Медикаментозная терапия пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как важнейшая составляющая поликлинического этапа кардиореабилитации

Полный текст

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются основной причиной смертности не только в России, но и в странах Европы и США, представляя значительную проблему для здравоохранения [1, 2]. Острый инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее грозным и частым осложнением ишемической болезни сердца. Так, 5-15% больных из числа выписавшихся из стационара умирают в течение первого года, последующая ежегодная летальность составляет 2-5% [3]. Причины таких высоких показателей смертности от острого ИМ в России многофакторны. В определенной степени они связаны с недостатками современной системы здравоохранения, в частности системы кардиологической реабилитации [4]. Установлено, что комплексная кардиореабилитация пациентов, перенесших ИМ, улучшает клиническое течение заболевания и способствует торможению прогрессирования атеросклероза, повышению толерантности к физической нагрузке, нормализации липидного состава крови, оказывает положительное влияние на статус курения и психологическое состояние пациента. Наиболее важный этап кардиореабилитации - поликлинический, так как он длится всю оставшуюся жизнь пациента и требует мультидисциплинарного подхода (включая фармацевта, роль которого сводится к разъяснению больным значения рекомендованной медикаментозной терапии, механизмов действия, лечебных эффектов препаратов). Такой подход в итоге определяет снижение суммарного сердечно-сосудистого риска, заболеваемости, частоты последующих коронарных событий, количества госпитализаций и смертности [5]. Проведение ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований как один из вариантов лекарственного мониторинга позволяет получить информацию о ситуации в реальной клинической практике, оценить соответствие врачебных назначений существующим рекомендациям, проследить влияние медикаментозной терапии на отдаленный прогноз заболевания [6, 7]. Цель работы - изучить особенности медикаментозной терапии в рамках вторичной профилактики ИМ и оценить ее влияние на клиническое течение постинфарктного периода при 5-летнем наблюдении. Материал и методы Отбор пациентов осуществлялся с использованием информационно-аналитической базы данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). На основании данных РОИМ сформирована когорта, в которую включены все больные, выжившие после перенесенного ИМ, зарегистрированные в регистре в 2007 г. Фармакоэпидемиология ИМ, особенности клинического течения постинфарктного периода при 5-летнем наблюдении оценивались по картам проспективного наблюдения РОИМ, а также по данным медицинской документации лечебно-профилактических учреждений города. Случаи летального исхода анализировались на основании данных патологоанатомических отделений стационаров города и бюро судебно-медицинской экспертизы. Для реализации поставленной цели применялись следующие виды фармакоэпидемиологического исследования: частотный анализ, отражающий процент назначения той или иной группы препаратов в общей популяции больных ИМ, а также анализ назначения лекарственных средств, основанный на индексе жизненной необходимости, или VEN-анализ, который позволяет формализованно подойти к оценке правильности назначения лекарственных средств при определенной патологии [6]. Также для более детального изучения медикаментозной терапии оценивалось соответствие назначаемых доз препаратов рекомендуемым для лечения больных, перенесших ИМ. Статистическая обработка проводилась с использованием критериев статистической программы Statistica 10.0. Для каждого показателя, измеряемого в количественной шкале, осуществлялась проверка на нормальность, в случае нормального закона распределения определялись среднее значение и средне-квадратичное отклонение. Сравнение средних осуществлялось с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки значимости различий качественных признаков применялся непараметрический критерий хи-квадрат Пирсона (c2) для парных значений, а также критерий Фишера для особо малых величин. Различие считалось статистически значимым при р≤0,05. Исследуемая когорта составила 533 человека, перенесших ИМ, верифицированный на основе клинико-инструментальных, лабораторных, функциональных, ангиографических методов исследования, а также патологоанатомического заключения. Информация, достаточная для проведения статистического анализа, была получена в отношении 439 пациентов, из которых 153 случая (34,9%) закончились летальным исходом в течение 5 лет наблюдения. Выжившие пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от клинического течения постинфарктного периода. Первую группу (n=89) составили больные с благоприятным течением постинфарктного периода при 5-летнем наблюдении. Вторая группа (n=197) включала больных, у которых в течение 5-летнего периода наблюдения зарегистрированы случаи повторного ИМ, госпитализации по поводу обострения ишемической болезни сердца, прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушений ритма сердечной деятельности. В обеих группах преобладали мужчины, составив более 60% в исследуемой когорте. Средний возраст как мужчин, так и женщин значимо различался между группами (пациенты 1-й группы, с благоприятным клиническим течением постинфарктного периода, были моложе пациентов 2-й группы). В результате внутригруппового сравнения установлено, что женщины в обеих группах были значительно старше мужчин (табл. 1). Результаты и обсуждение В результате анализа клинико-анамнестических данных пациентов в исследуемой когорте выявлена широкая распространенность таких факторов риска ишемической болезни сердца, как артериальная гипертензия - АГ (80%) и курение (47%), одинаково часто встречающихся среди пациентов обеих групп. Частота встречаемости сахарного диабета (20,2% среди пациентов 1-й группы и 25,4% - во 2-й группе больных; р=0,3) и стенокардии напряжения (в 50,6 и 60,4% случаев соответственно; р=0,1) различалась между исследуемыми группами, однако эти различия статистической значимости не достигали. Каждый 4-й больной в обеих группах перенес ранее как минимум один ИМ. ХСН чаще регистрировалась у пациентов 2-й группы (40%) по сравнению с 1-й (20%; р=0,001). Пациенты группы с неблагоприятным течением постинфарктного периода в 2 раза чаще страдали ожирением, чем больные 1-й группы (61,4 и 34,8% соответственно; р<0,001); см. табл. 1. На основании проведенного исследования не было выявлено различий по локализации поражения сердечной мышцы, а также по характеру клинического течения ИМ: частота встречаемости атипичных форм была сопоставима в исследуемых группах пациентов, составив в среднем 6% случаев. В группе больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода чаще, чем в 1-й группе, имел место крупноочаговый ИМ (53 и 72% соответственно; р=0,02), что, по-видимому, и явилось причиной более частого развития ХСН во 2-й группе больных. Частота развития осложнений острого периода ИМ не различалась между группами, составив в среднем 47%. В структуре осложнений также не было выявлено значимых различий. Так, кардиогенный шок (2% случаев), острая левожелудочковая недостаточность (4%), острые нарушения ритма и проводимости сердца (24%), аневризматическая деформация левого желудочка (8,5%), тромбоэмболические осложнения (1%), а также рецидивирующее течение ИМ (7%) встречались среди пациентов обеих групп с одинаковой частотой. Диагностическая коронаровентрикулография чаще выполнялась пациентам 2-й группы, однако эти различия статистической значимости не достигали (49 и 61% соответственно; р=0,07), частота выполнения чрескожных коронарных вмешательств была сопоставима, составив в среднем 39%. Не выявлено достоверных различий при анализе объема поражения коронарного русла, включая поражение ствола левой коронарной артерии, а также двух- и трехсосудистое вовлечение коронарных артерий в патологический процесс. Фармакологическая стратегия восстановления коронарного кровотока была избрана в отношении 52% больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST; тромболизис оказался эффективен в 73% случаев. В структуре медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ, различия по частоте назначения основных групп лекарственных препаратов (b-адреноблокаторы - b-АБ, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ, статины) статистической значимости не достигали (табл. 2). Различия в назначении диуретических препаратов, вероятно, обусловлены большей частотой встречаемости случаев ХСН среди пациентов 2-й группы. В течение первого года наблюдения у пациентов 1-й группы, согласно критериям разделения на группы, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий зарегистрировано не было. У пациентов 2-й группы зафиксирован 21 случай (11%) развития повторного ИМ; у 35% пациентов (в 69 случаях) возникли нарушения ритма или проводимости сердца разной степени выраженности; в 24 случаях (12%) прогрессировала ХСН, 65 больных (33%) госпитализировались в связи с прогрессированием коронарной и/или сердечной недостаточности. Кроме этого, в результате исследования установлено, что у всех больных из 1-й группы и 76% пациентов из 2-й группы в течение первого года наблюдения рецидивировала стенокардия напряжения различных функциональных классов. Средние уровни артериального давления в исследуемых группах не различались. Уровень общего холестерина в обеих группах превышал целевые значения, составив по своим средним величинам 5,2±1,2 ммоль/л. Уровни триглицеридов (2,0±0,6 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (3,3±1,0 ммоль/л) между группами значимо не различались, в то время как значения липопротеидов высокой плотности в 1-й группе были выше по сравнению со 2-й группой пациентов (1,2±0,4 и 1,1±0,3 ммоль/л соответственно; р=0,02). По частоте применения основных групп лекарственных препаратов при годичном наблюдении не было выявлено существенных различий между анализируемыми группами пациентов (табл. 3). Вместе с тем на этапе годичного наблюдения в обеих группах наблюдалось снижение частоты применения таких жизненно необходимых препаратов, как статины и ИАПФ. Во 2-й группе более 10% пациентов полностью прекратили прием статинов в течение первого года наблюдения. В результате 5-летнего наблюдения установлено, что у 58 (29%) больных 2-й группы развился повторный ИМ. У 59% больных (117 случаев), имеющих неблагоприятное течение постинфарктного периода, возникли нарушения ритма или проводимости сердца разной степени выраженности; у 46% (90 пациентов) прогрессировала ХСН, 125 больных (63%) минимум 1 раз были госпитализированы в связи с прогрессированием коронарной и/или сердечной недостаточности. В течение 5 лет после перенесенного ИМ интервенционная и/или хирургическая реваскуляризация выполнена у 5,5% пациентов в 1-й группе и у 30% - во 2-й (р<0,001). Уровень общего холестерина в обеих группах превышал целевые значения, однако в 1-й группе он был несколько ниже, чем во 2-й (4,9±1 и 5,2±1,2 ммоль/л соответственно; р=0,04). Показатели липопротеидов низкой плотности и триглицеридов между группами значимо не различались, тогда как уровень липопротеидов высокой плотности в 1-й группе был выше по сравнению со 2-й (1,2±0,4 и 1,1±0,3 ммоль/л соответственно; р=0,02). Частота назначения основных групп лекарственных препаратов при 5-летнем наблюдении в анализируемых группах не различалась. В связи с неблагоприятным течением постинфарктного периода отмечалось более частое назначение нитратов, антиаритмических препаратов, а также двойной антиагрегантной терапии во 2-й группе пациентов (табл. 4). Был проведен анализ соответствия назначений основных групп лекарственных средств современным национальным и европейским рекомендациям. Установлено, что 13% пациентов обеих групп при выписке из стационара b-АБ были назначены в низкой дозировке (менее 50 мг метопролола, менее 25 мг карведилола, менее 5 мг бисопролола). Через год наблюдения доля таких больных составила 15%. На этапе 5-летнего наблюдения 22,4% пациентов 2-й группы получали недостаточные дозы b-АБ, что существенно превышало число таких больных в 1-й группе (12,3%; р=0,046). Несмотря на отсутствие достижения целевого уровня холестерина среди больных обеих групп, дозы статинов более чем в 60% случаев не превышали даже 1/2 рекомендуемых как при выписке из стационара после индексного ИМ, так и в последующие 5 лет наблюдения. Для более детального изучения особенностей медикаментозной терапии в исследуемых группах пациентов был проведен анализ назначения лекарственных средств, основанный на индексе жизненной необходимости (VEN-анализ). В результате анализа получены следующие данные: исходно индекс V - доля жизненно необходимых лекарств в общей структуре назначенных препаратов - в группе пациентов с благоприятным течением постинфарктного периода оказался существенно выше, составив 81,4%, по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным течением, где данный показатель составил 73,2% (р=0,003). Через год наблюдения различия в назначении жизненно необходимых групп препаратов между 1 и 2-й группами стали более выраженными и индекс V составил 77,3% и 70,1% соответственно (р=0,001). При 5-летнем наблюдении индекс V в 1-й группе составил 71,7%, тогда как во 2-й группе данный показатель оказался значительно ниже - 65% (р=0,02); табл. 5. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с неблагоприятным течением постинфарктного периода медикаментозная терапия реже соответствовала современным рекомендациям. Таким образом, с помощью VEN-анализа удалось выявить важные различия в медикаментозной терапии больных, перенесших ИМ. Пациентам с неблагоприятным характером течения постинфарктного периода в течение 5-летнего периода наблюдения доля назначения жизненно необходимых препаратов, влияющих на прогноз заболевания, в структуре медикаментозного лечения была значительно ниже, чем у пациентов с благоприятным течением заболевания. Эта тенденция сохранилась спустя год, а также 5 лет после перенесенного ИМ. С учетом назначения неадекватных дозировок b-АБ различия в медикаментозной терапии среди пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода оказались более выраженными. Заключение В результате проведенного исследования установлено, что медикаментозное лечение пациентов в рамках вторичной профилактики ИМ в большинстве случаев соответствовало современным рекомендациям. Однако среди больных, имеющих неблагоприятное течение постинфарктного периода, имели место явная тенденция к уменьшению доли жизненно необходимых групп лекарственных препаратов в структуре общих назначений и использование более низких доз b-АБ в постинфарктном периоде, что наряду с более частым наличием ХСН среди пациентов данной группы не могло не отразиться на прогнозе заболевания.

Об авторах

Алла Анатольевна Гарганеева

ФГБНУ НИИ кардиологии

Email: aag@cardio-tomsk.ru
д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний ФГБНУ НИИ кардиологии 634012, Россия, Томск, ул. Киевская, д. 111а

Елена Андреевна Кужелева

ФГБНУ НИИ кардиологии

Email: snigireva1209@rambler.ru
аспирант отд-ния общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний ФГБНУ НИИ кардиологии 634012, Россия, Томск, ул. Киевская, д. 111а

Елена Викторовна Ефимова

ФГБНУ НИИ кардиологии

Email: ev@cardio-tomsk.ru
канд. мед. наук, глав. врач клиники ФГБНУ НИИ кардиологии 634012, Россия, Томск, ул. Киевская, д. 111а

Ольга Викторовна Тукиш

ФГБНУ НИИ кардиологии

Email: kitty-lit@yandex.ru
аспирант отд-ния общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний ФГБНУ НИИ кардиологии 634012, Россия, Томск, ул. Киевская, д. 111а

Список литературы

Дополнительные файлы