Влияние острого повреждения почек на исходы у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

Аннотация

Острое повреждение почек наблюдалось у 33,6% пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Это осложнение имело прямую связь с количеством сердечно-сосудистых событий, повторных госпитализаций по поводу рецидива острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности и летальностью в течение последующих 12 мес.

Полный текст

Острым повреждением почек (ОПП) называют острое (часы, недели), потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы разной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек (А.В.Смирнов и соавт., 2009; A.Akcay и соавт., 2010). ОПП является многофакторным явлением, первично обусловленным почечной дисфункцией и усиливающимся под влиянием многих причин (R.Mehta и соавт., 2007). Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) является одной из наиболее распространенных преренальных причин ОПП у пациентов старшей возрастной группы (Б.Г.Искендеров, 2014). В последние годы выявлена связь ОПП с прогнозом коморбидных состояний у больных c сердечно-сосудистыми заболеваниями (Ж.А.Гарсиа-Донаире, Л.М.Руилопе, 2013). Согласно критериям Международной рабочей группы AKIN (Acute Kidney Injury Network) 2007 г., повышение сывороточного креатинина (sCr) на 26 мкмоль/л и более от исходного в течение 48 ч соответствует I стадии ОПП. Первая стадия ОПП оказывает влияние на количество сердечно-сосудистых событий (ССС) и летальность у пациентов с заболеваниями сердца (P.McCullough, S.Li, C.Jurkovitz и соавт., 2008; Ж.Д.Кобалава, С.В.Виллевальде, В.С.Моисеев, 2013). Цель исследования - определить влияние ОПП у пациентов, перенесших ОДХСН, на отдаленные исходы течения заболевания. Материалы и методы Мы обследовали 125 пациентов (мужчин - 69, женщин - 56), поступивших в терапевтическое отделение с ОДХСН. Средний возраст пациентов составил 76,6±5,5 года. Диагноз ОДХСН устанавливался на основании по крайней мере 1 симптома (удушье, ортопноэ, отеки) и 1 клинического признака ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, асцит, застой в легких на рентгенограмме). Дополнительным критерием включения служил анамнез ХСН. Не включались больные с V стадией хронической болезни почек - ХБП (терминальная стадия почечной недостаточности), уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. и необходимостью внутривенного применения инотропных средств, кроме дигоксина. Также в исследование не включали пациентов с острым коронарным синдромом. Установлены следующие причины ОДХСН: • тахисистолическая форма фибрилляции предсердий - у 31 пациента (21,8%); • несоблюдение водно-солевого режима - у 29 (23,2%); • несоблюдение режима приема препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, b-адреноблокаторы) - у 44 (35,2%); • сочетание указанных причин - у 21 (16,8%). Причиной ХСН у всех была ишемическая болезнь сердца. Продолжительность ХСН составила 5,9±2,1 года. Тяжесть состояния пациентов при поступлении в стационар установлена 7,9±0,6 балла по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН в модификации В.Ю.Мареева (2000 г.), что соответствовало III функциональному классу ХСН, согласно критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Сопутствующая патология распределялась следующим образом: артериальная гипертензия - у 76,8%, инфаркт миокарда в анамнезе - 61,6%, хроническая обструктивная болезнь легких - 34,4%, фибрилляция предсердий - 31,2%, сахарный диабет - 24,8%, ожирение (индекс массы тела более 35) - 32,8% пациентов. Всем больным проводились стандартное клиническое обследование и терапия ОДХСН, включающая: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, диуретики, при необходимости - сердечные гликозиды (с учетом рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, 2013). Динамика течения ОДХСН контролировалась ежедневно по ШОКС при ХСН. У пациентов также оценивались состояние функции почек и клинические исходы заболевания. Состояние функции почек контролировали по уровню sCr в мкмоль/л и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73 м2. СКФ рассчитывалась по формуле CKD-EP. За исходный уровень sCr принимался показатель пациента до настоящей госпитализации на фоне удовлетворительного состояния (отсутствие острых или обострения хронических заболеваний). Исследование sCr проводилось на следующих этапах: при поступлении (I этап), на 3-и сутки госпитализации (II этап), на 10-е сутки госпитализации (III этап). Повышение sCr≥26 мкмоль/л от исходного уровня расценивалось как ОПП. По исходному уровню sCr у всех пациентов установлена ХБП разной стадии. Критериями ХБП служили: повышение sCr относительно «базальных» значений, наличие структурных изменений почек при проведении ультразвукового исследования, снижение СКФ. Пациенты были разделены на 4 группы в соответствии со стадиями ХБП в зависимости от показателя СКФ до госпитализации. Первая группа состояла из 39 (31,2%) человек (22 - мужчины, 17 - женщины) с показателем СКФ 69,2±7,1 мл/мин/1,73 м2, что соответствовало II стадии ХБП. Вторая группа составила 32 (25,6%) пациента (17 - мужчины, 15 - женщины) с показателем СКФ 51,1±4,5 мл/мин/1,73 м2 (IIIа стадия ХБП). Третья группа состояла из 33 (26,4%) человек (18 - мужчины, 15 - женщины) с показателем СКФ 39,7±3,8 мл/мин/ 1,73 м2 (IIIб стадия ХБП). В четвертую группу вошел 21 (16,8%) пациент (12 мужчин, 9 женщин) с показателем СКФ 21,4±2,1 мл/мин/1,73 м2 (IV стадия ХБП). В дальнейшем в зависимости от динамики состояния функции почек к 10-м суткам (точка контроля) каждая группа была разделена на 2 подгруппы. Первую подгруппу (А) составили пациенты без ухудшения функции почек за время госпитализации, во второй подгруппе (Б) установлено ОПП. Исходные и конечные показатели состояния почек, динамики ОДХСН и исходов сравнивались в подгруппах и между подгруппами одной группы. За период 12 мес от дня выписки пациентов из стационара после ОДХСН изучались и сравнивались в группах и подгруппах одной группы следующие клинические исходы: количество случаев ССС (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз магистральных артерий), летальных исходов, повторных госпитализаций по поводу рецидива ОДХСН. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Колмогорова-Смирнова. Для описания использовались среднее значение и средняя ошибка среднего арифметического (M±m). Определялся относительный риск развития неблагоприятных клинических исходов. Рассчитывался критерий c2 Пирсона с поправкой Йейтса для оценки силы связи между клиническими исходами и ОПП. Достоверность различий количества случаев повторной госпитализации по поводу ОДХСН в группах и подгруппах определялась по t-критерию Стьюдента. Результаты считали статистически значимыми при значениях р<0,05. Результаты и обсуждение На 10-е сутки признаки ОПП были установлены у 42 пациентов (33,6%). Они составили подгруппы Б в соответствующих группах. Количество случаев ОПП в группах показано в табл. 1. Динамика показателей sCr и СКФ (исходный и III этап исследования) представлена в табл. 2. В 1-й группе функция почек ухудшилась у 25,6% пациентов, которые составили подгруппу Б. В этой подгруппе на 10-е сутки sCr достоверно повысился на 38,1%, СКФ снизился на 31,3%. Сравнение показателей с показателями подгруппы А в контрольной точке показало достоверные различия, которые указали на сохранение функции почек у пациентов подгруппы А и ухудшение функции почек в подгруппе Б в процессе терапии ОДХСН. При этом наблюдалась положительная динамика по основному заболеванию в обеих подгруппах. В подгруппе А состояние пациентов по ШОКС в контрольной точке (10-е сутки) составило 3,3±0,1 балла (исходно 7,9±0,4), в подгруппе Б - 3,7±0,2 (исходно 7,5±0,5). Продолжительность пребывания в стационаре пациентов подгруппы А составила 10,9±0,1 койко-дня, пациентов подгруппы Б - 12,7±0,6 койко-дня. Во 2-й группе отрицательная динамика выявлена у 31,2% пациентов, составивших подгруппу Б. У остальных не установлено достоверных различий между показателями в контрольной точке и исходными (подгруппа А). В подгруппе Б на 10-е сутки sCr достоверно повысился на 31,4%, СКФ снизилась на 26,5%. Сравнение показателей между подгруппами 2-й группы на этом этапе показало, что в подгруппе Б sCr был на 40,1% выше (р<0,001), а СКФ - на 43,1% ниже (р<0,01), чем в подгруппе А. По показателю клинического состояния и продолжительности пребывания в стационаре различий не было. Состояние по ШОКС в подгруппе А на 10-е сутки составило 3,6±0,2 балла (исходно 8,1±0,5), в подгруппе Б - 3,8±0,2 (исходно 7,9±0,5). Средний койко-день подгруппы А - 11,1±0,1, подгруппы Б - 12,6±0,5. В 3-й группе подгруппа Б состояла из 33,3% пациентов. В контрольной точке sCr возрос на 30,4% (р<0,05), СКФ уменьшилась на 25,1% (р<0,05). Эти изменения определили различия с показателями подгруппы А по уровню sCr на 31,2% (р<0,01) и СКФ - на 35,1% (р<0,01). Состояние по ШОКС в подгруппе А на 10-е сутки было 3,5±0,1 балла (исходно 7,8±0,5), в подгруппе Б - 3,6±0,2 (исходно 7,7±0,5). Продолжительность пребывания в стационаре пациентов подгруппы А составила 11,6±0,5 койко-дня, пациентов подгруппы Б - 11,5±0,9 койко-дня. В 4-й группе наблюдалось наибольшее количество случаев ухудшения функции почек (52,3%). В подгруппе Б на 10-е сутки sCr достоверно повысился на 24,5%, СКФ снизилась на 24,5%. Сравнение показателей между подгруппами 4-й группы на этом этапе показало, что в подгруппе Б sCr был на 21,5% выше (р<0,05), чем в подгруппе А. Достоверных различий по СКФ не наблюдалось. Состояние по ШОКС в подгруппе А на 10-е сутки было 4,5±0,3 балла (исходно 8,7±0,5), в подгруппе Б - 4,4±0,2 (исходно 8,9±0,5). Продолжительность пребывания в стационаре пациентов подгруппы А составила 13,6±0,8 койко-дня, пациентов подгруппы Б - 13,9±1,1 койко-дня. Таким образом, у 42 пациентов (33,6%) в процессе терапии ОДХСН развилось ОПП. Наибольшее количество случаев 52,3% установлено у пациентов 4-й группы с самым низким исходным показателем СКФ. В 1-й группе (с умеренно сниженным исходным показателем СКФ) ОПП развилось в 25,6% случаев. Изучение клинических исходов ОДХСН показало следующие результаты. У пациентов без ОПП (подгруппы А всех групп) за 12 мес после госпитализации ССС развились в 11,2% случаев, у пациентов с ОПП (подгруппы Б всех групп) - в 24,4 % случаев (рис. 1). Относительный риск развития ССС в случае осложнения ОДХСН нарушением функции почек составил 2,8 (p<0,05). Это отражало прямую достоверную связь между ОПП и увеличением случаев ССС. Критерий c2 Пирсона показал среднюю силу связи между указанными явлениями (c2=6,3; p<0,05). Количество ССС распределилось по группам примерно одинаково. Достоверной связи между ОПП и увеличением ССС внутри групп не было установлено. Летальность у пациентов со стабильной функцией почек за 12 мес после госпитализации составила 6,1%. Среди пациентов с ОПП случаев летальности было в 3,5 раза больше (21,4%). Установлена прямая достоверная связь ОПП с повышением относительного риска смерти (относительный риск 3,2; p<0,05). Между развитием ОПП и летальностью наблюдалась средняя сила связи (c2=4,2; p<0,05). Наибольшая летальность у пациентов с ОПП установлена в 4-й группе. При ОПП (подгруппа Б) - 27,2%, без ОПП (подгруппа А) - 20,0%. Самая низкая летальность наблюдалась во 2-й группе (10% у пациентов с ОПП и 0% у пациентов со стабильной функцией почек). Достоверной связи между ОПП и летальностью внутри групп не было установлено. Количество повторных госпитализаций по поводу рецидива ОДХСН у пациентов с ОПП было больше в 1,7 раза и составило в среднем 2,2 случая на 1 человека в течение года, у пациентов без ОПП - в среднем 1,3 случая на 1 человека. Эти различия были достоверны (p<0,001). Анализ указанного показателя в группах (рис. 2) продемонстрировал большее количество повторных госпитализаций среди пациентов с худшим состоянием функции почек. У пациентов 1-й группы (II стадия ХБП) общее количество повторных госпитализаций в течение года составило 0,8 случая на 1 пациента. В подгруппе А этот показатель был 0,6, в подгруппе Б - 1,3. Различия в подгруппах 1-й группы были достоверными (p<0,05). У пациентов 2-й группы (III стадия ХБП) общее количество повторных госпитализаций в течение года составило 1,3 случая на 1 пациента. В подгруппе А - 0,9, в подгруппе Б - 2,2. Различия показателя в подгруппах 2-й группы были достоверными (p<0,001). В группах 3 и 4 количество повторных госпитализаций составило соответственно 2,1 и 2,8 случая на 1 пациента. Достоверных различий между подгруппами в указанных группах не было. Выводы 1. У пациентов с ОДХСН в 33,6% случаев выявлено ОПП. 2. Развитие ССС и летальность в течение года у пациентов, перенесших ОДХСН, имели прямую достоверную связь с ОПП. 3. Количество повторных госпитализаций по поводу ОДХСН у пациентов с ОПП было достоверно больше в 1,7 раза. 4. У пациентов с исходной ХБП II и IIIа стадии повторные госпитализации по поводу ОДХСН при развитии ОПП наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов без ОПП, в 2,2 и 2,4 раза соответственно. 5. Развитие ОПП у пациентов с исходной ХБП IIIб и IV стадии не приводило к достоверному увеличению повторных госпитализаций по поводу рецидива ОДХСН.