Быстрая динамика морфологических характеристик миокарда у спортсмена (собственное наблюдение)

Полный текст

Известно, что сердце индивидуума при профессиональных занятиях спортом подвергается структурной перестройке (ремоделированию), приобретая характерные признаки сердца спортсмена. Подобное следование структуры органа за выполняемой им работой является поводом для многочисленных дискуссий, восходящих от медицины к физиологии и даже философии. Действительно, уже давно известен принцип единства морфологии и функции [1, 2, 10]. Это подтверждается и экспертами Всемирной организации здравоохранения, которые в 1980-х годах сочли условия и образ жизни людей факторами, на 50-55% определяющими состояние здоровья популяции [11]. Спортивной медицине известно, что нагрузки на выносливость ведут преимущественно к эксцентрическому ремоделированию сердца, тогда как силовая работа приводит к концентрической трансформации сердца. Следует также сказать, что образ жизни спортсмена - это, по сути, специфика выполняемых им нагрузок, которые и занимают большую часть жизни профессионального спортсмена. Этот факт часто не учитывают врачи, а проблема дифференциальной диагностики физиологического и патологического ремоделирования миокарда до сих пор актуальна, несмотря на имеющиеся критерии [19]. Наше внимание привлек случай достаточно ощутимых различий морфологической картины сердца в течение 1 года у спортсмена высокого уровня. В мае 2014 г. углубленное медицинское обследование проходил спортсмен Ф., 22 года, мастер гиревого спорта, согласно стандартизированной программе [6]. Морфологические характеристики спортсмена: рост 190 см, масса тела 90 кг, площадь поверхности тела 2,18 см2 (формула DuBois) [16]. Спустя 6 мес, в октябре 2014 г., данный спортсмен повторно проходил углубленное медицинское обследование. Указанные антропометрические данные при повторном обследовании прежние. Углубленное медицинское обследование проведено в одном и том же объеме, на одних и тех же аппаратах, в одних и тех же условиях и по тем же протоколам. За прошедшие полгода спортсмен значительно поменял тип физических нагрузок и тренировочный режим в соответствии с поставленными целями (достичь прогресса в тяжелой атлетике). Указанные изменения совершаемой физической работы представлены в табл. 1. Целью тренировок стало формирование не качества выносливости, а качества силы. Что касается структуры мышц, то в случае формирования выносливости спортсмен добивается роста процессов окислительного фосфорилирования (количество и активность митохондрий в мышечных миофибриллах и др.), а в случае развития силы - процессов бескислородного метаболизма (накопление резервов креатинфосфата, рост объема миофибрилл и др.) [4]. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась в покое в положении лежа на аппарате VIVID 7 (GE). Изменения, произошедшие в отношении эхокардиографической картины спортсмена, представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что произошли значительные изменения размеров полостей: так, на 10 мм уменьшился конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) и, соответственно, на 60 мл - конечный диастолический объем (КДО); несколько меньше изменился конечный систолический размер (КСР) ЛЖ (на 5 мм), и, как следствие, - конечный систолический объем - КСО (на 20 мл). Вместе с тем на 3 мм увеличилась толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и незначительно - толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ. Обращают на себя внимание значительная редукция диаметра синотубулярного соединения (на 13 мм) и небольшое уменьшение диаметра синуса Вальсальвы (на 3 мм), тогда как диаметр кольца, восходящего отдела аорты и размеры левого предсердия существенно не изменились. Несмотря на появившиеся признаки утолщения стенок ЛЖ, масса миокарда (абсолютная и относительная) не возросла, а стала несколько меньше. Наиболее показательно уменьшение размеров камер сердца на фоне утолщения МЖП представлено на рис. 1. Таким образом, очевидной становится морфологическая трансформация миокарда от эксцентрической к концентрической. Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) проявились признаками более выраженной электрической активности сердца в левых грудных отведениях, что видно на рис. 2. На сравниваемых ЭКГ кроме наличия синусовой аритмии при раннем исследовании (часто являющейся маркером ваготонии и хорошей адаптации к регуляторным влияниям у спортсменов в видах спорта на выносливость) имеются более высокие зубцы RV5-RV6 и более глубокие SV1-SV2. Визуально это отображается «наползанием» комплексов QRS друг на друга. Количественный анализ подтверждает визуальное восприятие ЭКГ (табл. 3).Следует отметить, что для анализа взяты показатели грудных отведений, традиционно используемые для анализа гипертрофии ЛЖ [12]. Стандартные отведения для лиц, занимающихся спортом, в этом отношении непоказательны в связи с высокой активностью правых отделов сердца и вертикальным положением сердца, часто маскирующими электрическую активность ЛЖ [3, 7]. Несмотря на то, что использование электрокардиографических критериев для диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ у лиц до 40 лет является сомнительным (F.Zimmerman), для сравнительного анализа они представляются наилучшим вариантом [24]. Также обследуемому спортсмену был проведен максимальный ступенчато нарастающий велоэргометрический тест с газоанализом, непрерывной регистрацией электрической активности сердца в 12 общепринятых отведениях и записью тренда артериального давления (АД) в конце каждой ступени нагрузки. Велоэргометрию как менее привычную нагрузку для спортсмена мы считаем более сильным провоцирующим воздействием в отношении выявления сердечно-сосудистой патологии (тогда как для оценки истинной максимальной работоспособности предпочтительнее было бы использовать тредбан-тест) [9, 22]. Исследование проведено с помощью системы нагрузочного тестирования Jaeger Oxycon Pro и велоэргометра Monark Ergomedic 839E. Перед тестированием сенсоры были откалиброваны по объему, а также калибровочной газовой смесью со стандартными концентрациями калибровочных газов. При исследовании использовался стандартный протокол со стартовой нагрузкой 25 Вт и шагом ступени нагрузки в 25 Вт. Длительность ступени - 2 мин. Завершение протокола - по требованию спортсмена в связи с утомлением и невозможностью дальнейшего выполнения нагрузки. Учитывая, что истинный максимум аэробных возможностей спортсмен, как правило, показывает на тредбане, на велоэргометре достигнутые в конце теста показатели предпочтительнее обозначать как пиковые [23]. Максимальную концентрацию лактат-иона капиллярной крови определяли по традиционной методике на 3-й минуте восстановления [5]. При тестировании были получены следующие данные (табл. 4). В результатах нагрузочного тестирования обращает на себя внимание, что при повторном тестировании выполнение нагрузки по просьбе спортсмена остановлено на более низких цифрах эргометрических (W) и физиологических параметров (частота сердечных сокращений - ЧСС, VO2 и др.). Это связано с субъективно более ранним возникновением состояния утомления у спортсмена. Высокий уровень лактата (более 7 ммоль/л) указывает, что спортсмен был близок к пределу реализации своего потенциала как в 1-м, так и во 2- м случаях [17]. Также обращает на себя внимание наличие более высокого АД в процессе восстановления при повторном тестировании (несмотря на более низкую ЧСС), а также высокое АД в покое до начала тестирования. Данные результаты говорят о более низкой толерантности спортсмена при нагрузках на выносливость, сочетающихся с гипертоническим типом реакции на физическую нагрузку, что типично для силовых (статических) нагрузок и, как правило, носит обратимый характер [18, 20]. Из всего изложенного нам бы хотелось акцентировать внимание на следующих деталях: У спортсмена отмечается переход от эксцентрического ремоделирования миокарда к концентрическому, возникшему в результате перемены гемодинамики в процессе разного типа нагрузок - от преимущественной перегрузки миокарда объемом (тренировки на выносливость) к преимущественной перегрузке сопротивлением (тренировки на силу). Полученные данные дают основание говорить о возможности заметных морфологических изменений сердца уже через полгода изменения тренировочного режима, вплоть до пограничных с патологическими (gray zone по B.Marron) [13, 19, 21]. Выявлению подобного факта способствовали следующие обстоятельства: а) относительно резкая смена тренировочных нагрузок, что является несколько необычным, учитывая обычные педагогические рекомендации избегать радикальной смены физической активности; б) возможность постоянного наблюдения за спортсменом, что в настоящих условиях редкость и что стало возможным благодаря централизованной системе наблюдений за спортсменами Москвы, являясь отражением принципов диспансеризации и врачебного контроля, разработанных еще в советское время; в) полный комплаенс врача и пациента, основанный на адекватном взаимодействии и понимании врачом спортивной медицины целей и задач спортсмена. Морфологические изменения сердечной мышцы в ходе смены тренировочного процесса нашли отражение и в изменении функциональных параметров - возрастание маркеров электрической активности левых отделов сердца на ЭКГ и снижение показателей выносливости в нагрузочном тесте с формированием гипертонического типа реакции [8]. Следует также еще раз сказать: данное наблюдение подтверждает тезис о том, что образ жизни, режим тренировок, тип тренировочных нагрузок оказывают прямое воздействие на здоровье спортсмена, как в нашем случае, трансформируя пограничную дилатацию полостей сердца в пограничную гипертрофию структур миокарда. Вероятно, есть необходимость дальнейшего изучения вопроса влияния разных видов нагрузок и режимов тренировок в современном спорте на состояние сердечной мышцы, кардиоваскулярной системы в целом, а также на другие органы и системы (опорно-двигательный аппарат, центральную нервную систему и т.д.) и выработки комплекса рекомендаций для педагогов и тренеров (в том числе по физкультурной подготовке профессиональных спортивных команд), конечной целью которых будут снижение риска неотложных ситуаций, инвалидизации вследствие серьезных физических нагрузок, повышение уровня здоровья и спортивных результатов спортсменов [14, 15].

Об авторах

Павел Андреевич Субботин

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

врач отд-ния функциональной диагностики и спортивной медицины КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Владимир Иванович Павлов

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: mnpcsm@mail.ru
д-р мед. наук, зав. отд-нием функциональной диагностики и спортивной медицины КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Николай Александрович Полянский

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

врач отд-ния функциональной диагностики и спортивной медицины КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Александр Сергеевич Шарыкин

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

д-р мед. наук, проф., врач консультативно-диагностического отд-ния КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Вадим Владимирович Деев

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

врач отд-ния функциональной диагностики КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Виктория Асланбековна Бадтиева

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

д-р мед. наук, проф., зав. КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Юлия Михайловна Иванова

Клиника спортивной медицины ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы

врач отд-ния функциональной диагностики и спортивной медицины КСМ ГАУЗ МНПЦ МРВСМ 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 53

Список литературы

Дополнительные файлы