Влияние лекарственной терапии, назначенной по поводу ишемической болезни сердца, на риск смертельного исхода у амбулаторных пациентов, по данным РЕгистра КардиоВАскулярных ЗАболеваний (РЕКВАЗА)

Полный текст

В 2013 г. в Российской Федерации от патологии сердца и сосудов умерли более 1 млн человек, что составило 53,5% от общей смертности населения. При этом непосредственной причиной смерти у 52,9% пациентов являлась ишемическая болезнь сердца (ИБС), и в том числе в 12,5% случаев - острый и повторный инфаркт миокарда [1, 2]. Большое число смертельных исходов у лиц со стабильно протекающей ИБС значимо повышает важность ее вторичной профилактики. При этом в современной доступной литературе не имеется достаточного количества данных о влиянии назначенной лекарственной терапии на риск смерти пациентов с ИБС, полученных в условиях реальной клинической практики, например, методом регистрового исследования [3, 4]. Цель - оценить влияние назначенной на индексном визите медикаментозной терапии по поводу ИБС на риск смертельных исходов у амбулаторных пациентов с этим диагнозом в течение 24 мес наблюдения по данным РЕгистра КардиоВАскулярных ЗАболеваний (РЕКВАЗА) [5]. Материал и методы В регистр РЕКВАЗА последовательно включались все пациенты в возрасте 18 лет и старше, постоянно проживающие на территории Рязани и Рязанской области, обратившиеся за медицинской помощью к врачу - терапевту или кардиологу в три случайно отобранные поликлиники Рязанской области (две городские и одна сельская) по поводу любого сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) в 2012-2013 гг., при наличии у них в амбулаторной карте установленного диагноза артериальной гипертонии, ИБС, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности или их сочетаний [6]. Критериев исключения предусмотрено не было. В настоящей статье представлены результаты анализа данных, полученных в одной из городских поликлиник, по одной из четырех изучаемых нозологий - ИБС. В эту часть исследования были включены 1165 пациентов с ИБС, из них 314 (27%) - мужчины. Медиана возраста больных с интерквартильным размахом составила 72,3 (63,6; 78,5) года. Нозологическая структура ИБС (n=1165) включала в себя в 100% случаях стенокардию напряжения разных функциональных классов (ФК), в 183 (15,7%) - постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения была представлена стенокардией I ФК в 1 (0,1%) случае, II ФК - 233 (20%), III ФК - 763 (65,5%), IV ФК - 3 (0,3%), у 165 (14,2%) пациентов данных о ФК стенокардии напряжения на индексном визите не было. Среди больных со стенокардией напряжения 270 (23,2%) пациентов имели случаи нестабильной стенокардии за весь период ведения амбулаторной карты, 74 (6,4%) - в течение предыдущих 12 мес до включения в регистр. Число перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе (n=183) варьировало от 1 (69,4%) до 7 (0,5%). Через 24 мес от даты включения в регистр жизненный статус (жив, умер) пациента удалось установить в 1135 случаях, т.е. полнота наблюдения составила 97,4%. Данные о смерти документально подтверждены в 107 (9,2%) случаях. Из 1165 пациентов с ИБС, включенных в исследование, 1079 (92,6%) больным на индексном визите была назначена лекарственная терапия. b-Адреноблокаторы (b-АБ) назначены 513 (44,0%) пациентам, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - 565 (48,5%), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) - 341 (29,3%), совместно ИАПФ и БРА - 7 (0,6%), статины - 494 (42,4%), препараты аспирина - 726 (62,3%), клопидогрела - 9 (0,8%), совместно препараты аспирина и клопидогрела - 25 (2,1%); 96 (8,2%) и 265 (22,7%) больным на визите включения были назначены нитраты пролонгированного действия (НПД) и антагонисты кальциевых каналов (АКК) соответственно (табл. 1). Из 183 пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда b-АБ были назначены 103 (56,3%) больным, ИАПФ и БРА - 141 (77,0%). Антиагреганты больным с ИБС без сочетания с фибрилляцией предсердий назначались в 602 (64,5%) случаях, при этом в 20 (2,1%) аспирин и клопидогрел были назначены совместно. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ Statistica 10.0 и SAS 6.12. Отношение рисков определялось при помощи многофакторного анализа с использованием модели Кокса. В ходе многофакторного регрессионного анализа оценивалось прогностическое значение рекомендованной к приему медикаментозной терапии с учетом влияния других факторов: пола, возраста, диагноза (наличия у пациента артериальной гипертонии, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, сопутствующей некардиальной патологии), жалоб, данных объективного осмотра, результатов ранее проведенных лабораторных исследований (уровней креатинина, глюкозы, гемоглобина, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, показателей липидного спектра крови); данных инструментальных обследований - электрокардиографии, эхокардиографии (всего 64 фактора). Кроме того, выживаемость анализировалась методом Каплана-Мейера. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Результаты Двухлетняя выживаемость пациентов с ИБС составила 90,6%. Зарегистрировано 37 (34,6%) случаев смерти от острого нарушения мозгового кровообращения, 6 (5,6%) - острой коронарной смерти, 4 (3,7%) - смерти от инфаркта миокарда и 34 (31,8%) - смерти от других заболеваний сердца; 13 (12,1%) пациентов умерли от онкологических заболеваний,4 (3,7%) - острой хирургической патологии и 9 (8,5%) - от других причин. Таким образом, анализ причин смерти показал, что большая часть больных - 81 (75,7%) - умерли от ССЗ. При анализе назначенной медикаментозной терапии было установлено, что пациентам, умершим от всех причин, по сравнению с выжившими статистически значимо чаще на индексном визите не были назначены лекарственные препараты по поводу ИБС: в 23,4% против 7,1% случаев, p<0,0001; им статистически значимо реже назначались ИАПФ - 40,2 и 50,3%, p=0,047; ИАПФ/БРА - 66,4 и 80,3%, p=0,0004; статины - 29,0 и 44,2%, p=0,0007 среди умерших и выживших пациентов соответственно. Более подробно различия в частоте назначения лекарственных препаратов, применяемых в лечении ИБС, представлены в табл. 2. При анализе данных было выявлено, что у больных с ИБС риск смерти от всех причин уменьшался при назначении на индексном визите ИАПФ в 1,6 раза (доверительный интервал - ДИ 0,42-0,97, p=0,016), ИАПФ/БРА - в 2,0 раза (ДИ 0,35-0,74, p=0,006), статинов - 1,6 раза (ДИ 0,42-0,92, p=0,038). Двухлетняя выживаемость, проанализированная методом Каплана-Мейера, в зависимости от назначения на индексном визите пациентам ИАПФ и ИАПФ/БРА представлена на рис. 1, 2 соответственно, из которых видно, что лучшая выживаемость (92,0%) наблюдалась среди пациентов, которым на индексном визите были назначены ИАПФ или ИАПФ/БРА. Выживаемость тех больных, которым не были назначены ИАПФ, составила 89,0%, p=0,015, а тех, кому не были назначены ИАПФ/БРА, - 86,0%, p=0,006. Выживаемость пациентов, которым были назначены статины, составила 93,0%, тех, кому статины не были назначены, - 88,0%, p=0,038. Она была проанализирована методом Каплана-Мейера и представлена на рис. 3. Статистически значимого влияния назначения антиагрегантов, b-АБ, АКК и НПД на риск смерти от всех причин получено не было (табл. 3). Аналогичные данные были получены при сравнении выживших и пациентов, умерших от сердечно-сосудистых причин. При анализе назначенной медикаментозной терапии было установлено, что больным, умершим от сердечно-сосудистых причин, по сравнению с выжившими пациентами на индексном визите статистически значимо реже назначались ИАПФ: в 37,0% случаев против 50,3%, p=0,022; ИАПФ/БРА - 60,5 и 80,3% соответственно, p=0,0001; статины - 19,6 и 44,2% соответственно, p=0,001 и статистически значимо чаще НПД - 14,8 и 7,0%, p=0,011. Данные о назначенной медикаментозной терапии среди этих групп пациентов представлены в табл. 4. У пациентов с ИБС риск смерти от сердечно-сосудистых причин уменьшался при назначении на индексном визите ИАПФ в 2,1 раза (ДИ 0,28-0,79, p=0,0008), ИАПФ/БРА - 2,3 раза (ДИ 0,28-0,66, p=0,003), статинов - 1,7 раза (ДИ 0,33-0,99, p=0,048). Двухлетняя выживаемость с учетом сердечно-сосудистых причин смерти, проанализированная методом Каплана-Мейера, в зависимости от назначения на индексном визите пациентам ИАПФ и ИАПФ/БРА представлена на рис. 4, 5, из которых видно, что лучшая выживаемость наблюдалась среди пациентов, которым на индексном визите были назначены ИАПФ или ИАПФ/БРА, и она составила 94,0%. Выживаемость для больных, которым не были назначены ИАПФ, составила 92,0%, p=0,03, ИАПФ/БРА - 88,0%, p=0,03. Выживаемость пациентов, которым на индексном визите были назначены статины, составила 96,0%, а тех, кому статины не были назначены, - 90,0%, p=0,004. Она была проанализирована методом Каплана-Мейера и представлена на рис. 6. Для других анализируемых групп лекарственных препаратов (антиагрегантов, b-АБ, АКК и НПД) данных о статистически значимом влиянии на риск смерти от сердечно-сосудистых причин получено не было (табл. 5). бсуждение В ходе регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА, проведенного в соответствии со всеми требованиями, предъявляемыми к подобным исследованиям, в рамках изучения одного из наиболее часто встречающихся ССЗ - ИБС была показана способность таких групп ИАПФ, ИАПФ/БРА и статины, снижать риск смерти от всех причин, сердечно-сосудистых причин у пациентов с ИБС. Большая выборка пациентов (n=1165) и полнота наблюдения (97,4%) обеспечили высокую определенность полученных результатов, принципиальное отличие которых от данных клинических исследований состоит в том, что они получены в условиях реальной клинической практики на полиморбидной выборке больных, наиболее типично отражающей контингент пациентов, обращающихся за медицинской помощью в городскую поликлинику по поводу ССЗ. В этом контексте важным является тот факт, что результаты, аналогичные нашим, ранее были неоднократно получены в многочисленных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), проводимых на выборках больных с хроническими формами ИБС и объединенных в метаанализы: так, анализ результатов 26 РКИ с участием более 170 тыс. пациентов указывает на наличие 10% снижения смертности от всех причин (р<0,0001) и 20% снижения смертности от ССЗ (р<0,0001) при применении статинов [7]; метаанализ, включивший 26 РКИ с участием 108 212 пациентов, показал, что прием ИАПФ по сравнению с плацебо приводит к статистически значимому снижению общей смертности (отношение шансов 0,908, 95% ДИ 0,845-0,975; p=0,008) [8-10], а метаанализ 10 РКИ с участием 77 633 больных выявил, что ИАПФ статистически значимо снижают общую и сердечно-сосудистую смертность [11]; подобных статистически значимых данных для БРА в обоих метаанализах получено не было. По нашим данным, изолированно назначение лекарственных препаратов из группы БРА на общую и сердечно-сосудистую летальность также не влияло. Заключение Выживаемость пациентов с ИБС, наблюдающихся в одной из городских поликлиник Рязани, в течение двухлетнего исследования в рамках регистра РЕКВАЗА составила 90,6%. В ходе работы было выявлено, что при назначении ИАПФ или ИАПФ/БРА риск смерти от всех причин снижался в 1,6 (p=0,016) и 2,0 раза (p=0,006) соответственно, при назначении статинов - в 1,6 раза (p=0,038). Риск смерти от сердечно-сосудистых причин при назначении ИАПФ или ИАПФ/БРА уменьшался в 2,1 (p=0,0008) и 2,3 раза (p=0,0008) соответственно, статинов - в 1,7 раза (p=0,048). Таким образом, одним из возможных способов снижения общей и сердечно-сосудистой смертности пациентов с ИБС является повышение соответствия назначаемой врачами с целью вторичной профилактики ИБС медикаментозной терапии современ

Об авторах

Кристина Геннадьевна Переверзева

ФГБОУ ВО РязГМУ

Email: pereverzevakg@gmail.com
канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии

Сергей Степанович Якушин

ФГБОУ ВО РязГМУ

проф., д-р мед. наук, зав. каф. госпитальной терапии

Александр Николаевич Воробьев

ФГБОУ ВО РязГМУ

канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии

Михаил Михайлович Лукьянов

ФГБУ НМИЦ ПМ

канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. клинической кардиологии и молекулярной генетики

Елена Юрьевна Андреенко

ФГБУ НМИЦ ПМ

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. клинической кардиологии и молекулярной генетики

Александр Васильевич Загребельный

ФГБУ НМИЦ ПМ

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. профилактической фармакотерапии

Александр Дмитриевич Деев

ФГБУ НМИЦ ПМ

канд. физ.-мат. наук, рук. лаб. биостатистики

Список литературы

Дополнительные файлы