Снижение прогрессирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией при длительном лечении пропафеноном

Полный текст

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, встречающееся в клинической практике. Ежегодно число пациентов с ФП значительно возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни и ростом патологии сердечно-сосудистой системы [1]. Артериальная гипертензия (АГ) занимает первое место среди причин появления ФП и диагностируется у 30% больных с разными формами аритмии [2]. В последнее время достигнуты определенные успехи в изучении естественного течения ФП - от стадии, не имеющей клинических проявлений, до конечной стадии, которая представляет собой необратимую аритмию, ассоциирующуюся с развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов (2-3%) [3]. У большинства больных ФП неуклонно прогрессирует в персистирующую или постоянную форму. По оценкам ряда исследований частота перехода из персистирующей в постоянную форму ФП составляет от 20 до 30% в течение 1-3 лет наблюдений [4, 5], однако факторы риска и предикторы прогрессирования аритмии четко не определены. Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) по диагностике и лечению ФП препаратом выбора для лечения ФП у больных АГ без выраженной гипертрофии левого желудочка является пропафенон [1]. Пропафенон - одно из наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, которое используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма. Антиаритмическое действие пропафенона связано с блокадой не только натриевых каналов, но и медленных кальциевых каналов и .-адренорецепторов, что позволяет широко использовать препарат для лечения различных нарушений сердечного ритма. До настоящего времени остается актуальным вопрос выбора тактики лечения ФП у пациентов с АГ. Практически нет исследований по изучению влияния длительной антиаритмической терапии на прогрессирование ФП. Цель исследования - оценить прогрессирование аритмии у больных АГ с пароксизмальной формой ФП при лечении пропафеноном (Пропанормом) в сравнении с терапией бисопрололом (Конкором) при многолетнем проспективном наблюдении. Материалы и методы исследования В исследование включены 62 больных эссенциальной АГ в возрасте от 45 до 63 лет (средний возраст 54,5±3,7 года). Критерием включения пациентов было наличие у больных АГ документированного пароксизма ФП, подтвержденного при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) или мониторировании ЭКГ по Холтеру. Критериями исключения были: симптоматическая АГ; стенокардия напряжения I-IV функционального класса (ФК); инфаркт миокарда в анамнезе; острый коронарный синдром; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV ФК; воспалительные заболевания сердца; пороки сердца; тяжелая патология почек, печени, легких; анемии; заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, беременность, психические заболевания, злоупотребление алкоголем. До начала исследования больные подписывали информированное согласие пациента. Рис. 1. Кривые Каплана-Майера перехода ФП в более устойчивые формы при лечении пропафеноном и бисопрололом. 1,0 0,9 1-я 0,8 0,7 2-я группа 0,6 0,5 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Время Complete Censored Примечание: 1-я группа - пациенты, получающие лечение пропафеноном (Пропанормом) в суточной дозе 450 мг, 2-я группа - больные, принимавшие бисопролол (Конкор); р=0,002. Пациенты были рандомизированы в 2 группы: 32 пациента 1-й группы для сохранения синусового ритма (СР) принимали пропафенон в суточной дозе 450 мг, 30 больным 2-й группы для контроля частоты желудочковых сокращений был назначен бисопролол. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести АГ, ХСН и длительности существования аритмии. Проспективное наблюдение за больными проводилось с 2011 по 2015 г. (средняя продолжительность наблюдения составила 48,5±6,3 мес) и включало выполнение каждые 3 мес телефонных контактов с пациентами, ежегодное проведение клинического и лабораторно-инструментального обследования: эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Естественное течение ФП оценивали на основании подсчета количества приступов аритмии за 3 мес, а также по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Прогрессированием аритмии считали: увеличение частоты пароксизмов аритмии за последние 3 мес; появление длительно персистирующих приступов ФП или постоянной формы ФП. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica 8.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Статистический анализ проводился с использованием параметрического критерия Стьюдента и критерия .2. Для непараметрических данных при сравнении групп использовался U-тест Манна-Уитни. Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Результаты У 14 (44%) больных 1-й группы и 20 (67%) - 2-й группы за 5 лет наблюдений было отмечено увеличение частоты и продолжительности приступов ФП. Прогрессирование ФП в более устойчивые формы наблюдалось достоверно чаще при лечении бисопрололом, чем при назначении антиаритмической терапии пропафеноном (р=0,002). Кривые Каплана- Майера перехода ФП в более устойчивые формы представлены на рис. 1. При 5-летнем наблюдении за пациентами было обнаружено, что длительное назначение пропафенона способствовало более продолжительному периоду существования пароксизмальной формы ФП. Среднее значение прогрессии аритмии в более устойчивые формы (длительно персистирующую или постоянную) составило 9,3% в год у пациентов, принимающих пропафенон, и 11,5% - бисопролол (р=0,007); рис. 2. Ежегодное обследование пациентов включало проведение эхокардиографии. У больных 1-й группы сохранение СР при лечении пропафеноном в суточной дозе 450 мг способствовало значительному уменьшению переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) с 43±3 до 36±3 мм (р=0,03). Достижение целевых значений частоты желудочковых сокращений у пациентов 2-й группы не влияло на размер ЛП. При лечении бисопрололом во 2-й группе пациентов переднезадний размер ЛП достоверно не изменился и составил 44±3 и 43±3 мм соответственно (рис. 3). При длительном проспективном наблюдении за больными не было отмечено ни одного тяжелого побочного эффекта лекарственных препаратов. Переносимость антиаритмической терапии пропафеноном была сопоставима с бисопрололом. За весь пе Клиническая характеристика больных Клиническая характеристика 1-я группа 2-я группа р Число пациентов 32 30 Средний возраст, лет 53,6±4,2 54,6±2,3 нд Мужчины 14 (44%) 12 (40%) нд Женщины 18 (56%) 18 (60%) Длительность пароксизмальной ФП, годы 2,3±1,2 2,4±1,5 нд АГ, степень 1-я 3 (9%) 3 (10%) нд2-я 13 (41%) 12 (40%) 3-я 16 (50%) 15 (50%) ХСН (NYHA), ФК I 8 (25%) 8 (27%) нд II 16 (50%) 17 (57%) Примечание: нд - недостоверно. Рис. 3. Изменение размера ЛП при длительном лечении пропафеноном и бисопрололом. Рис. 2. Ежегодное значение прогрессии ФП в более устойчивые формы при лечении пропафеноном и бисопрололом. *p<0,05. риод лечения у 1 (3%) больного 1-й группы было отмечено увеличение интервала PQ>0,22 мс, что потребовало отмены препарата. Во 2-й группе 1 (3,3%) пациент предъявлял жалобы на кашель и затруднение дыхания. Других нежелательных явлений не зарегистрировано. Обсуждение В нашем исследовании было показано, что 5-летнее лечение пропафеноном больных АГ с пароксизмальной формой ФП позволяет уменьшить прогрессирование ФП в более устойчивые формы при сравнении с терапией бисопрололом. Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований по антиаритмической активности пропафенона при длительном профилактическом приеме. В исследовании «ПРОСТОР» (2009-2012 гг.) Пропанорм продемонстрировал высокую эффективность в сохранении СР и лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном. Применение Пропанорма у больных АГ, ишемической болезнью сердца и ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка не ухудшало показатели гемодинамики. Сохранение СР в течение 12 мес оказывало кардиопротективное действие и способствовало обратному ремоделированию камер сердца, что позволило замедлять прогрессирование ХСН [6]. Благоприятными факторами при длительном приеме пропафенона можно считать его безопасность и низкую органотоксичность по сравнению с другими антиаритмическими препаратами. Период полувыведения пропафенона составляет в среднем 10 ч, препарат не кумулируется в тканях и хорошо переносится больными [7]. Продолжительность приема пропафенона не имеет ограничений, проспективное наблюдение больных, получавших терапию пропафеноном, не обнаружило появление тяжелых побочных эффектов. Учитывая короткий период полувыведения и отсутствие кумулятивных свойств, препарат может назначаться длительно, без перерывов [8]. Одним из наиболее крупных исследований по изучению естественного течения ФП стал масштабный проект RecordAF [9]. В исследование были включены 2137 пациентов с недавно возникшей ФП. За период наблюдения (средняя продолжитель *p=0,01. ность составила 12 мес) прогрессирование ФП было диагностировано у 318 (15%) больных. При многофакторном анализе установлено, что независимыми предикторами прогрессии ФП являлись ХСН (относительный риск - ОР 2,2, 95% доверительный интервал - ДИ 1,7-2,9; р<0,0001), АГ (ОР 1,5, 95% ДИ 1,1-2,0; p=0,01) и терапия с целью контроля желудочковых сокращений (ОР 3,2, 95% ДИ 2,5-4,1; р<0,0001) [9]. Несмотря на то что ХСН и АГ способствуют прогрессии ФП, противорецидивная антиаритмическая терапия обеспечивает снижение риска прогрессирования аритмии. Замедление прогрессии ФП следует рассматривать в качестве одной из приоритетных задач лечения данного нарушения сердечного ритма, так как переход аритмии в более устойчивые формы ухудшает клинический статус пациентов и их прогноз. Выводы 1. При 5-летнем проспективном наблюдении обнаружено, что у больных АГ с пароксизмальной формой ФП прогрессирование аритмии в более устойчивые формы наблюдается достоверно реже при приеме пропафенона - 44% по сравнению с больными, получавшими бисопролол, - 67%. 2. Среднее значение прогрессии ФП при приеме пропафенона составило 9,3% в год, что было достоверно меньше, чем в группе пациентов, принимавших бисопролол, - 11,5%.

Об авторах

А. И Тарзиманова

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Email: tarzimanova@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №2 лечебного фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

В. И Подзолков

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №2 лечебного фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы