Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2: распространенность, прогноз

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В статье представлен литературный обзор распространенности, патогенеза и прогноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2). СД и ХСН приобретают статус эпидемии XXI в. и требуют от здравоохранения затрат на профилактику и лечение этих заболеваний. Применение современных фармакологических препаратов и инструментальных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивает продолжительность жизни и значительно улучшает качество жизни пациентов с ХСН как с нормальным углеводным обменом (УО), так и с СД 2. Однако риск сердечно-сосудистой смертности (ССС) у больных СД 2 по сравнению с имеющими нормальный УО остается на прежнем уровне. Стремительно растущая популяция больных СД 2 в скором времени изменит сложившиеся в последние годы представления улучшения прогноза лечения ССЗ. Нарушение ремоделирования миокарда при СД 2 обусловлено комбинацией факторов, связанных с диабетической кардиомиопатией, снижением метаболической активности кардиомиоцитов, недостаточным транспортом глюкозы в клетки, эндотелиальной дисфункцией, диабетической макро - и микроангиопатией, фиброзом миокарда, приводящих к нарушению наполнения левого желудочка и развитию ХСН. Инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) играют ключевую роль в патогенезе СД 2. Для улучшения результатов лечения, направленного на снижение риска ХСН у больных СД 2 и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), необходимо достижение традиционной первичной цели, а именно контроля гликемии. Так как ИР и компенсаторная ГИ играют ключевую роль в патогенезе СД 2 и тесно связаны с риском развития артериальной гипертензии и ССЗ, обусловленных атеросклерозом, то при лечении больных СД 2 и НТГ с ХСН необходимо применение препаратов, влияющих на ИР.

Полный текст

А ктуальность изучения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2) обусловлена широкой распространенностью этих заболеваний, а также тем, что СД 2 ассоциируется с увеличением риска развития ХСН. Из года в год число этих больных уве- личивается [1]. Однолетняя смертность больных с выраженной ХСН достигает 12%, даже в условиях лечения в специализированном стационаре. За один год в Российской Федерации умирают до 612 тыс. больных ХСН [2]. Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа больных ХСН с сохранной систолической функцией (ССФ) сердца, что позволило определить проблему ХСН с ССФ (ХСН-ССФ) как одну из неин- фекционных эпидемий XXI в. [3]. К этой категории больных ХСН в основном относятся женщины более старшего возраста с плохо леченными артериальной гипертензией (АГ) и/или СД 2, у которых ХСН-ССФ достигает 68% [2, 4]. Распространенность ХСН в РФ также неуклонно растет и составляет 7,9 (7%) млн че- ловек. ХСН II-IV функционального класса (ФК) NYНА имеет место у 4,5% (5,1 млн человек) населе- ния, из них высокого ФК (III-IV) достигает 2,1% (2,4 млн человек) случаев [5]. В 2011 г. на 71-м кон- грессе Американской диабетологической ассоциа- ции (ADA) было заявлено, что каждый третий чело- век, рожденный после 2000 г., на протяжении своей жизни заболеет СД (ADA, 2011) [6]. В РФ на 01.01.2013 г. численность больных СД составила 3 млн 778 тыс., из них 325 тыс. - пациенты с СД 1 и 3 млн 452 тыс. - па- циенты с СД 2 [7]. Стремительно растущая популяция больных СД 2 в скором времени изменит современ- ные представления улучшения прогноза лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким об- разом, СД 2, так же как и ХСН, приобретает статус эпидемии XXI в. и требует от здравоохранения затрат на профилактику и лечение этих заболеваний. Среди основных причин развития ХСН СД 2 стоит на 4-м месте после хронической обструктивной бо- лезни легких, АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) [8]. Учитывая экономический рост и достиже- ния медицинской науки, увеличивается продолжи- тельность жизни организованного населения, поэто- му в клинической практике актуальным становится вопрос лечения больных с сочетанием нескольких нозологий, т.е. коморбидными состояниями. У боль- ных пожилого [9, 10] и старческого возраста тяжесть клинической картины ХСН зависит от коморбидно- сти [11, 12], при этом внесердечная коморбидность может превалировать над сердечной [13], что значи- тельно ограничивает возможность назначения ряда сахароснижающих препаратов [14]. Изучение распространенности, прогноза и такти- ки лечения ХСН у больных СД 2 является важной про- блемой. Фремингемское исследование было первым эпидемиологическим исследованием, доказавшим нарастание риска развития ХСН у больных СД 2 [15]. При анализе регистра OASIS (Observational Assess- ment of Safety in Seroquel), в котором проводилось из- учение влияния СД 2 на долгосрочный прогноз при ИБС, выявлено, что риск развития ХСН у больных СД 2 в сравнении с имеющими нормальный углеводный обмен (УО) увеличивался в 3,43 раза [16]. По сравне- нию с пациентами, имеющими нормальный УО, у мужчин с СД 2 недостаточность кровообращения вы- является в 4 раза, а у женщин - в 8 раз чаще [15]. В по- пуляционных исследованиях, в группе пожилых больных было доказано, что СД 2 является фактором риска развития ХСН и что риск возрастает при уве- личении тяжести СД 2 [17, 18]. При этом выявлено, что от 15 до 26% больных ХСН имеют СД 2 [19]. По данным других авторов, ХСН у больных СД 2 вы- является в 78,3% среди мужчин и в 83,3% - женщин, госпитализируемых в эндокринологический стацио- нар, и в 87,0 и 81,0% соответственно среди больных СД городского регистра [20]. На основании исследо- вания ЭПОХА-ХСН (2003-2005 гг.) были сделаны выводы, что в РФ среди больных ХСН 11,9% болеют СД [21]. Таким образом, в литературе обсуждается во- прос распространенности явного СД 2 у больных ХСН, а нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) продолжает оставаться значимой, но малоизученной проблемой. У пациентов с систолической формой ХСН (С-ХСН), не получающих гипогликемическое лече- ние, при гликозилированном гемоглобине (HbA1C)>6,7% риск смерти в течение года был почти в 2 раза выше по сравнению с больными, у которых HbA1C≤6,7% [22]. В этом случае важная роль принадле- жит СД 2, выступающему фактором развития фибро- за миокарда и нарушения наполнения левого желу- дочка (ЛЖ), в последующем с формированием С-ХСН, для которой характерны дилатация полости ЛЖ и снижение его сократительной функции. Паци- енты с С-ХСН более молодого возраста и преимуще- ственно мужчины [9, 23]. Основной причиной, опре- деляющей клиническую картину и тяжесть течения у пациентов с С-ХСН, является перенесенный инфаркт миокарда - ИМ (85,2%), при этом у 1/3 больных он был повторным. Пациенты с С-ХСН - это больные преимущественно с ИБС, часть из которых в анамне- зе имели значительные физические нагрузки, и это в основном мужчины [10]. В структуре причин ХСН преобладает диастоличе- ская ХСН (Д-ХСН) [24-26], так как в старших возраст- ных группах высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда [27], обусловленной АГ [28], ИБС [29] и СД 2, а также их сочетанием [30, 31]. Для Д-ХСН характерны нормальные или уменьшенные размеры полости ЛЖ и сохраненная сократительная функция в отличие от С-ХСН, при которой основным критерием неблагоприятного прогноза является снижение фракции выброса (ФВ) [32]. В исследова- нии S.Solomon и соавт. показано, что у больных СД 2 через 2 года после ИМ размер ЛЖ увеличивается в меньшей степени, а ХСН встречается в 2 раза чаще, чем у больных без СД 2 [33]. У больных с Д-ХСН глав- ными составляющими, определяющими особенно- сти поражения миокарда, особенности клинической картины и тяжесть течения ХСН, являются АГ (76,7%), избыточная масса тела и ожирение (39,5 и 33,7%), СД 2 или НТГ (29,1 и 12,8%) [34]. Сочетание ИБС и СД 2 является определяющим фактором высокой ле- тальности у больных ХСН [35]. Развитие ХСН у больных СД 2 обусловлено сочета- нием ИБС с диабетической микроангиопатией, сни- жающей резерв коронарного кровотока, диастоличе- ской дисфункцией ЛЖ [36], а также с развитием диа- бетической автономной кардиальной дисфункции ЛЖ, описанной в 1984 г. D.Ewing [37]. Одним из осложнений СД 2, оказывающим существенное воз- действие на клиническую картину и прогноз ССЗ, яв- ляется диабетическая автономная кардионейропа- тия (ДАКН) [38]. Наличие ДАКН отмечается у больных с длительным течением СД 2, которое ухудшает каче- ство жизни пациентов и сочетается с высокой ле- тальностью [39-41]. У больных с ХСН и СД 2 риск развития ИМ выше при наличии ДАКН [42]. Метаана- лиз 15 продольных исследований [43], которые включали в общей сложности 2900 пациентов, на- блюдавшихся в течение 1-16 лет, показал, что нали- чие ДАКН обусловливает более высокий риск смерт- ности. Наиболее опасным проявлением ДАКН яв- ляется бессимптомная ишемия миокарда. При на- блюдении за 1468 больными СД 2 было всего 10% больных без ДАКН, а у 20% пациентов с ДАКН была выявлена бессимптомная ишемия [44, 45]. Важное место занимает наличие «метаболической ишемии», характерной для СД 2, проявляющейся на- рушением сократительной способности кардиомио- цитов. В условиях гипергликемии идет повышенное образование конечных продуктов гликирования и их предшественников, что приводит к изменению струк- туры белков крови и внеклеточного матрикса, нару- шая функции нервных волокон. Уровни всех предше- ствующих промежуточных продуктов гликолиза ста- новятся повышенными, что запускает альтернатив- ные пути: глицеральдегид-3-фосфат, глицерол и ме- тилглиоксаль поступают в пути протеинкиназы С и конечных продуктов гликирования, фруктозо-6-фос- фат - в гексозаминовый путь, а сама глюкоза поступа- ет в полиоловый путь. Все перечисленные выше пато- логические пути утилизации глюкозы и ее метаболи- тов являются причиной развития осложнений СД, по- ражения нервной ткани (нейропатия) и сосудистой стенки (ангиопатия) [46, 47]. Таким образом, имеет место характерное для СД 2 атеросклеротическое по- ражение проксимального и дистального отделов ко- ронарного русла [48], сочетающихся с «метаболиче- ской ишемией» клеток миокарда [49, 50] и ДАКН [51]. Существует целый ряд ассоциированных с СД 2 ме- ханизмов прогрессирования ХСН. Среди них - диа- бетическая нефропатия [52] и кардиоваскулярная ав- тономная нейропатия [53], инсулинорезистентность (ИР) и эндотелиальная дисфункция [54], нарушения системы гемостаза [55] и гиперпродукция провоспа- лительных цитокинов [56]. Характерная для больных СД 2 совокупность морфофункциональных и биохи- мических изменений миокарда, которую принято называть диабетической кардиомиопатией, приво- дит как к нарушению диастолических процессов, так и нарушению сократительной способности миокар- да [57]. Поэтому больные ХСН и СД 2 имеют более низкую толерантность к физической нагрузке в сравнении с больными ХСН без СД 2 [58]. Таким обра- зом, наличие СД 2 по сравнению с больными ХСН, имеющими нормальный УО, предопределяет более тяжелый функциональный класс ХСН и, как след- ствие, плохой прогноз. По результатам популяционных и клинических ис- следований риск смерти больных с ХСН увеличива- ется в 1,29-3,19 раза при наличии СД 2 [58]. По дан- ным исследования DIABHYCAR (type 2 DIABetes Hy- pertension Cardiovascular Events and Ramipril), смерт- ность больных СД 2 при наличии ХСН оказалась в 12 раз выше, чем у больных СД 2 без ХСН [58, 59]. Часто- та госпитализаций и длительность пребывания в ста- ционаре по поводу декомпенсации ХСН у больных СД 2 значительно выше, чем у больных с нормаль- ным УО, что подтверждено крупномасштабными ис- следованиями BEST (акроним от голландского Be- handel-Strategieеn - лечебные стратегии), RESOLVD (the Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventri- cular Dysfunction), MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Ran- domised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) [58, 60]. В исследовании DIGAMI (Diabetes Mellitus In- sulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и СД 2 сердечная недостаточность была наиболее ча- стой причиной смерти и составляла 66% от общей смертности в период первого года наблюдения [61]. У больных СД 2 течение ОИМ осложняется развитием острой левожелудочковой недостаточности в 3 раза чаще по сравнению с имеющими нормальный УО [62]. По данным наблюдения, полученного в регистре НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, у больных с ХСН II-IV ФК, согласно критериям NYНА, наличие СД 2 достоверно ухудшало прогноз у лиц женского пола и у пациентов с ФВ менее 38%, а также при уров- не систолического артериального давления (АДс) менее 120 мм рт. ст. В подгруппах больных с ФВ менее 30% и гипотонией (АДс менее 90 мм рт. ст.) тяжесть прогноза определялась выраженностью самой ХСН [63]. До 55% больных СД 2 погибают в течение 5 лет после ОИМ по сравнению с 30% среди больных с нормальным УО, а повторный ИМ развивается у больных СД 2 на 60% чаще, чем у больных, не имею- щих СД 2 [64]. Результаты опубликованного в январе 2009 г. проспективного исследования Quebec Cardio- vascular Study в очередной раз показали, что в по- пуляции больных СД 2 риск сердечно-сосудистой смертности (ССС) в 3 раза, а при сочетании СД 2 с ССЗ - в 4,5 раза выше по сравнению с пациентами, имеющими нормальный УО [65]. Применение совре- менных фармакологических препаратов и инстру- ментальных методов лечения ССЗ увеличивает про- должительность жизни и значительно улучшает ка- чество жизни пациентов как с нормальным УО, так и с СД 2. Однако соотношение риска ССС у больных СД 2 по сравнению с имеющими нормальный УО, остается на прежнем уровне. В литературе обсуждается вопрос значения СД 2 в формировании неишемической ХСН, когда наруше- ние УО выступает причиной развития фиброза мио- карда с формированием С-ХСН [66, 67]. Фиброз серд- ца является ведущим морфологическим признаком у больных СД 2. В миокарде выявляются повышенный уровень коллагена и изменения диастолической функции [68]. Увеличение числа случаев ХСН у боль- ных СД 2 нельзя объяснить только более обширным или тяжелым ИМ. Причины увеличения частоты ХСН у больных СД 2 после ОИМ не совсем понятны и тре- буют дальнейшего изучения [69]. Выделить ХСН, не- посредственно связанную с СД 2, сложно, так как со- путствующие СД 2 заболевания могут независимо на- рушать функцию миокарда. На наш взгляд, эти дан- ные нельзя обсуждать без анализа роли гиперглике- мии в патологическом процессе. При СД 2 наруше- ние функции сердечно-сосудистой системы об- условлено особенностью повреждения сосудов в за- висимости от их калибра - диабетической макро- и микроангиопатии. В патогенезе ишемического по- вреждения миокарда у больных СД 2 играют роль оба указанных варианта сосудистых нарушений. Веду- щая роль в возникновении коронарной обструкции принадлежит диабетической макроангиопатии [70], она проявляется агрессивным течением атероскле- роза коронарных артерий, характеризующимся бо- лее высокой частотой многососудистых поражений коронарного русла [71]. У больных СД 2 выявляется нарушение формирования коллатеральных сосудов в ответ на ишемию, что может обусловливать разви- тие ХСН и плохой прогноз после ИМ [72]. Особенно- сти липидного спектра при СД 2 характеризуются «липидной триадой», которая включает в себя уве- личение концентрации триглицеридов, снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и преобладание в крови атероген- ной фракции - липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [73, 74]. Для СД 2 характерна активация тром- боцитарно-сосудистого и коагуляционного гемоста- за, обусловленная повышением концентрации про- коагулянтов, торможением фибринолитической си- стемы, снижением атромбогенности сосудистой стенки и уменьшением активности эндогенных ан- тикоагулянтов [75, 76]. При анализе патогенетиче- ской значимости гипергликемии необходимо учи- тывать, что она всегда сочетается с наличием дисли- пидемии, гиперинсулинемии (ГИ), нарушением сосу- дистой реактивности, которые обладают самостоя- тельным значением в развитии коронарной патоло- гии [77]. Это означает, что кардиальные осложнения СД 2 не ограничиваются влиянием одной гипергли- кемии [78]. Таким образом, основными патогенети- ческими механизмами развития заболеваний сер- дечно-сосудистой системы у больных СД 2 является гипергликемия [79], дисфункция эндотелия, наруше- ние реологических свойств крови и липидного обме- на [80], ГИ, ИР, генетические факторы, АГ, табакокуре- ние и др. [81]. Гипергликемия играет важнейшую роль в первичном повреждении сосудистой стенки, что создает условия для дальнейшего формирования и прогрессирования не только атеросклеротического процесса [82], но и нарушения метаболизма кардио- миоцитов. Одним из механизмов, определяющих значимость СД 2 как фактора риска развития ИБС, является по- вреждающее действие гипергликемии на функцию и метаболизм клеток, особенно эндотелиоцитов и кар- диомиоцитов, в результате так называемой глюкозо- токсичности, конечным результатом которой являет- ся клеточный апоптоз [83, 84]. Возрастание концент- рации глюкозы в крови сочетается с нарушением функции эндотелия [85], причиной которой является способность глюкозы активировать фактор транс- крипции NF-kB с гиперэкспрессией циклооксигена- зы, усиленной продукцией простагландина Е2, активацией каспазы-3 и апоптозом эндотелиоцитов [86]. Эндотелиальная дисфункция наблюдается и у здоро- вых потомков больных СД 2, что говорит о наслед- ственном генезе этого заболевания [87]. В настоящее время изучают большое количество генов, участвую- щих в риске развития ССЗ, СД 2 и формирования ХСН. В метаанализе, опубликованном в 2011 г., есть данные о том, что носители аллеля А имеют в 1,5 раза больший риск развития ССЗ по сравнению с носите- лями генотипа GG [88]. Актуален вопрос в отношении полиморфизма генов, участвующих в формировании предрасположенности и развитии ХСН у больных СД 2, но делать практические выводы в настоящее время еще рано. Известно, что хроническая гипергликемия уве- личивает риск развития ХСН. Возрастание содержа- ния HbA1c в крови на 1% сочетается с повышением риска развития ХСН на 16% [89]. У больных ИБС в сочетании с СД 2 без наличия признаков ХСН исходно увеличение HbA1с на 1% сопровождалось нарастани- ем риска развития ХСН на 36% в течение 4 лет наблю- дения [90]. В исследовании CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) выявлено увеличение риска кардиоваску- лярной смерти и госпитализаций по поводу ХСН при нарастании HbA1с [91]. Снижение уровня НbА1с≥1% в течение года у больных СД 2 с исходно неудовлетво- рительным гликемическим контролем приводит к замедлению прогрессирования ХСН [92]. Однако при дальнейшем исследовании популяции больных ХСН в сочетании с СД 2 выявлен U-образный характер за- висимости между уровнем HbA1с и смертностью. Это значит, что неблагоприятный прогноз имеют не только больные СД 2 с выраженным увеличением HbA1с (>9,5%), но и с уровнем HbA1с ниже 6,5% [93, 94]. Эти исследования показывают, что контроль гликемии может снизить частоту развития ХСН, но целе- вые уровни HbA1с должны быть на нижней границе нормы. Известно, что нарушение нормальной секреции инсулина начинается задолго до момента постанов- ки диагноза СД 2. Уже на стадии НТГ частота пораже- ния коронарных артерий атеросклерозом суще- ственно выше, чем у лиц с нормогликемией [95]. В ис- следовании The Euro Heart Survеy on Diabetes and the Heart (EHS) НТГ у больных с ИБС выявлено у 36% об- следованных, а у 22% больных был обнаружен впер- вые выявленный СД 2. Таким образом, общая доля больных с нарушением УО среди лиц с ОИМ достига- ла 45-53% [96, 97]. По данным Московского регистра острого коронарного синдрома (ОКС) от 2012 г. на- личие нарушенного УО у больных с ОКС выявлено у 36% обследованных, из них у 20,7% он был в анамнезе и у 15,3% впервые выявленным [98]. Постпрандиальная гипергликемия значительно ча- ще сочетается с риском развития ИБС, чем увеличе- ние содержания глюкозы в крови натощак [99, 100]. В исследовании, проведенном с участием здоровых лиц и пациентов с СД 2, показано, что стабильное возрастание уровня глюкозы до 15 ммоль/л на протя- жении 24 ч сопровождалось развитием оксидантно- го стресса и дисфункцией эндотелия с уменьшением эндотелийзависимого расслабления плечевой арте- рии. Однако колебания уровня глюкозы в пределах 5-15 ммоль/л каждые 6 ч на протяжении 24 ч иссле- дования вызывали значительно более выраженные нарушения, чем стабильная гипергликемия в преде- лах 10-15 ммоль/л. Эти эффекты устранялись введе- нием витамина С, что свидетельствовало о ведущей роли активации перекисных процессов в их возник- новении. Поэтому при лечении больных СД 2 нужно не только нормализовать уровень глюкозы в крови, но и восстановить нормальную толерантность к глю- козе [101]. Ключевым фактором в развитии СД 2 является ИР, которая возрастает при прогрессировании ХСН [102]. Гипергликемия в отсутствие ГИ не сочеталась с возрастанием оксидантной активности ткани аорты. Усиление митохондриальной продукции супер- оксидного радикала в сердце и аорте при хрониче- ской нагрузке глюкозой может быть следствием дей- ствия не только глюкозы, а инсулина, который уси- ленно высвобождался под влиянием гипергликемии [103]. Это может объясняться тем, что патогенетиче- ское действие гипергликемии определяется не толь- ко ее прямым эффектом, но и опосредуется в значи- тельной степени ее влиянием как компонента син- дрома ИР. Гиперинсулинемия и ИР являются мощны- ми атерогенными факторами [104], ведущими к уве- личению пролиферации клеток эндотелия [105]. Механизмы, лежащие в основе ИР, окончательно не установлены. Результаты анализа процессов взаимо- действия инсулина с клетками-мишенями позволяют выделить три группы механизмов, ответственных за развитие ИР: дорецепторный, рецепторный и по- стрецепторный. В большинстве случаев ИР вызвана дефектами передачи инсулинового сигнала на по- стрецепторном уровне, которые обусловлены струк- турно-функциональными нарушениями со стороны белков, вовлеченных в детерминацию сигнальных процессов. Для поддержания концентрации глюкозы в крови на нормальном уровне возникает компенса- торная ГИ. В последующем развивается НТГ с форми- рованием метаболического синдрома [106]. Компен- саторная ГИ и ИР играют ключевую роль в патогенезе нарушения УО [107]. Следует отметить, что резуль- таты проводимых в ХХ в. исследований течения ИБС и ХСН у больных СД 2 основывались на изучении уровня компенсации УО при применении препара- тов производных сульфонилмочевины и инсулина, не оказывающих влияния на ГИ и ИР. В настоящее время изучение течения и прогноза ИБС и ХСН у больных СД 2 на фоне лечения препаратами, оказы- вающими воздействие на ГИ и ИР, представляет боль- шой практический интерес. Заключение Таким образом, СД 2 и ХСН приобретают статус эпидемии XXI в. и требуют от здравоохранения за- трат на профилактику и лечение этих заболеваний. Применение современных фармакологических пре- паратов и инструментальных методов лечения ССЗ увеличивает продолжительность жизни и значитель- но улучшает качество жизни пациентов с ХСН как с нормальным УО, так и с СД 2. Однако соотношение риска ССС у больных СД 2 по сравнению с имеющи- ми нормальный УО остается на прежнем уровне. На- рушение ремоделирования миокарда при СД 2 об- условлено комбинацией факторов, связанных с диа- бетической кардиомиопатией, снижением метабо- лической активности кардиомиоцитов, недостаточ- ным транспортом глюкозы в клетки, эндотелиальной дисфункцией, диабетической макро- и микроангио- патией, фиброзом миокарда, приводящих к наруше- нию наполнения ЛЖ и развитию ХСН. Патогенетиче- ское действие гипергликемии определяется не толь- ко ее прямым эффектом, но и опосредуется в значи- тельной степени ее влиянием как компонента син- дрома ИР. Ключевым фактором в развитии СД 2 яв- ляется ИР, которая возрастает при прогрессировании ХСН. Гиперинсулинемия и ИР являются мощными атерогенными факторами, ведущими к увеличению пролиферации клеток эндотелия. Стремительно рас- тущая популяция больных СД 2 в скором времени из- менит сложившиеся в последние годы представления улучшения прогноза лечения ССЗ. Для улучшения ре- зультатов лечения, направленного на снижение рис- ка ХСН у больных СД 2, необходимо достижение тра- диционной первичной цели, а именно контроля гли- кемии. Так как ИР и компенсаторная ГИ играют ключевую роль в патогенезе СД 2 и тесно связаны с риском развития АГ и ССЗ, обусловленных атеро- склерозом, то при лечении больных СД 2 и НТГ с ХСН необходимо ориентироваться на применение препа- ратов, влияющих на ИР.
×

Об авторах

Сергей Валентинович Какорин

ГБУЗ Городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: kakorin-s@yandex.ru
канд. мед. наук, зав. отд-нием неотложной кардиологии ГБУЗ ГКБ №4 115093, Россия, Москва, ул. Павловская, д. 25

Ирина Александровна Аверкова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

ссистент каф. эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Ашот Мусаелович Мкртумян

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Список литературы

  1. Bauters C, Lamblin N, Mc Fadden E.P et al. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovasc Diabetol 2003; 2: 1.
  2. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
  3. Owan T.E, Hodge D.O, Herges R.M et al. Trends in prevalence and outcome of heartfailure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006; 355 (3): 251-9.
  4. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН. Журн. сердечная недостаточность. 2006; 7 (4): 164-71.
  5. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр). Журн. сердечная недостаточность. 2010; 11; 1 (57): 3-62.
  6. Майоров А.Ю. 71-й Ежегодный конгресс Американской диабетологической ассоциации (ADA). Сахарный диабет. 2011; 3: 120-1.
  7. Дедов И.И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений. Сахарный диабет. 2013; (3): 2-10.
  8. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр). Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 г. Журн. сердечная недостаточность. 2010; 11 (1): 3-62.
  9. Gray L.K, Smyth K.A, Palmer R.M et al. Heterogeneity in older people: examining physiologic failure, age, and comorbidity. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (12): 1955-61.
  10. Bayliss E.A, Bayliss M.S, Ware J.E Jr, Steiner J.F. Predicting declines in physical function in persons with multiple chronic medical conditions: what we can learn from the medical problem list. Health Qual Life Outcomes 2004; 2: 47.
  11. Wolff J.L, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med 2002; 162 (20): 2269-76.
  12. Lien C.T, Gillespie N.D, Struthers A.D, Mc Murdo M.E. Heart failure in frail elderly patients: diagnostic difficulties, comorbidities, polypharmacy and treatment dilemmas. Eur J Heart Fail 2002; 4 (1): 91-8.
  13. Van der Wel M.C, Jansen R.W, Bakx J.C et al. Non - cardiovascular comorbidity in elderly patients with heart failure outnumbers cardiovascular comorbidity. Eur J Heart Fail 2007; 9 (6-7): 709-15.
  14. Standi E. Aetiology and consenquences of the metabolic syndrome. Europ Heart J 2005; 7: 10-3.
  15. Clark C, Perry R. Type 2 diabetes and macrovascular disease: epidemiology and etiology. Am Heart J 1999; 138: 330-3.
  16. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein H.C et al. Impact of diabetes on long - term prognosis in patients with unstable angina and non- Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 2000; 102 (9): 1014-9.
  17. Ryden L, Armstrong P, Cleland J, Horowitz J et al. Efficacy and safety of high - dose lisinopril in chronic heart failure patients at high cardiovascular risk, including those with diabetes mellitus. Results from the ATLAS trial. Eur Heart J 2000; 21: 1967-78.
  18. Панова Е.И. Инфаркт миокарда и сахарный диабет типа 2; некоторые особенности сочетанной патологии. Нижегородский мед. журн. 2008; 1: 10-4.
  19. Bauters C, Lamblin N, Fadden E.R et al. Influence of diabetes mellitus in heart failure risk an outcome. Cardiovasc Diabetol 2003; 2 (1).
  20. Литаева Т.Ю. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: распространенность, особенности диагностики и лечения. Автореф. дис.… канд. мед. наук. Оренбург, 2011.
  21. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Сахарный диабет как этиологическая причина ХСН в Европейской части Российской Федерации (Исследование ЭПОХА-ХСН, госпитальный этап). Журн. сердечная недостаточность. 2012; 13; 1 (69): 3-9.
  22. Goode K.M, John J, Rigby A.S et al. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for diabetes mellitus. Heart 2009; 95 (11): 917-23.
  23. Cleland J.G, Swedberg K, Follath F et al. The Euro Heart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patients characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003; 24 (5): 442-63.
  24. Lindsay M.M, Maxwell P, Dunn F.G. TIMP-1: a marker of left ventricular diastolic dysfunction and fibrosis in hypertension. Hypertension 2002; 40: 136-41.
  25. Агеев Ф.Т. Диастолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства. Журн. сердечная недостаточность. 2010; 11: 1 (57): 69-76.
  26. Wu A.H, Smith A, Wieczorek S et al. Biological variation for N-terminal pro - and B-type natriuretic peptides and implications for therapeutic monitoring of patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 2003; 92: 628-31.
  27. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Журн. сердечная недостаточность. 2004; 5 (1): 4-7.
  28. Фомин И.В. Артериальная гипертония в Российской Федерации: последние 10 лет. Что дальше? Сердце. 2007; 6; 3 (35): 120-2.
  29. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 5-18.
  30. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348 (20): 2007-18.
  31. Redfield M.M, Jacobsen S.J, Burnett J.C et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289 (2): 194-202.
  32. Tschope C, Kasner M, Westermann D et al. The role of NT-pro BNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements. Europ Heart J 2005; 26 (21): 2277-84.
  33. Solomon S.D, St. John Sutton M, Lamas G.A et al. Ventricular remodeling does not accompany the development of heart failure in diabetic patients after myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 1251.
  34. Соломахина Н.И. Сердечная и внесердечная коморбидность у больных систолической и диастолической ХСН пожилого и старческого возраста. Журн. сердечная недостаточность. 2009; 6: 298-303.
  35. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F et al. Impact of diabetes mellitus on long - term survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2004; 25 (8): 656-62.
  36. Detry J. The pathophysiology of myocardial ischaemia. Eur Heart J 1996; 17 (l): 48-52.
  37. Ewing D. Cardiac autonomic neuropathy. In: Jarret R (ed.). Diabetes and heart disease. Amsterdam: Elsevier, 1984; p. 99-132.
  38. Schonauer M, Thomas A, Morbach S, Niebauer J et al. Cardiac autonomic diabetic neuropathy. Diabetes Vascular Disease Research 2008; 5: 336-44.
  39. Верткин A.Л. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика и лечение. Клинич. фармакология и фармакотерапия. 2004; 6 (4): 14-6.
  40. Vinik A, Freeman R, Erbas T. Diabetic autonomic neuropathy.Semin Neurol 2003; 23: 365-72.
  41. Vinik A, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387-97.
  42. Ботова С.Н. Диагностика и прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Нижний Новгород, 2009.
  43. Spallone V, Ziegler D, Freeman R et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011; 27 (7): 639-53.
  44. Vinik A, Maser R, Mitchell B, Freeman R. Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care 2003; 26 (5): 1553-79.
  45. Young L, Wackers F, Chyun D et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 1547-55.
  46. Подачина С.В. От классической терапии диабетической нейропатии к решению проблемы гипергликемической памяти. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2012; 1: 48-52.
  47. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes 2005; 54 (6): 1615-25.
  48. Barzilay J.I, Kronmal R.A, Bittner V et al. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged>65 years (Report from the coronary artery surgery study [CASS] registry). Am J Cardiol 1994; 74 (4): 334-9.
  49. Дедов И.И., Александров А.А. Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена. Сахарный диабет. 2008; 1: 4-10.
  50. Valensi P, Pariès J, Brulport-Cerisier V et al. Predictive value of silent myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients: influence of age in a French multicenter study. Diabetes Care 2005; 28 (11): 2722-7.
  51. Sima A.A, Thomas P.K, Ishii D, Vinik A. Diabetic neuropathies. Diabetologia 1997; 40 (Suppl. 3): B74-7.
  52. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н. Предикторы выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом типа 2. Сахарный диабет. 2004; 4: 14-8.
  53. Стронгин Л.Г., Ботова С.Н., Починка И.Г. Прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2010; 2: 26-9.
  54. Fonseca V, Desouza C, Asnani S, Jialal I. Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes. Endocr Rev 2004; 25 (1): 153-75.
  55. Северина А.С., Шестакова М.В. Нарушение системы гемостаза у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2004; 1: 62-7.
  56. Починка И.Г. Особенности продукции фактора некроза опухоли у больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума. Нижний Новгород, 2006; с. 135-8.
  57. Fang Z.Y, Prins J.B, Marwick T.H. Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications. Endocr Rev 2004; 25 (4): 543-67.
  58. Mac Donald M.R, Petrie M.C, Hawkins N.M et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction and chronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29 (10): 1224-40.
  59. Vaur L, Gueret P, Lievre M et al. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria: observations from the Diabhycar (type 2 DIABetes Hypertension Cardiovascular Events and Ramipril) study. Diabetes Care 2003; 26: 855-60.
  60. Mac Donald M.R, Petrie M.C, Hawkins N et al. Diabetes, left ventricular systolic disfunction and chronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29: 1224-40.
  61. Nichols G, Hillier T.A, Erbey J.R, Brown J.B et al. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence and risk factors. Diabetes Care 2001; 24: 1614-9.
  62. Какорин С.В., Сангар К.А., Бочков П.А. Острый коронарный синдром, осложненный острой сердечной недостаточностью у больных с нарушением углеводного обмена. V Всероссийский форум «Вопросы неотложной кардиологии - 2012», 28-29 ноября 2012 г., г. Москва. Тезисы. С. 19.
  63. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Регистр НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, 2002.
  64. Александров А.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С. и др. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения. Сахарный диабет. 2005; 3: 34-8.
  65. Бильченко А.В. Сахарный диабет и сердечно - сосудистые заболевания. Журн. Лики Украины. 2009; 4 (130): 78-81.
  66. Dries D.L, Sweitzer N.K, Drazner M.H et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the aetiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38 (2): 421-8.
  67. Kamalesh M, Subramanian U, Sawada S et al. Decreased survival in diabetic patients with heart failure due to systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2006; 8 (4): 404-8.
  68. Picano E. Diabetic cardiomyopathy. The importance of being earliest. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 454.
  69. Standl E, Schnell O. A new look at the heart in diabetes mellitus: From ailing to failing. Diabetologia 2000; 43: 1455.
  70. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1994.
  71. Superko H.R, Krauss R.M, Di Ricco C. Effect of fluvastatin on low - density lipoprotein peak particle diameter. Am J Cardiol 1997; 80 (1): 78-81.
  72. Sasso F.C, Torella D, Carbonara O et al. Increased vascular endothelial growth factor expression but impaired vascular endothelial growth factor receptor signaling in the myocardium of type 2 diabetic patients with cronic coronal disease. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 827.
  73. Mazzone T, Chait A, Plutzky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: insights from mechanistic studies. Lancet 2008; 371 (9626): 1800-9; 10.1016/S0140-6736(08)60768-0' target='_blank'>http://doi: 10.1016/S0140-6736(08)60768-0
  74. Jialal I, Amess W, Kaur M. Management of hypertriglyceridemia in the diabetic patient. Curr Diab Rep 2010; 10 (4): 316-20; 10.1007/s11892-010-0124-4' target='_blank'>http://doi: 10.1007/s11892-010-0124-4
  75. Grant P.J. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern Med 2007; 262 (2): 157-72.
  76. Lemkes B.A, Hermanides J, Devries J.H et al. Hyperglycemia: a prothrombotic factor? J Thromb Haemost 2010; 8 (8): 1663-9; 10.1111/j.1538-7836.2010.03910.x' target='_blank'>http://doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03910.x
  77. Raitakari M, Ilvonen T, Ahotupa M et al. Weight reduction with very - low - caloric diet and endothelial function in overweight adults: role of plasma glucose. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 124-31.
  78. Werner A, Travaglini M. A review of rosiglitazone in type 2 diabetes mellitus. Pharmacotherapy 2001; 21 (9): 1082-99.
  79. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R et al. Euro Heart Survei Investigstors. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004; 25: 1880-90.
  80. Kowalska I, Prokop J, Bachorzewska-Gajewska H et al. Distur - bances of glucose metabolism in men referred for coronary angiography. Diabet Care 2001; 24: 897-901.
  81. Anselminoa M, Bartnikb M, Malmbergb K, Rydénb L. Management of coronary artery disease in patients with and without diabetes mellitus. Acute management reasonable but secondary prevention un - acceptably poor: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the heart. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 28-36.
  82. Северина А.С., Галицина Н.А., Парфенова Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии диабетических макроангиопатий. М., 2007.
  83. Favaro E, Miceli I, Bussolati B, Schimitt-Ney M. Hyperglycemia induces apoptosis of human pancreatic islet endothelial cells. Am J Pathol 2008; 173 (2): 442-50.
  84. Dandona P, Chaudhuri A, Ghanim H. Acute myocardial infarction, hyperglycemia, and insulin. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1437-9.
  85. Hong Z, Guo Liang L, Qiu Yue W, Li Ying D. Effect of ghrelin on human endothelial cells apoptosis induced by high glucose. Biochemi cal Biophysical Research Communications 2007; 362: 677-81.
  86. Sheu M, Ho F, Yang R et al. High glucose induces human endothelial cell apoptosis through a phosphoinositide 3-kinase - regulated cyclooxygenase-2 pathway. Arterioscler Throm Vasc Biol 2005; 25: 539-47.
  87. Goldfine A.B, Beckman J.A, Betensky R.A et al. Family history of diabetes is a major determinant of endothelial function. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2456.
  88. Zhang H-F, Xie S-L, Wang J-F et al. Tumor necrosis factor - alpha G-308A gene polymorphism and coronary heart disease susceptibility: An updated meta - analysis. Thromb Res 2011.
  89. Nichols G, Gullion C, Koro C et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care 2004; 27: 1879-84.
  90. Van Melle J.P, Bot M, de Jonge P et al. Diabetes, glycemic control, and new - onset heart failure in patients with stable coronary artery disease. Diabetes Care 2010; 33 (9): 2084-9.
  91. Gerstein H.C, Swedberg K, Carlsson J et al. CHARM Program Investigators.The hemoglobin A1c level as a progressive risk factor for cardiovascular death, hospitalization for heart failure, or death in patients with chronic heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Arch Intern Med 2008; 168 (15): 1699-704.
  92. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Конышева М.С. Гликемический контроль и течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2. Сахарный диабет. 2012; 2: 17-21.
  93. Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (5): 422-8.
  94. Стронгин Л.Г., Починка И.Г., Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н. Предикторы выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом типа 2. Сахарный диабет. 2004; 4: 14-8.
  95. Saely C.H, Drexel H, Sourij H et al. Key role of post challenge hyperglycemia for the presence and extent of coronary atherosclerosis: An angiographic Study. Atherosclerosis 2008; 199 (2): 317-22.
  96. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R et al. Euro Heart Survei Investigstors. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004; 25: 1880-90.
  97. Bartnik M. Glucose regulation and coronary artery disease: Studies on prevalence recognition and prognostic implication. Karolinska Institutet. Stockholm 2005.
  98. Какорин С.В., Эрлих А.Д., Калинкина А.А. Уровень декомпенсации углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом при явном и впервые выявленном сахарном диабете типа 2 (регистр острого коронарного синдрома г. Москвы). VI Всероссийский форум «Неотложная кардиология - 2013». Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома. 28-29 ноября 2013 г., г. Москва. Тезисы. С. 22.
  99. Smith N.L, Barzilay J.K, Shaffer D et al. Fasting and 2-hour post challenge serum glucose measures and risk of incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002; 162: 209-16.
  100. Temelkova-Kurktschiev T, Henkel E, Koehler C et al. Subclinical inflammation in newly detected type II diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetologia 2002; 45: 151-6.
  101. Ceriello A, Esposito K, Piconi L et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes 2008; 57: 1349-54.
  102. Van Melle J.P, Bot M, de Jonge P et al. Diabetes, glycemic control, and new - onset heart failure in patients with stable coronary artery disease. Diabetes Care 2010; 33 (9): 2084-9.
  103. Midaoui A, Champlain J. Effects of glucose and insulin on the development of oxidative stress and hypertension in animal models of type 1 and type 2 diabetes. Hypertension 2005; 23 (3): 581-8.
  104. Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (5): 422-8.
  105. Chris P.H Lexis, Braim M Rahel, Joan G Meeder et al. Felix Zijlstra and Iwan C.C van der Horst Cardiovascular Diabetol 2009; 8: 41; 10.1186/1475-2840-8-41' target='_blank'>http://doi: 10.1186/1475-2840-8-41
  106. Standi E. Aetiology and consenquences of the metabolic syndrome. Europ Heart J 2005; 7: 10-3.
  107. Демидова Т.Ю. Этиопатогенетическая роль инсулинорезистентности в развитии метаболических и сосудистых нарушений при сахарном диабете типа 2. Фарматека. 2010; 16: 18-24.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Эко-Вектор", 2015

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 64546 от 22.01.2016. 


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах