Кардиоренальный прогноз у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, осложненным острым повреждением почек

Полный текст

Введение Современная кардиология и нефрология между со- бой тесно интегрированы, что связано с общностью факторов риска заболеваний почек и сердечно-сосу- дистой системы, универсальными патогенетически- ми механизмами, взаимоотягощающим прогнозом и взаимосвязанной терапевтической стратегией неф- ро- и кардиопротекции [1-3]. Численность пациен- тов с коморбидными кардиоваскулярными и реналь- ными поражениями имеет устойчивую тенденцию к росту в мире [3, 4]. Этому способствуют старение на- селения планеты, совершенствование диагностиче- ских методов, введение новых понятий о кардиоре- нальном синдроме, кардиоренальном континууме, хронической болезни почек (ХБП), а также риск- стратификации нефрологических пациентов и т.д. [1, 2, 5]. Все это дает основание рассматривать кар- дионефрологию как междисциплинарную область науки и медицинской практики. Важно отметить, что расширение сети медицин- ских учреждений по оказанию высокотехнологич- ных видов помощи населению способствовало уве- личению численности больных, подвергшихся кар- диохирургическим вмешательствам, и повышению интереса к изучению кардиоренальных взаимоотно- шений [6]. Это вызвано также неуклонным ростом обнаружения ХБП у кардиологических пациентов, в том числе нуждающихся в хирургическом лечении [2, 6]. Известно, что кардиохирургическое вмешатель- ство с применением искусственного кровообраще- ния является серьезным фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП), частота которо- го колеблется от 13 до 50% [7-9]. Также показано, что развитие ОПП в ранний послеоперационный период ассоциируется с высокой госпитальной и отдален- ной смертностью [10, 11]. Особенно большого вни- мания заслуживает изучение кардиоренального про- гноза у лиц с ХБП после кардиохирургических вме- шательств [7, 12]. По данным разных авторов, частота развития ОПП у пациентов с ХБП, подвергнутых опе- рациям на сердце, достигает 60,0% [8, 13, 14]. Однако результаты исследований, посвященных оценке отдаленного прогноза у лиц с ХБП, перенес- ших кардиохирургические вмешательства, ослож- ненные развитием ОПП, противоречивы. Так, наряду с регрессом почечной дисфункции, вызванным улуч- шением сократительной и насосной функций сердца после реваскуляризации миокарда и коррекции кла- панных пороков [7, 15], отмечается также прогресси- рование ХБП, требующей проведения заместитель- ной почечной терапии - ЗПТ [10, 12]. Таким образом, важно учитывать отдаленный кардиоренальный про- гноз в зависимости от наличия почечной дисфунк- ции у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам. Именно поэтому изучение влияния ОПП, развившегося в раннем периоде кардиохирур- гических вмешательств, у больных с предшествую- щей ХБП представляется актуальным. Цель исследования: определение ближайшего и от- даленного кардиоренального прогноза в зависимости от исходного функционального состояния почек и развития послеоперационного ОПП у пациентов, под- вергшихся кардиохирургическим вмешательствам с применением искусственного кровообращения. Материал и методы В клиническое исследование были включены 1126 больных (595 мужчин и 531 женщина) в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст - 62,3±5,2 года). Из них у 495 пациентов выполнялись протезирование/пласти- ка клапанов сердца, у 487 лиц - аортокоронарное шунтирование (АКШ) и/или маммарно-коронарное шунтирование и у 144 - сочетанные операции. Опера- ции проводились в ФГБУ «Федеральный центр сердеч- но-сосудистой хирургии» (Пенза), и через 5-7 дней после операции больные для дальнейшей терапии пе- реводились в кардиологическое отделение ГБУЗ «Го- родская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина». До операции у 656 (58,3%) пациентов величина скорости клубочковой фильтра- ции (СКФ), вычисляемая по формуле CKD-EPI (Chron- ic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), состави- ла более 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 470 (41,7%) - от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа). Критерии исключения из исследования: больные, пе- ренесшие инфаркт миокарда за 3 мес и мозговой ин- сульт за 6 мес до операции; первичные заболевания почек; контрастиндуцированная нефропатия; повтор- ные кардиохирургические вмешательства. ОПП диагностировали и классифицировали по уровню креатинина сыворотки крови (sCr), исполь- зуя критерии AKIN (Acute Kidney Injury Network) [16, 17]. Содержание sCr определяли за 2-3 дня до опера- ции, после операции - ежедневно в стационаре, а также через 3, 6 и 12 мес. Результаты предстоящей операции прогнозировали путем вычисления сум- марного оперативного кардиоваскулярного риска - индекса EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Для оценки исходов ОПП изучали динамику макси- мальных уровней sCr при развитии ОПП после АКШ. Транзиторное ОПП означало восстановление доопе- рационных уровней sCr, в том числе у лиц с ХБП, в течение 4 нед [16, 17]. У больных, перенесших ОПП, манифестация ХБП предполагала сохранение величи- ны СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и бо- лее, что, в свою очередь, свидетельствовало о перси- стирующем ОПП [5]. Стойкое увеличение исходных величин СКФ у пациентов с ХБП в течение года после операции рассматривалось как регресс почечной дис- функции, а прогрессирование предшествующей ХБП независимо от развития ОПП характеризовалось сни- жением величины СКФ на 5 мл/мин/1,73 м2 за год [5]. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GCP - Good Clinical Practice) и принципами Хель- синкской декларации Всемирной медицинской ас- социации. Протокол исследования был одобрен Эти- ческим комитетом института. До включения в иссле- дование больные подписывали письменное инфор- мированное согласие. Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета программ Statistica версии 6.0. Нормальность распре- деления признака определяли по тесту Колмогоро- ва-Смирнова. Достоверность различия средних по- казателей устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение частот бинарного признака в оценке возможного влияния признака на событие осуществлялось по методике «2×2» путем определе- Таблица 1. Сравнение исходных характеристик обследованных в группах в зависимости от развития ОПП после операции (M±SD) Признаки 1-я группа (n=656) 2-я группа (n=470) p Мужчины 339 (51,7%) 253 (53,8%) >0,05 Возраст, лет 62,2±3,2 63,2±2,9 0,023 Инфаркт миокарда 67 (10,2%) 76 (16,2%) 0,004 Ишемический инсульт 73 (11,1%) 78 (16,6%) 0,01 Давность порока сердца 7,2±1,5 9,6±2,3 <0,001 Индекс EuroSCORE, баллы 5,8±0,9 8,7±1,4 <0,001 Артериальная гипертензия 303 (46,2%) 261 (55,5%) 0,002 Сахарный диабет типа 2 129 (19,7%) 124 (26,4%) 0,01 ХСН II-III функционального класса 91 (13,9%) 101 (21,5%) 0,001 ФП 95 (14,5%) 97 (20,6%) 0,009 Анемия (гемоглобин <110 г/л) 42 (6,4%) 49 (10,4%) 0,02 Ожирение 157 (23,9%) 144 (30,6%) 0,015 Количество сосудистых шунтов 2,94±1,03 3,84±1,12 0,006 Количество корригированных пороков 2,03±0,42 2,58±0,35 0,017 sCr, мкмоль/л 79,4±8,5 87,5±7,3 0,022 СКФ, мл/мин/1,73 м2 75,6±7,0 54,6±4,5 <0,001 Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения в зависимости от исходной функции почек и развития ОПП Осложнения и показатели функции почек 1-я группа (n=656) 2-я группа (n=470) ОПП (-) ОПП (+) p ОПП (-) ОПП (+) p n=499 n=157 n=288 n=182 Острый инфаркт миокарда 22 (4,4%) 15 (9,6%) 0,025 25 (8,7%) 19 (10,4%) >0,05 Ишемический инсульт 26 (5,2%) 17 (10,8%) 0,022 28 (9,7%) 22 (12,1%) >0,05 ОСН III-IV класса по Killip 29 (5,8%) 21 (13,4%) 0,003 31 (10,8%) 33 (18,1%) 0,033 Желудочковые аритмии 47 (9,4%) 27 (17,2%) 0,011 43 (14,9%) 39 (21,4%) >0,05 Пароксизмы ФП и/или трепетания предсердий 59 (11,8%) 33 (21,0%) 0,006 53 (18,4%) 51 (28,0%) 0,02 Постперикардиотомный синдром 35 (8,8%) 19 (12,1%) >0,05 30 (10,4%) 27 (14,8%) >0,05 Сепсис 24 (4,8%) 12 (7,6%) >0,05 26 (9,0%) 19 (10,4%) >0,05 Максимальные уровни sCr, мкмоль/л, M±SD 80,7±8,6 195,9±44,6 <0,001 102,2±9,9 239,4±43,2 <0,001 СКФ, мл/мин/1,73 м2, M±SD 79,3±8,0 43,5±3,4 <0,001 56,2±4,0 43,8±3,6 0,007 Проведение сеансов гемодиализа - 14 (8,9%) - - 32 (17,6%) - Внутрибольничная летальность 10 (2,0%) 16 (10,2%) <0,001 19 (6,6%) 29 (15,9%) 0,002 ния непараметрического критерия 2 с поправкой по Йетсу. Данные были представлены в виде средне- арифметическое (M) ± стандартное отклонение (SD). Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты С учетом динамики sCr в ранний послеоперацион- ный период ОПП диагностировали у 157 (23,9%) больных 1-й группы и 182 (38,7%) пациентов 2-й (2=27,8; p<0,001). В результате в каждой группе выде- лялись две подгруппы лиц - с ОПП и без него. Ретроспективный анализ исходных клинико-ин- струментальных данных в группах выявил, что во 2-й группе в сравнении с 1-й в анамнезе чаще обнаружи- вались инфаркт миокарда, ишемический инсульт, за- стойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий - ФП (табл. 1). Во 2-й группе исходные показатели СКФ были до- стоверно ниже, а уровень sCr выше, чем в 1-й. Индекс EuroSCORE был достоверно выше у лиц с ОПП в сравнении с больными без ОПП в обеих группах, а также у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й независимо от развития ОПП. Сравнение течения раннего послеоперационного периода показало, что в обеих группах острая сердечная недостаточность (ОСН) III-IV класса по Killip и пароксизмы ФП/трепетания предсердий достоверно чаще встречались у лиц с ОПП (табл. 2). Кроме того, в 1-й группе периоперационный ин- фаркт миокарда и инсульт у пациентов с ОПП обна- руживались чаще, чем у больных без ОПП (p<0,05). Кроме этого, в обеих группах у лиц с ОПП в сравне- нии с пациентами без ОПП максимальные уровни sCr оказались достоверно выше, а величины СКФ - досто- верно ниже. Сеансы гемодиализа проводились чаще во 2-й группе, чем в 1-й: 17,6% против 8,9% (2=4,68; p=0,031). Внутрибольничная летальность у лиц с ОПП в сравнении с больными без ОПП была достоверно выше в обеих группах, а также во 2-й группе у пациен- тов без ОПП по сравнению с 1-й (p=0,002). Показано, что III стадия ОПП, согласно критериям AKIN, во 2-й группе обнаруживалась чаще, чем в 1-й (табл. 3). Кроме того, в 1-й группе у 10 (5,7%) больных, пере- несших ОПП персистирующего течения, в дальней- шем отмечалась манифестация ХБП. Во 2-й группе регресс ХБП у пациентов, перенесших ОПП, выявлен в 47,9% случаев и у лиц без ОПП - в 56,9% (p>0,05), од- нако прогрессирование ХБП - в 11,0 и 4,5% случаев соответственно (2=6,20; p=0,013). Оценка отдаленных результатов спустя 12 мес после операции на сердце показала, что в 1-й группе Таблица 3. Стадии и исходы ОПП в сравниваемых группах Стадии ОПП, течение ОПП и ХБП 1-я группа (n=157) 2-я группа (n=182) абс. % абс. % I стадия 103 65,6 59 32,4** II стадия 45 28,7 82/ 45,1* III стадия 9 5,7 41/ 22,5** Транзиторное ОПП 104 66,2 85/ 46,7** Переход ОПП в ХБП 10 5,7 - - Регресс ХБП - - 87 47,9 Прогрессирование ХБП - - 20 11,0 Примечание. Различие по сравнению с 1-й группой: *p<0,01; **p<0,001. Таблица 4. Сравнение клинических исходов кардиохирургических вмешательств через 12 мес в зависимости от наличия дисфункции почек Признаки 1-я группа (n=630) 2-я группа (n=422) ОПП (-) ОПП (+) ОПП (-) ОПП (+) n=489 n=141 n=269 n=153 Острый инфаркт миокарда 15 (3,1%) 11 (7,8%)* 20 (7,4%) 14 (9,2%) Чрескожные коронарные вмешательства 7 (1,4%) 7 (5,0%)* 9 (3,3%) 8 (5,2%) Ишемический инсульт 20 (4,1%) 13 (9,2%)* 19 (7,1%) 17 (11,1%) Прогрессирование ХСН 23 (4,7%) 8 (5,7%) 18 (6,7%) 14 (9,2%) Программный гемодиализ - - 2 (0,7%) 8 (5,2%)** sCr, мкмоль/л, M±SD 79,3±7,7 82,1±8,3 85,5±7,6 94,8±8,4* СКФ, мл/мин/1,73 м2, M±SD 76,4±6,9 73,5±6,0 69,4±5,2 65,7±5,8 Сердечно-сосудистая смертность 10 (2,0%) 11 (7,8%)** 14 (5,2%) 18 (11,8%)* Примечание. Различие между больными, перенесшими ОПП, и без него в группах: *p<0,05; **p<0,01. у больных, перенесших ОПП, частота инфаркта мио- карда, инсульта и чрескожных коронарных вмеша- тельств была достоверно выше, чем у лиц без ОПП (табл. 4). Во 2-й группе у больных, перенесших ОПП, уровни sCr были достоверно (p=0,036) выше, чем у пациен- тов без ОПП. Величины СКФ в 1-й группе как при на- личии (p=0,026), так и при отсутствии послеопера- ционного ОПП (p=0,034) оказались достоверно вы- ше, чем во 2-й. Кроме того, сердечно-сосудистая смертность в течение года после выписки из стацио- нара была достоверно выше у пациентов, перенес- ших ОПП, чем у лиц, не имевших послеоперацион- ного ОПП, в обеих группах. Следует отметить, что при отсутствии ОПП смертность в 1-й группе была достоверно ниже, чем во 2-й (p=0,031). Необходимо отметить, что во 2-й группе у 8 (5,2%) больных, перенесших ОПП, и у 2 (0,7%) пациентов, не имевших ОПП, в связи с прогрессированием ХБП проводился программный гемодиализ (2=6,62; p=0,01). Благодаря проведению ЗПТ и улучшению почечных функций показатели СКФ и sCr у большин- ства больных значительно улучшились. Обсуждение Один из важных аспектов прогнозирования влия- ния почечной дисфункции у кардиохирургических пациентов - определение факторов риска развития ОПП [6, 8]. Доказано, что наличие ХБП является силь- ным фактором риска развития послеоперационного ОПП [7, 11]. Так, у больных даже с умеренно выражен- ной ХБП частота развития ОПП после операций на сердце в 1,5-2 раза выше, чем у лиц с интактной по- чечной функцией [9, 12-14]. Нами показано, что раз- витие послеоперационного ОПП часто ассоцииру- ется с наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, застойной ХСН, сахарного диабета типа 2 и ФП. Именно поэтому у больных, перенесших ОПП, суммарный оперативный риск кардиоваскулярных осложнений - индекс EuroSCORE - оказался досто- верно выше, чем у лиц без ОПП, независимо от нали- чия ХБП в анамнезе. Установлено, что развитие ОПП как при исходной интактной функции почек, так и при наличии пред- шествующей ХБП неблагоприятно влияет на бли- жайший прогноз после АКШ [10, 13, 14]. При этом ча- стота ранних сердечно-сосудистых осложнений и уровень госпитальной летальности достоверно вы- ше, чем у больных без ОПП. Необходимо отметить, что ближайший послеоперационный кардиореналь- ный прогноз зависит не только от исходного функ- ционального состояния сердечно-сосудистой систе- мы и почек, но и от применения искусственного кро- вообращения и его длительности, наличия хирурги- ческих осложнений, требующих повторных опера- ций, особенно в течение первых 48 ч [6, 18]. Нами показано, что на ближайший прогноз суще- ственное неблагоприятное влияние оказывают тя- жесть и продолжительность (исходы) ОПП [10, 14]. Так, при наличии предшествующей ХБП частота тя- желой стадии ОПП - III стадии по критериям AKIN, соответствующей клинике острой почечной недо- статочности, по сравнению с больными, не имевши- ми ХБП, - значительно выше: 22,5 и 5,7% соответ- ственно (p<0,01). В связи с этим ЗПТ - гемодиализ - у лиц с ХБП проводилась достоверно чаще, чем при исходно интактной функции почек: 8,9% против 17,6% (p<0,05). В других работах показано, что прове- дение ЗПТ у пациентов с ХБП до и после кардиохи- рургических вмешательств значительно улучшает кардиоренальный прогноз по сравнению с исполь- зованием ЗПТ только после операции [11, 15]. Небла- гоприятное влияние послеоперационного ОПП на отдаленный прогноз по сравнению с больными без ОПП, особенно при отсутствии предшествующей ХБП, более выражено, но различие недостоверно (p>0,05). Результаты клинических исследований, посвящен- ных оценке влияния предшествующей ХБП на отда- ленный кардиоренальный прогноз у больных, под- вергшихся АКШ, существенно отличаются в зависи- мости от развития ОПП [10, 11, 14, 15]. Так, при отсут- ствии послеоперационного ОПП у лиц с ХБП в 56,9% случаев благодаря улучшению состояния кровообра- щения, в том числе перфузии почек, отмечается ре- гресс имеющейся дисфункции почек. Однако у дан- ной категории больных в случае развития послеопе- рационного ОПП регресс дисфункции почек наблю- дался реже (в 47,9% случаев). Это означает, что у па- циентов с ХБП в дальнейшем возможно улучшение функции почек (регресс ХБП), несмотря на перене- сенное послеоперационное ОПП. Наоборот, прогрессирование исходной ХБП у больных, перенесших ОПП, отмечалось чаще, чем у лиц без ОПП: 11,0% против 4,5% (p=0,013). Наряду с этим у пациентов с исходно интактной почечной функцией развитие послеоперационного ОПП спо- собствовало манифестации ХБП в 5,7% случаев. У больных с предшествующей ХБП развитие после- операционного ОПП в отдаленном периоде сопро- вождалось высокой частотой инфаркта миокарда, ишемического инсульта и чрескожных коронарных вмешательств, а также значительным уровнем сер- дечно-сосудистой смертности. Установлено, что течение (регресс или прогрессирование) ХБП кор- релирует с динамикой структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы после АКШ. Заключение Результаты проведенного исследования свидетель- ствуют о том, что наличие в анамнезе ХБП у больных, подвергшихся АКШ, независимо от развития после- операционного ОПП, влияет в основном на отдален- ный кардиоренальный прогноз. При этом отдален- ные исходы АКШ зависят от гемодинамической эф- фективности операции реваскуляризации миокарда и степени восстановления клубочковой фильтрации. Очевидно, важное значение имеет коррекция основ- ных риск-факторов ОПП и прогрессирования ХБП как в предоперационный период, так и после опера- ции, особенно в госпитальный период. Поскольку обнаружена прямая корреляция частоты развития послеоперационного ОПП и выраженности дис- функции почек, актуальными задачами становятся диагностика и стратификация ХБП у больных, нуж- дающихся в хирургической реваскуляризации мио- карда. Это подтверждается увеличением потребно- сти в проведении программного амбулаторного ге- модиализа у пациентов с ХБП, подвергшихся АКШ и перенесших послеоперационное ОПП. Сказанное подчеркивает важность организации мероприятий по успешной профилактике и эффективной реаби- литации лиц, подвергшихся операции АКШ и имею- щих дисфункцию почек. Эти мероприятия могут способствовать улучшению ближайшего и отдален- ного кардиоренального прогноза.

Об авторах

Бахрам Гусейнович Искендеров

ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России

Email: iskenderovbg@mail.ru
проф., д-р мед. наук, проф. каф. терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГБОУ ДПО ПИУВ 440060, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 8а

Ольга Николаевна Сисина

ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России

зав. каф. нефрологии, канд. мед. наук, доц. ГБОУ ДПО ПИУВ 440060, Россия, Пенза, ул. Стасова, д. 8а

Список литературы

Дополнительные файлы