Морфофункциональное состояние головного мозга при хронической сердечной недостаточности

Полный текст

Внимание все большего числа исследователей обращается к изучению экстракардиальных нарушений, в том числе со стороны центральной нервной системы (ЦНС), у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К подобным экстракардиальным расстройствам со стороны высшей нервной деятельности относится развитие или утяжеление уже имеющихся когнитивных нарушений [1-6]. В ранее проводимых исследованиях нами были установлены достоверные связи тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) с состоянием ЦНС, как функциональным (когнитивными функциями), так и морфологическим (толщиной серого вещества височных, теменных и затылочных отделов головного мозга, толщиной средних ножек мозжечка и особенностями диффузии молекул воды) [7, 8]. Функциональный класс (ФК) и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - наиболее часто используемые в современной кардиологии параметры для определения выраженности ХСН [9-11]. Как правило, со снижением ФВ ЛЖ происходит и нарастание ФК ХСН, однако четко определенного соответствия ФК ХСН и ФВ ЛЖ не установлено. Нередко пациенты с низкой ФВ (менее 35%) не отмечают существенных симптомов ХСН, тогда как некоторые больные с сердечной недостаточностью с относительно сохранной систолической функцией (ФВ≥45%) имеют ФК III или даже IV. Целью данного исследования явился сравнительный анализ взаимосвязи функциональных и морфологических изменений головного мозга с наиболее часто используемыми для определения выраженности ХСН факторами: ФВ ЛЖ и ФК. Материалы и методы Критериями включения в исследование являлись наличие ХСН, возникшей на фоне подтвержденной ишемической болезни сердца (ИБС); возраст не старше 65 лет; применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина и b-адреноблокаторов в стабильной дозе в течение 4 нед до включения в исследование. В исследование не включали больных, у которых отмечали острые или подострые формы ИБС; сахарный диабет; острое нарушение мозгового кровообращения (в том числе и в анамнезе); атеросклеротические бляшки артерий головы и шеи, приводящие к развитию гемодинамически значимых стенозов (сужение более 50% просвета артерии) по данным дуплексного исследования сосудов; признаки деменции по краткой шкале оценки психического статуса - Mini-Mental Score Examination (MMSE); злоупотребление алкоголем; прием в течение 90 дней до включения пациента в исследование нейрометаболических, нейротрофических препаратов, а также каких-либо иных веществ, способных прямо или косвенно повлиять на когнитивные функции пациентов; миокардиты; нарушения функции щитовидной железы; выраженные клапанные пороки, лабораторные признаки выраженного нарушения функций печени и почек; другие соматические заболевания, которые, по мнению врача-исследователя, способны быть самостоятельной причиной развития когнитивных нарушений; противопоказания к ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ). Данные анамнеза и клинического осмотра заносили в формализованную историю болезни. Если у пациента отмечали наличие декомпенсации ХСН, его включали в исследование через 1 мес после стабилизации состояния. Все исследования проводились в утренние часы, после процедуры подписания информированного согласия. В итоге в исследование были включены 54 пациента. Основные клинические характеристики обследованных представлены в табл. 1. Кроме общеклинического обследования проводили стандартную электрокардиографию (ЭКГ); эхокардиографию, при проведении которой учитывали основные параметры: конечный систолический размер левого предсердия, конечный диастолический размер ЛЖ и конечный диастолический размер правого желудочка. В качестве тестов для верификации ИБС в ряде случаев использовали велоэргометрию и суточное мониторирование ЭКГ. Для оценки морфологического состояния ЦНС пациентов применяли ЯМРТ головного мозга. ЯМРТ проводили на аппарате PHILIPS ACHIEVE 1,5 Tl. Определяли толщину серого вещества головного мозга в затылочном, лобном, теменном, височном отделах головного мозга. Для исследования состояния белого вещества головного мозга измеряли толщину средних ножек мозжечка. Дополнительно к стандартной диффузионно-взвешенной методике визуализации головного мозга посредством ЯМРТ проводили вычисление коэффициентов диффузии (КД) молекул воды в сером и белом веществе затылочного, лобного, теменного, височного отделов и в базальных ядрах головного мозга. Когнитивные функции оценивали посредством вербального и невербального подтестов Векслера (5 и 7-й варианты), корректурной пробы Бурдона. Для исключения деменции использовали шкалу MMSE. Результаты Нами были рассчитаны средние результаты когнитивных тестов и показатели ЯМРТ серого вещества головного мозга отдельно для пациентов I-II и III-IV ФК ХСН. Результаты представлены в табл. 2. Как представлено в табл. 2, у пациентов с III-IV ФК ХСН отмечается значимое снижение результатов когнитивных субтестов Векслера-5 и 7. Кроме того, у пациентов с III-IV ФК ХСН отмечается меньшая толщина серого вещества теменных долей. Полученные результаты подтверждают значимость ФК ХСН в степени выраженности обусловленных ею экстракардиальных системных расстройств. При сравнительном анализе изменений показателей состояния ЦНС у пациентов с ХСН с относительно сохранной систолической функцией (ФВ≥45%) и у больных с ХСН со сниженной систолической функцией достоверных отличий получено не было (табл. 3). Подобные данные были получены и при изучении значимости отличий показателей когнитивных тестов и параметров ЯМРТ головного мозга у больных с сердечной недостаточностью с ФВ≤35% и с ФВ>35%. Были рассчитаны медианы и квартили толщины средних ножек мозжечка и КД молекул воды в белом веществе головного мозга отдельно для пациентов с I-II и III-IV ФК ХСН. Был получен ряд достоверных отличий. Результаты и достоверность отличий между группами пациентов с I-II и III-IV ФК ХСН представлены в табл. 4. В группе пациентов с III-IV ФК ХСН выявлены меньшие КД молекул воды в белом веществе теменных и затылочных долей и меньшая толщина средних ножек мозжечка. Также нами был проведен сравнительный анализ толщины средних ножек мозжечка и КД молекул воды в белом веществе головного мозга у пациентов, имеющих ФВ ЛЖ≥45%, и у пациентов с ФВ<45%, однако достоверных отличий среди этих групп пациентов установлено не было (табл. 5). Не было получено достоверных отличий между показателями, характеризующими состояние белого вещества головного мозга, и у пациентов, страдающих ХСН с ФВ≤35% и с ФВ>35%. Установленные результаты подтверждают значимость ФК ХСН как маркера когнитивной дисфункции и патологических изменений как серого, так и белого вещества головного мозга, тогда как величина ФВ, очевидно, менее полезна в этом отношении. Заключение Показанные результаты свидетельствуют о том, что ФВ ЛЖ, при всем ее немаловажном прогностическом значении, является показателем, характеризующим именно систолическую дисфункцию, и не всегда точно коррелирует с степенью выраженности сердечной недостаточности. Вероятно, ФК ХСН может служить более точным маркером когнитивной дисфункции и патологических изменений головного мозга. Возможно, это обусловлено тем, что, наряду с оценкой клинической тяжести ХСН, ФК позволяет в некоторой степени оценить и степень ее компенсации. Достаточность механизмов компенсации при ХСН, безусловно, играет значительную роль в выраженности ее клинических проявлений, в том числе и в степени влияния на ЦНС. В частности, обусловливаемая снижением ФВ ЛЖ циркуляторная недостаточность может до известной степени компенсироваться разными механизмами, как местными (ауторегуляцией мозгового кровотока), так и общими (метаболической адаптацией и др.). В данном случае ФК ХСН точнее отражает степень выраженности подобной компенсации и, очевидно, характеризует не только физическую работоспособность, но и косвенно - когнитивные возможности.

Об авторах

Н. С Акимова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России

Email: astraveritas@yandex.ru
д-р. мед. наук, ассистент каф. факультетской терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

И. М Соколов

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России

Email: docsim@bk.ru
д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

Т. В Мартынович

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России

Email: martynovich-t@mail.ru
ассистент каф. факультетской терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

Ю. Г Шварц

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России

Email: shwartz58@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

Список литературы

Дополнительные файлы