-30%, инфаркт - 8%; поражение сосудов ног, диабетическая стопа - 25%; поражение мелких сосудов (микроангиопатии): ретинопатия, снижение зрения - 55%, нефропатия, снижение функции почек, микроальбуминурия - 30%, протеинурия - 5-10%; поражение нервов: нейропатия - 15%. Диабетические осложнения возникают только тог- да, когда СД не компенсирован и сахар крови дли- тельное время остается повышенным. Раз возникнув, осложнения постепенно прогрессируют, существен- но снижают качество жизни и сокращают ее продол- жительность. Наиболее частым сосудистым осложнением СД яв- ляется ИБС, которая развивается у 70-80% больных СД 2 и у 40% пациентов с СД 1 [13]. Течение ИБС у больных СД имеет ряд особенностей. Так, например, она практически одинаково часто развивается у муж- чин и женщин, в то время как у больных без диабета ИБС чаще развивается у мужчин. На фоне СД в связи с наличием автономной нейропатии сердца значи- тельно чаще, чем в популяции, встречаются безболе- вые формы ИБС, которые труднее диагностируются и чаще дают осложнения. Безболевые ИМ, характер- ные для больных СД, чаще сопровождаются наруше- ниями ритма и внезапной смертью. Желудочковые нарушения ритма могут стать причиной внезапной смерти у больных СД 2 даже при хорошем гликеми- ческом контроле. Актуальной проблемой как диабетологии, так и кардиологии является выявление группы риска боль- ных СД 2 по развитию фатальных нарушений ритма и внезапной кардиальной смерти. Особенно важно выявить влияние гипер- и гипогликемии на развитие кардиальных нарушений. Новые технологии непре- рывного мониторирования глюкозы (Continuous Glucose Monitoring System - CGMS), пришедшие в диабетологию в течение последних нескольких лет, позволили выявить как периоды гипергликемии, в которых пациенты обычно находятся примерно 13 ч в сутки, так и кратковременные эпизоды скрытых ги- погликемий, и высокую вариабельность гликемии в течение суток, что невозможно было определить с помощью обычного самоконтроля. Суточное непре- рывное мониторирование уровня глюкозы автома- тически измеряет гликемию каждые 5 мин, что со- ставляет 288 раз в сутки. В последнее время в клинике кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО внедрено одновременное мониторирование глике- мии и электрокардиографии (ЭКГ) - глюкокардио- мониторирование, которое дает уникальную воз- можность исследования влияния разных уровней гликемии на динамику сердечного ритма у больных СД 2 с высоким сердечно-сосудистым риском. Это позволяет на ранних этапах выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, син- дрома приобретенного длинного интервала QT, а также оценивать влияние гипергликемии, гипоглике- мии и резких колебаний гликемии на вариабель- ность сердечного ритма и функциональное состоя- ние миокарда с целью разработки методов профи- лактики развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти [14]. Проведенные исследова- ния установили достоверную зависимость кардиаль- ной патологии от изменений уровня гликемии. Так, было выявлено, что гипергликемия в ночные часы снижает влияние парасимпатической нервной си- стемы на артериальное давление (АД), что приводит к повышению частоты сердечных сокращений и АД, особенно диастолического, в ночное время [14]. Не менее опасной, чем гипергликемия, является гипо- гликемия - снижение сахара крови, которое влияет на развитие сердечно-сосудистой патологии, что бы- ло достоверно установлено в исследованиях AC- CORD, ADVANCE, VADT и др. [15-17]. Так, в исследова- нии ACCORD у больных СД 2, достигших снижения уровня HbA1C<6,5%, частота летальных исходов возросла на 20% по сравнению с группой стандартного лечения. В исследовании ADVANCE частота тяжелых гипогликемий в группе интенсивной терапии была почти в 2 раза выше, чем в группе стандартного лече- ния: 150 против 81. В исследовании VADT наблюда- лась более высокая частота развития сердечно-сосу- дистых осложнений в группе интенсивной терапии по сравнению со стандартной: 29,3 и 25,9% соответ- ственно. Эти результаты заставили мировое сообще- ство задуматься, стоит ли так интенсивно лечить СД 2, если это сопряжено со значительным увеличением смертности. Исследования глюкокардиомонитори- рования, проведенные на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО, достоверно показали непо- средственную зависимость возникновения опасных для жизни кардиальных нарушений от асимптомных гипогликемий - немедленного возникновения изме- нений ЭКГ, регистрируемых при ЭКГ-мониторирова- нии, в ответ на асимптомное снижение уровня глике- мии крови, зарегистрированное при суточном не- прерывном мониторировании уровня глюкозы [14]. Таким образом, с одной стороны, результаты DCCT и UKPDS продемонстрировали, что хорошая компенса- ция СД и поддержание состояния углеводного обмена по показателям гликемии натощак и уровня HbA1C в крови, близким к норме, сочетается со статистически значимым снижением как частоты сосудистых ослож- нений, так и с замедлением их прогрессирования. С другой стороны, как показали исследования ACCORD, ADVANCE, VADT, слишком интенсивная терапия СД 2 может привести к гипогликемиям и повышению смертности больных от кардиальных осложнений. В связи с этим целью лечения СД является возмож- но более полная компенсация нарушений углеводно- го обмена без излишней интенсификации терапии. В настоящее время согласно рекомендациям Все- мирной организации здравоохранения, Междуна- родной диабетической федерации, Американской диабетической ассоциации, Американской ассоциа- ции клинических эндокринологов и Российской ас- социации эндокринологов разработаны Алгоритмы индивидуализированного выбора целей терапии СД по HbA1C для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений 2013 г. (табл. 1, 2) [2]. Главные цели лечения СД 2 включают: достижение хорошего метаболического контроля: устранение симптомов гипергликемии и дислипи- демии; предупреждение острых осложнений: гипоглике- мий и декомпенсации диабета; предупреждение развития поздних сосудистых осложнений. Для достижения поставленных целей необходим регулярный самоконтроль гликемии. Современные Российские рекомендации 6-го выпуска 2013 г. [2] по сравнению с предыдущей версией - 5-го выпуска 2011 г. - рекомендуют усилить самоконтроль и уве- личить частоту измерений гликемии как при СД 1, так и при СД 2. При СД 1 без осложнений: с не менее 3 до не менее 4 раз в день; в дебюте заболевания и при декомпенсации - несколько раз в сутки. При СД 2 на диете - не менее 1 раза в неделю в разное время суток; на пероральных сахароснижающих препара- тах или базальном инсулине - не менее 1 раза в сут- ки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; на готовых смесях инсулина - не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю. При наличии кардиальных осложнений СД, частота и важность самоконтроля значительно уве- личиваются. Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1C, % Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5 <7,0 <7,5 Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 <7,5 <8,0 Таблица 2. Данным целевым уровням НbА1C будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы НbА1C, % Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л <6,5 <6,5 <8,0 <7,0 <7,0 <9,0 <7,5 <7,5 <10,0 <8,0 <8,0 <11,0 В настоящее время вылечить СД невозможно, но им можно хорошо управлять. Успех лечения/управления СД во многом зависит от того, насколько пациент во- влечен в программу терапии, от его знаний о своем за- болевании, мотивации, поведения, обучения принци- пам самоконтроля [12, 18]. Самоконтроль - это само- стоятельное регулярное измерение гликемии пациен- том в целях поддержания ее уровня возможно ближе к нормальным показателям или рекомендуемым леча- щим врачом для сохранения хорошего самочувствия, высокой работоспособности, повышения качества жизни и профилактики осложнений. Самоконтроль гликемии может быть рутинным для исследования степени компенсации углеводного обмена и измене- ния в случае необходимости дозы инсулина, питания или физической активности. Экстренный самоконт- роль проводится при резком изменении самочувствия для выявления гипогликемии или декомпенсации СД в целях немедленного устранения этих нарушений. Гли- кемический профиль включает измерение глюкозы крови натощак, до и через 2 ч после основных прие- мов пищи (завтрак, обед, ужин), перед сном, в середи- не ночи. Самоконтроль необходим до и после физиче- ской нагрузки, при возникновении интеркуррентных заболеваний. Исследователи подсчитали, что при СД умение управлять диабетом и успех лечения на 95% за- висят от самого пациента, так как он сам осуществляет контроль гликемии и сам принимает решение о не- обходимости коррекции сахароснижающей терапии: изменяет дозу вводимого инсулина или других саха- роснижающих препаратов, корригирует количество хлебных единиц в диете и физическую активность. Единственный способ предотвратить или отсро- чить развитие грозных осложнений СД - это ранняя диагностика заболевания и строгий контроль глике- мии с поддержанием уровня сахара крови как можно ближе к нормальным показателям у здоровых лиц. Самоконтроль при СД не самоцель, а средство для улучшения компенсации заболевания, качества жиз- ни и профилактики развития осложнений. В настоящее время для измерения глюкозы имеется целый ряд разных глюкометров как отечественного, так и импортного производства. Современный глю- кометр должен обеспечивать высокую точность из- мерения, легкость и быстроту получения результатов, удобство использования. Согласно стандарту ISO 15197: 2003 глюкометр признается точным, если при уровне сахара в крови менее 4,2 ммоль/л отклонение составляет не более 0,82 ммоль/л в большую или меньшую сторону, а при уровне сахара 4,2 ммоль/л или больше отклонение не превышает 20% в большую или меньшую сторону. Всем этим требованиям отвечает глюкометр «Кон- тур ТС» (Contour TM TS) [19] (рис. 3) фирмы «Байер», которая выпустила его на российский рынок в сере- дине 2008 г. За это время глюкометр «Контур ТС» (Contour™ TS) зарекомендовал себя как инновацион- ный и недорогой прибор. Аббревиатура ТS или Total Simplicity означает «совершенно простой» в исполь- зовании. По точности измерения глюкометр «Контур ТС» не только соответствует Международному стан- дарту ISO 15197: 2003, но и превосходит его требова- ния к точности почти на 3% [20]. Глюкометр собирается на заводе Panasonic в Япо- нии, выполнен из качественного и прочного пластика, имеет небольшие размеры 7 6 1,5 см, массу 57 г, ин- струкцию на русском языке и гарантию 5 лет. Он пред- назначен для домашнего использования, т.е. для само- контроля гликемии пациентами с СД и действительно очень прост как в освоении, так и в эксплуатации. В «Контур ТС» применяется технология «Без ко- дирования». Это означает, что глюкометр само- стоятельно считывает характеристики каждой тест-полоски при ее введении в прибор. Пациенту не нужно вводить код тест-полосок вручную, ме- нять кодирующий чип или кодирующую полоску, проверять код каждой новой упаковки тест-поло- сок. Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием, так как некоторые пациенты могут ошибаться при введении кода. Неправильно коди- рованные приборы могут давать результат со сред- ней ошибкой до 43%. Отклонение результата анали- за может составлять до 4 ммоль/л, что особенно опасно при расчете дозы инсулина для коррекции гликемии. Экран глюкометра крупный, занимает больше 50% всей лицевой поверхности. На темно-синем корпусе хорошо выделяются область экрана, светлые кнопки управления и оранжевый порт, в который легко вставляется тест-полоска. Для управления глюкомет- ром предназначены всего две кнопки. При нажатии левой на экране загораются все цифры, которые по- казывают дату, время и результат измерения глике- мии. Правая кнопка «М» служит для включения/вы- ключения и настройки прибора. Для того чтобы на- строить часы и дату на глюкометре, нужно всего 3 с удерживать кнопку «М», которая является также кноп- кой памяти. В памяти глюкометра могут храниться 250 измерений гликемии с указанием времени и да- ты. При заполнении памяти наиболее старые резуль- таты стираются и записываются более новые. С по- мощью кнопки «М» можно посмотреть средние пока- затели сахара крови, которые автоматически сумми- руются за последние 14 дней. Глюкометр самостоя- тельно выключается при извлечении тест-полоски, при нажатии кнопки «М» или если в течение 3 мин не выполняются никакие действия. Результаты измерения глюкозы с помощью специ- ального кабеля можно перенести на компьютер, а при наличии программного обеспечения по контро- лю диабета компании Bayer Diabetes Care их можно анализировать, строить графики и таблицы. Для прокалывания кожи используется автоматиче- ская ручка Microlet 2, которая входит в комплект с глюкометром. Процедура прокалывания малоболезненна благо- даря игле с гладким силиконовым покрытием и очень небольшому объему капли крови, необходи- мой для анализа. Тест-полоска сама втягивает кровь, а звуковой сигнал сообщает о заполнении тест-полос- ки. Глюкометр также издает звуковой сигнал при го- товности прибора к работе и завершении измерения. Сигнал может быть включен или отключен при осу- ществлении настройки прибора. Для проведения анализа требуется совсем малень- кая капля крови - всего 0,6 мкл, причем получить ее можно не только из пальца руки, но и из альтернатив- ных мест: ладони, предплечья. Время измерения - 8 с. Диапазон измерения уровня глюкозы электрохими- ческим методом - от 0,6 до 33,3 ммоль/л. Глюкометр обладает высокой точностью измерения при широ- ком диапазоне гематокрита (0-70%) и отсутствии влияния мальтозы на результаты измерения. Прием парацетамола, витамина С и употребление ряда про- дуктов также не влияет на точность результата. Глюкометр работает от стандартной 3-вольтовой батарейки серии CR 2032, которая всегда имеется в продаже, просто заменяется и рассчитана на 1 тыс. измерений или примерно на 1 год эксплуатации. Тест-полосками можно пользоваться до окончания срока годности вне зависимости от времени откры- тия баночки. Благодаря оптимальным размерам при- бор комфортно держать в руке, он не занимает много места в сумке. Футляр для переноски глюкометра позволяет проводить измерения глюкозы, не выни- мая прибора, что очень удобно в дороге и на отдыхе. Во многих городах РФ имеются сервисные центры, в которых осуществляется гарантийное обслужива- ние, где пациенты могут пройти обучение пользова- нию прибором, бесплатно заменить его в случае не- исправности, купить и заменить батарейку, приобре- сти Инструкции к глюкометру, тест-полоскам или к устройству для прокалывания пальца, а также полу- чить необходимую консультацию. Кроме того, круглосуточно действует бесплатный телефон «Горячей линии» службы поддержки. Таким образом, глюкометр «Контур ТС» компании «Байер» представляет собой прекрасное сочетание передовых технологий и простоты в достижении точности результатов тестирования. Технология «Без кодирования» устраняет ошибки, связанные с непра- вильным кодированием. Компания «Байер» уже более 60 лет предлагает инновационные решения и при- вносит точность и надежность в самоконтроль гли- кемии при лечении СД. Постоянный самоконтроль гликемии, осуществ- ляемый с помощью современного и в то же время простого и надежного глюкометра «Контур ТС», крайне необходим пациентам с СД и сердечно-сосу- дистой патологией для предотвращения развития острых кардиоваскулярных осложнений и продле- ния жизни пациентов.