Влияние миокардиальной цитопротекции и инотропной стимуляции на годовой прогноз у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным сердечной недостаточностью
- Авторы: Синькова М.Н.1, Исаков Л.К.1, Пепеляева Т.В.2, Тарасов Н.И.1, Тепляков А.Т.3, Мухарлямов Ф.Ю.4
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России
- ФКУЗ Медико-санитарная часть ГУ МВД РФ по Кемеровской области
- ФГБНУ НИИ кардиологии
- ГБУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы
- Выпуск: Том 6, № 2 (2015)
- Страницы: 30-34
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 24.09.2020
- Статья опубликована: 15.06.2015
- URL: https://cardiosomatics.ru/2221-7185/article/view/45131
- DOI: https://doi.org/10.26442/CS45131
- ID: 45131
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Актуальность За минувшие 30 лет представления врачей о диаг- ностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) претер- пели кардинальные изменения. Совершенно очевид- но, что одной из основных стратегических целей ИМ являются ранняя реперфузия миокарда или коронар- ная реваскуляризация, а также предотвращение даль- нейшего тромбообразования. Приоритетным на- правлением в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), в частности ИМ, остается улучшение прогноза путем профилактики [1]. Эти цели достигаются осу- ществлением мероприятий по изменению образа жизни, использованием инвазивных и фармакологи- ческих вмешательств. Приблизительно у 30% боль- ных, перенесших ИМ, развивается сердечная недо- статочность (СН). Прогноз у таких больных неблаго- приятный. Летальность достигает 50% в течение пер- вого года. Почти у 1/2 больных с клиническими при- знаками СН фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не достигает 40%, что является прогностиче- Рис. 1. Годовая смертность больных, перенесших ИМ. Рис. 2. Повторный ИМ в течение 12 мес наблюдения (%). ски неблагоприятным фактором в развитии ИБС [2]. Своевременное и рациональное назначение корона- роактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипиде- мической терапии позволяет существенно улучшить результаты восстановительного лечения и оптими- зировать прогноз больных с острыми формами ИБС [3]. В лечении ИМ и предупреждении его осложнений имеется ряд нерешенных, порой противоречивых вопросов [4]. В последнее время усилился интерес к использованию препаратов с цитопротективным эффектом, увеличению доз статинов, применению омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В на- стоящее время доказано отсутствие эффекта поляри- зующей смеси, солей магния для профилактики аритмий, однако зачастую практикующие врачи ис- пользуют эти средства в лечении ИМ. Остается во- прос о применении антикоагулянтов, как прямых, так и непрямых, продолжительности их использова- ния и дозировках [5]. Перспективным направлением современной кар- диологии являются поиск и применение лекарствен- ных препаратов, позволяющих сохранить жизнеспо- собный миокард в зоне инфаркта. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, насколько эффективно и безопасно сочетанное применение цитопротекторов и инотропных стимуляторов в ост- рой стадии ИМ, осложненного СН. Поэтому, хотя в арсенале врачей и имеется боль- шое количество лекарственных препаратов для лече- ния и профилактики ИМ, выбор правильной тактики терапии как после инвазивных вмешательств, так и без них остается весьма сложным. Цель исследования - оценить влияние терапии ци- топротектором мельдония дигидратом и инотроп- ным стимулятором левосименданом на годовой про- гноз у больных с ИМ, который осложнен острой СН II-III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА). Материал и методы В исследование были включены 130 больных (50 женщин, 80 мужчин) в возрасте от 43 до 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST, наличием СН II-III клас- са по Killip, поступивших в первые 12 ч от начала за- болевания в отделение острой коронарной патоло- гии Кемеровского кардиологического диспансера. К критериям включения относились: пациенты с острым ИМ, осложненным СН II-III клас- са по Killip, выжившие в течение первых 3 сут с мо- мента госпитализации; Рис. 3. Частота прогрессирования стенокардии в течение 12 мес (%). проведение ЧТКА симптомзависимой коронарной артерии в первые 12 ч от ИМ; ФВ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)<40%; возраст от 40 до 75 лет включительно; отсутствие психических заболеваний в анамнезе; при наличии сопутствующих хронических заболе- ваний - фаза ремиссии; подписание больным информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: признаки кардиогенного шока на момент госпита- лизации; серьезная сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции (острые и хрониче- ские заболевания легких, тяжелое течение сахарно- го диабета, печеночная и почечная недостаточ- ность, острое нарушение мозгового кровообраще- ния, перенесенное в течение предыдущих 6 мес, психические и моторные нарушения, онкологиче- ские заболевания); невозможность последующего наблюдения. До включения в исследование все пациенты полу- чали традиционную медикаментозную терапию, включавшую комбинацию -адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен- та, диуретики, антагонисты кальция, статины, нитраты, дезагреганты до стабилизации гемодинамики. На 3-и сутки течения ИМ, после стабилизации состоя- ния, на этапе включения в исследование методом случайной выборки пациенты были разделены на группы (рис. 1): группа A (n=36) - пациенты, полу- чавшие стандартную комплексную терапию, вклю- чавшую нитраты, ацетилсалициловую кислоту, кло- пидогрел, тиазидные и петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, -адреноблокаторы, ингибито- Рис. 4. Повторные госпитализации пациентов в течение 12 мес после перенесенного ИМ (%). Рис. 5. ТШХ через 12 мес после перенесенного ИМ (м). ры ангиотензинпревращающего фермента; группа B (n=29) - больные, получавшие стандартную тера- пию и терапию цитопротектором мельдония дигид- ратом в течение 10 дней после рандомизации в виде внутривенной инфузии; группа C (n=31) - пациен- ты, получавшие стандартную терапию и терапию инотропным стимулятором левосименданом на 3-и сутки течения ИМ в виде однократной внутривен- ной инфузии; группа D (n=34) - применявшие стан- дартную терапию, терапию мельдония дигидратом в течение 10 дней после рандомизации, лечение лево- сименданом на 3-и сутки течения ИМ в виде одно- кратной внутривенной инфузии. Этап реконвалес- ценции ИМ (амбулаторно-поликлинический этап) предусматривал оценку через 12 мес следующих по- казателей: клинических особенностей течения постинфаркт- ного периода; тест 6-минутной ходьбы (ТШХ); ЭхоКГ-контроль внутрисердечной гемодинамики. Статистическая обработка результатов Статистическую обработку результатов исследова- ния осуществляли с помощью пакета программ Statistica 8.0.360.0 (StatSoft, Inc.). Для оценки показате- лей до и после лечения применялись непараметри- ческие критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). До- полнительно проводился анализ различия частот в трех и более группах с использованием метода Крас- кела-Уоллиса. Анализ различия частот в двух незави- симых группах велся при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия 2 с поправкой Йетса; рассчитывали: медиану, верхний и нижний квартили (Med(25;75pers)). Уровень статистической значимо- сти (р) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение Нами отмечено достоверное уменьшение смертно- сти больных с сочетанным применением цитопро- тектора и левосимендана (см. рис. 1). Следует отметить тенденцию к уменьшению смерт- ности в группе В. Сходные данные получены и при анализе частоты возникновения повторных ИМ (рис. 2). Отмечено, что при сохранении достоверно- сти в дальнейшем уменьшении частоты повторных ИМ в группе D статистической значимости подобно- го показателя при имеющейся тенденции к его улуч- шению так и не было достигнуто. На примере четырех групп больных, которые пере- несли ИМ, осложненный СН, нами изучена годовая частота прогрессирования стенокардии (рис. 3). В группе со стандартной терапией прогрессирова- ние стенокардии наблюдалось у 24 (77,42%) пациен- тов, в группе В (с дополнительным применением мельдония дигидрата) частота встречаемости про- грессирования стенокардии также оставалась высо- кой, наблюдалась у 17 (58%) пациентов, статистиче- ски значимого снижения встречаемости не получе- но; р>0,05. В группе С (использование левосименда- на) встречаемость прогрессирования стенокардии в течение года снизилась статистически значимо, на- блюдалась у 14 (48,28%) больных; р=0,038. В группе D с применением комбинации стандартной терапии мельдония дигидрата и левосимендана частота встречаемости прогрессирующей стенокардии была достоверно ниже, чем в группе стандартной терапии, сохранив достигнутую к 6-му месяцу наблюдения разницу по этому показателю; р=0,007. Тем самым назначение дополнительных препара- тов, таких как левосимендан и мельдония дигидрат, в сочетании и по отдельности, статистически значимо снижает частоту прогрессирования стенокардии у пациентов в течение 1-го года жизни после перене- сенного ИМ, осложненного СН, однако максималь- ный эффект был достигнут с назначением комбини- рованной терапии в составе мельдония дигидрата, левосимендана и стандартной терапии. В группе со стандартным подходом к лечению ИМ 20 (64,52%) пациентов обратились за медицинской помощью в связи с декомпенсацией хронической СН (ХСН), которая в группе В встречалась у 15 (60%) больных, но осталась достоверно незначимой и к концу 1-го года; р>0,05. В группе С с назначением ле- восимендана в острой стадии ИМ частота встречае- мости декомпенсации ХСН статистически значимо снизилась, наблюдалась у 9 (31,03%) пациентов; р=0,034. При комбинированном назначении мельдо- ния дигидрата, левосимендана и стандартной тера- пии в группе D данное осложнение течения ИБС на- блюдалось у 9 (28,12%) пациентов, сохраняя достиг- нутое к 6-му месяцу наблюдения статистически значимое различие с группой стандартной терапии. Анализируя изложенное, мы пришли к выводу, что, несмотря на высокую частоту декомпенсации ХСН у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН, и которые подверглись чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) симптомзависимой коронар- ной артерии, назначение как левосимендана, так и мельдония дигидрата в сочетании со стандартной те- рапией в острой стадии ИМ снижает частоту деком- пенсаций ХСН в постинфарктный период. Похожие показатели получены и при анализе ча- стоты повторных госпитализаций в течение года на- Таблица 1. Проведение реваскуляризации миокарда в течение 1 года после перенесенного ИМ Реваскуляризация Группа А (n=36) Группа В (n=29) Группа С (n=31) Группа D (n=34) Н Р абс. % абс. % абс. % абс. % Плановое ЧКВ 7 19,4 8 27,59 7 22,58 6 17,65 6,021 0,111 Экстренное ЧКВ 8 22,22 6 20,6 4 12,9 4 11,76 7,61 0,055 Аортокоронарное шунтирование 8 22,22 4 13,79 11 3,55 11 3,23 5,270 0,153 ЧКВ всего 15 41,67 14 48,28 12 38,7 12 35,29 6,221 0,1014 Таблица 2. ЭхоКГ через 1 год после перенесенного ИМ Группы Группа А (n=36) Группа В (n=29) Группа С (n=31) Группа D (n=34) Н Р ФВЛЖ (средняя; медиана; интерквартильный размах) 37,2; 37; 36-39 36,65; 36; 34-38 40,08; 40; 39-42 40,96*; 40; 38-44 26,777 0 КДО (средний; медиана; интерквартильный размах) 218; 220; 210-225 222,25; 220; 210-232,5 211,15; 210; 190-225 211,29; 210; 190-225 4,321 0,229 КСО (средний; медиана; интерквартильный размах) 117,99; 135,45; 124,7-145,1 111,25; 133,82; 120,55-143,25 110,06*; 119; 106,4-137,6 108,89*; 112; 104,5-138,6 1,1677 0,086 Примечание. КСО - конечно-систолический объем, КДО - конечно-диастолический объем. блюдения (рис. 4): в данный период сохранялся бла- гоприятный эффект назначения как левосимендана, так и комбинации левосимендана и мельдония ди- гидрата, достигнутый к 6-му месяцу наблюдения. Анализ ТШХ через 12 мес после перенесенного ИМ, осложненного СН (рис. 5), выявил существенную прибавку в преодолеваемой дистанции в группе С (с применением левосимендана) и группе D (с при- менением левосимендана и мельдония дигидрата), что свидетельствует об отсутствии нивелирования положительного эффекта при применении этих пре- паратов в острой стадии осложненного ИМ в течение последующего года наблюдения. Количество плановых реваскуляризаций (табл. 1) в исследуемых группах статистически значимо не раз- личалось, что обусловлено схожей ангиографиче- ской картиной на момент включения пациентов в ис- следование. Экстренные ЧКВ в течение 12 мес после перенесенного ИМ, осложненного СН, в группах С и D выполнялись реже, что и следовало ожидать после получения данных о статистически значимом сни- жении частоты обострений ИБС в этих группах. Учи- тывая стоимость выполнения таких процедур, следу- ет говорить и об экономической эффективности применения левосимендана как отдельно, так и в комбинации с мельдония дигидратом, хотя изучение таковой и не являлось целью настоящей работы. При анализе показателей внутрисердечной гемоди- намики через 12 мес (табл. 2) нами определено досто- верное улучшение сократимости миокарда ЛЖ и пока- зателя конечного систолического объема в группе D. В других группах ФВ статистически значимо не различа- лась. Таким образом, более высокий показатель ФВ в группе комбинированного лечения является благо- приятным прогностическим признаком у таких паци- ентов, что подтверждено нами и ранее при анализе не- благоприятных событий в течение 12 мес наблюдения. Выводы Комбинированное применение цитопротектора мельдония дигидрата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН II-III класса по Killip, подвергнутых ЧТКА в первые 12 ч от начала развития симптомов, улучшает годовой прогноз, способствуя снижению частоты реинфарктов, повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием ИБС и СН. Совместное применение цитопротектора мельдо- ния дигидрата и инотропного стимулятора левоси- мендана у больных, которые перенесли ИМ, ослож- ненный СН, приводит к улучшению внутрисердеч- ной гемодинамики, что проявляется в достоверном увеличении ФВЛЖ, регистрируемом спустя 12 мес после индексного события.Об авторах
Маргарита Николаевна Синькова
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России
Email: margov@inbox.ru
канд. мед. наук, ГБОУ ВПО КемГМА 65001, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а
Леонид Константинович Исаков
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России
Email: isakovy@inbox.ru
канд. мед. наук, ГБОУ ВПО КемГМА 65001, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а
Татьяна Васильевна Пепеляева
ФКУЗ Медико-санитарная часть ГУ МВД РФ по Кемеровской области
Email: doccard-ktv@mail.ru
канд. мед. наук, врач-терапевт ФКУЗ МСЧ МВД РФ по Кемеровской области 650000, Россия, Кемерово, ул. Кузбасская, д. 10а
Николай Иванович Тарасов
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава Россиид-р мед. наук, проф. ГБОУ ВПО КемГМА 65001, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а
Александр Трофимович Тепляков
ФГБНУ НИИ кардиологиид-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, рук. отд-ния сердечной недостаточности ФГБНУ НИИ кардиологии 634012, Россия, Томск, ул. Киевская, д. 111а
Федор Юрьевич Мухарлямов
ГБУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: fedormed1@rambler.ru
д-р мед. наук, ГБУЗ МНПЦ МРВСМ, рук. отд. медицинской реабилитации больных с заболеваниями бронхолегочной системы, проф. каф. реабилитационной и спортивной медицины Института повышения квалификации ФМБА России 107140, Россия, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 21
Список литературы
- Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Сердце. 2005; 2: 103-7.
- Бойцов С.А. Прогресс в терапии, особенности и проблемы современной клинической практики. Тер. архив. 2008; 4: 76-8.
- Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Фомичева О.А. Воспаление и атеросклероз - состояние проблемы и нерешенные вопросы. Сердце. 2003; 6: 94.
- Явелов И.С. Принципы лечения острой сердечной недостаточности. Медицина неотложных состояний. 2011; 1-2 (32-33).
- Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности. Вестн. НИИТ и ИО, 2005.
- Садовникова И.И. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности. РМЖ. 2009; 17 (18).
- Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А. и др. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых больных (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2005 г.). Кардиология. 2006; 4: 95-102.
- Barton M, Kiowski W. The Therapeutic potential of endothelin receptor antagonists in cardiovascular disease. Curr Hepertens Rep 2001; 3: 322-30.
- Daly C.A, de Stavola B, Sendon J.L et al. Predicting prognosis in stable angina: results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006; 332: 262-7.