Оценка влияния терапии фозиноприлом и зофеноприлом на регуляторно-адаптивный статус пациентов с диастолической хронической сердечной недостаточностью



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. Оценить влияние комбинированной терапии с применением фозиноприла или зофеноприла на регуляторно-адаптивные возможности пациентов с диастолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Материалы и методы. Исследование выполнено на 80 пациентах кардиологического отделения стационара с ХСН I-II функциональных классов по NYHA, имеющих фракцию выброса левого желудочка 50% и более вследствие гипертонической болезни (ГБ) III стадии и/или ишемической болезни сердца (ИБС), которые были разделены на две группы: в 1-й группе назначался фозиноприл (14,7±4,2 мг/сут, n=40), во 2-й группе-зофеноприл (22,5±7,5 мг/сут, n=40). Все пациенты дополнительно получали небиволол (7,1±2,0 и 6,8±1,9 мг/сут), при наличии показаний назначались аторвастатин и ацетилсалициловая кислота в кишечнорастворимой оболочке. В начале терапии и через 24 нед выполнялись: количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса (РАС) - регуляторно-адаптивных возможностей посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма, эхокардиография, тест с 6-минутной ходьбой, тредмил-тест, исследование концентрации N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови и оценка качества жизни. Результаты. Терапия с применением фозиноприла в сравнении с зофеноприлом в большей степени повышала регуляторно-адаптивные возможности (на 66,5%, р<0,01, и 50,6%, р<0,01). В 1-й группе более выраженно повышалась толерантность к физический нагрузке: увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 27,2%, р<0,05, и 24,3%, р<0,05), снижался функциональный класс ХСН (от II к I у 57% пациентов, в 17% случаев ХСН не регистрировалась, и от II к I у 29% пациентов, в 11% случаев ХСН не регистрировалась) соответственно. В обеих группах наблюдались сопоставимые улучшение диастолической функции сердца (уменьшалось VЕ/Ve´ на 37,8%, р<0,01, и 36,3%, р<0,01), снижение нейрогуморальной гиперактивации (снижался NT-proBNP на 40,9%, р<0,01, и 37,3%, р<0,01), повышение качества жизни (уменьшение суммы негативных балов на 69,5%, р<0,01, и 64,9%, р<0,01) соответственно. С контрольной группой полученные данные не сопоставлялись. Заключение. У пациентов с диастолической ХСН вследствие ГБ и/или ИБС в составе комбинированной терапии назначение фозиноприла, в сравнении с зофеноприлом, может быть предпочтительней ввиду более выраженного позитивного воздействия на регуляторно-адаптивные возможности.

Полный текст

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из актуальнейших проблем здравоохранения во многих странах мира. В России ее распространенность достигает 7-10% [1]. Основными причинами развития ХСН являются гипертоническая болезнь - ГБ (95,5%) и ишемическая болезнь сердца (69,7%), а также их сочетание. Основным признаком неблагоприятного прогноза ХСН является снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА, доля пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией (ФВ ЛЖ≥50%) увеличилась на 21,5% и составила 53% [2]. Вероятной причиной развития ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ является диастолическая дисфункция. Ее прогрессирование, особенно в отсутствие адекватной гипотензивной и антиангинальной терапии, приводит к развитию диастолической сердечной недостаточности [3]. Одной из наиболее изученных и применяемых групп препаратов в терапии ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Учитывая неоднородность представителей данной группы препаратов по ряду фармакохимических свойств (проницаемость через гематоэнцефалический барьер, химическое строение, пути элиминации), можно предположить наличие различных фармакологических эффектов и влияний на функциональное состояние организма в целом [4]. Очевидно, что контроль результативности применения ИАПФ при терапии ХСН должен осуществляться чувствительными методами диагностики, учитывающими не только органопротективную и гипотензивную активность, но и функциональное состояние целостного организма, его способность к регуляции и адаптации. Для объективной интегральной количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса (РАС) применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), в основе которой лежит реализация тесной функциональной взаимосвязи центральных механизмов ритмогенеза сердца и дыхания при участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур нервной системы. Исследован РАС в зависимости от возраста и пола, типологических особенностей личности и уровня тревожности. Изменение РАС отражено у пациентов в терапии и хирургии, акушерстве и гинекологии, спортивной медицине и психиатрии [5]. На базе количественной оценки РАС определялась эффективность медикаментозной терапии у пациентов с систолической и диастолической ХСН [6]. В современной литературе отсутствуют сведения об оценке влияния ИАПФ на РАС пациентов с диастолической ХСН вследствие ГБ III стадии. Поэтому поиск оптимальных ИАПФ, положительно влияющих не только на функцию или структуру органов-мишеней, но и на РАС, представляется актуальным. Цель исследования - оценить влияние комбинированной терапии с применением фозиноприла или зофеноприла на РАС у пациентов с диастолической ХСН вследствие ГБ. Материал и методы В исследование включены 80 пациентов с диастолической ХСН вследствие ГБ. Методом случайной выборки пациенты распределялись в 2 группы. В 1-й группе (n=40) назначался фозиноприл (Моноприл фирмы Bristol-Myers Squibb, США), во 2-й (n=40) - зофеноприл (Зокардис фирмы Berlin-Chemie/Menarini, Германия). Начальные дозы фозиноприла составляли 5 мг/сут в 2 приема, зофеноприла - 15 мг/сут в 2 приема. Дозы титровались с интервалом 2-4 нед до 40 мг/сут и 60 мг/сут соответственно с учетом субъективной переносимости и показателей гемодинамики. В составе комбинированной терапии применялись небиволол (Небилет фирмы Berlin-Chemie/Menarini, Германия); табл. 1, а при наличии показаний - аторвастатин (Липримар фирмы Pfizer, США) в дозе 18,4±4,6 мг/сут (n=16) и 17,2±4,3 мг/сут (n=17) соответственно и ацетилсалициловая кислота в кишечнорастворимой оболочке (Тромбо АСС фирмы Lannacher, Австрия) в дозе 100 мг/сут, n=10 и n=12 соответственно. Критерии включения: пациенты в возрасте от 40 до 70 лет с ХСН I-II функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ≥50%) вследствие ГБ III стадии, которые в течение предшествующих 10 дней по независимым причинам не принимали ни один из изучаемых препаратов и письменно согласились на участие в исследовании после ознакомления с его протоколом. Критерии исключения: острые церебральные и коронарные события в ближайшие 12 мес, ХСН III-IV ФК, любые формы стенокардии, артериальная гипертензия 3-й степени, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, беременные и родильницы в период лактации. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №40 от 12.02.2016). Исходно и через 6 мес комбинированной фармакотерапии выполнялись: - оценка РАС на аппарате «ВНС-Микро» (Россия) с применением пробы СДС и расчетом индекса РАС по формуле: диапазон синхронизации (ДС) / длительность развития СДС на минимальной границе ДС (ДРСmin) × 100 = индекс РАС. При этом высокими считаются значения индекса РАС≥100, хорошими - 99-50, удовлетворительными - 49-25, низкими - 24-10, неудовлетворительными - менее 10. «ВНС-Микро» позволяет одновременно регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ), пневмограмму и отметки подачи комбинированного сигнала (зрительного и звукового). Исходно определяют показатели ЭКГ и пневмограммы в покое, затем испытуемому предлагается дышать в такт сигналу. Частота сигналов задается автоматически. В процессе исследования выполняется серия проб продолжительностью 20-60 с, с 5% ростом частоты сигналов в последующей пробе до тех пор, пока регистрируется развитие синхронизма между интервалами RR ЭКГ, идентичными элементами пневмограммы и отметками подачи комбинированного сигнала [7]; - эхокардиография в В- и М-режимах с оценкой диастолической функции ЛЖ при импульсноволновой и тканевой допплерографии на ультразвуковом аппарате Toshiba Nemio XG (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц. Критериями диастолической дисфункции считались: значения пиковой скорости подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (Ve´) менее 9 см/с, отношения пиковой скорости трансмитрального диастолического потока Е (VЕ) к пиковой скорости трансмитрального диастолического потока А (VА) - VЕ/VА<1, отношение VЕ к Ve´ (VЕ/Ve´)>13 [8]; - тест с 6-минутной ходьбой (ТШМХ); - тредмил-тест на аппарате ST-1212 Dixion (Корея) с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и оценки толерантности к нагрузке; - определение уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови на аппарате Сobas E (Швейцария); - оценка качества жизни с применением Миннесотского опросника для пациентов с ХСН (MLHFQ). Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики при помощи пакета Statistica (версия 6.0) с расчетом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (SD) и t-критерия Стьюдента после оценки выборки по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты По данным пробы СДС на фоне терапии с применением фозиноприла увеличивались ДС (на 49,2%) и индекс РАС (на 66,5%); уменьшалась ДРСmin (на 8,8%). В результате назначения зофеноприла увеличивались ДС (на 34,4%) и индекс РАС (на 50,6%); ДРСmin существенно не изменялась. Следовательно, фозиноприл в сравнении с зофеноприлом более выраженно повышает РАС (табл. 2). По данным эхокардиографии на фоне терапии с применением фозиноприла увеличивались пиковая VЕ (на 9,3%), VЕ/VА (на 11,1%), Ve´ (на 91,3%); уменьшались толщина межжелудочковой перегородки - МЖП (на 12,1%), переднезадний диаметр левого предсердия - ЛП (на 3,5%), VЕ/Ve´ (на 37,8%); существенно не изменялась VА. При терапии с назначением зофеноприла увеличивались VЕ (на 13,6%), VЕ/VА (на 11,1%), Ve´ (на 85,1%), уменьшались толщина МЖП (на 13,6%), VЕ/Ve´ (на 36,3%), переднезадний диаметр ЛП (на 2,6%); существенно не изменялась VА. Следовательно, в обеих группах наблюдаются сопоставимый регресс сердечного ремоделирования и улучшение диастолической функции ЛЖ (табл. 3). По данным тредмил-теста на фоне терапии с применением фозиноприла увеличивалась максимальная нагрузка (на 93,5%); уменьшалось двойное произведение (на 20,8%). При терапии с назначением зофеноприла увеличивалась максимальная нагрузка (на 51,8%), уменьшалось двойное произведение (на 11,3%). На фоне терапии с применением фозиноприла увеличивалась дистанция ТШМХ (на 27,2%); уменьшались содержание NT-proBNР в плазме крови (на 40,9%), сумма негативных баллов MLHFQ (на 74,4%). При терапии с применением зофеноприла увеличивалась дистанция ТШМХ (на 24,3%); уменьшались содержание NT-proBNР в плазме крови (на 37,3%), сумма негативных баллов MLHFQ (на 60,3%). На фоне терапии с применением фозиноприла у 57% пациентов уменьшался ФК ХСН от II к I, у 17% - ХСН не регистрировалась. При терапии с назначением зофеноприла у 29% пациентов уменьшался ФК ХСН от II к I, у 11% - ХСН не регистрировалась (табл. 4). ледовательно, в обеих группах отмечаются сопоставимое снижение нейрогуморальной активности и улучшение качества жизни, однако терапия с применением фозиноприла сопровождается более выраженным повышением толерантности к нагрузке в сравнении с зофеноприлом. Обсуждение Исследования, проводимые с применением метопролола сукцината при монотерапии и комбинированной терапии у пациентов с ХСН I-II ФК в сочетании с ГБ III стадии, не выявили повышения РАС, несмотря на значимые кардиопротективные эффекты. Показано, что в случаях отсутствия достижения целевых уровней артериального давления РАС снижался [9]. Снижение РАС доказано и при увеличении ФК ХСН от I ко II и от II к III у пациентов с ГБ III стадий и/или ишемической болезнью сердца. Снижение РАС при ХСН ассоциировалось с увеличением числа сердечно-сосудистых катастроф. Низкий и неудовлетворительный РАС ассоциировался с повышенным риском внезапной сердечной смерти [10]. Динамика РАС под влиянием терапии с применением b-адреноблокаторов с различными фармакохимическими свойствами продемонстрирована у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца, пароксизмальными фибрилляцией предсердий и суправентрикулярной тахикардией. Только терапия с применением небиволола, в сравнении с бисопрололом и соталолом, не сопровождалась ухудшением РАС, в большей степени увеличивала толерантность к физической нагрузке и повышала качество жизни [11-13]. Как известно, ИАПФ являются препаратами первой линии в терапии пациентов с ХСН, в том числе и диастолической. Фозиноприл и зофеноприл - оба липофильные ИАПФ. Вместе с тем в литературе имеются данные о более высокой липофильности фозиноприлата, чем зофеноприлата [14]. Способность их метаболитов поникать через клеточные мембраны позволяет подавлять активность не только циркулирующих, но и внутриклеточных компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в сердце, легких, почках, головном мозге. Основными отличительными особенностями фозиноприла являются наличие в структуре фосфинильной группы (PO3) и двойной путь элиминации - почечная экскреция и печеночная деградация с удалением активных метаболитов с желчью через кишечный тракт. Зофеноприл отличается содержанием в своем составе сульфгидрильной группы (SH), что способствует более длительному торможению активности АПФ в сердце и выраженному релаксирующему действию на миокард [15, 16]. В нашей работе обе схемы комбинированной терапии, как с применением фозиноприла, так и с применением зофеноприла, у пациентов с диастолической ХСН в равной степени способствовали улучшению диастолической функции сердца, уменьшению нейрогуморальной гиперактивации и улучшению качества жизни. При этом фозиноприл в большей степени повышал РАС и увеличивал толерантность к нагрузке. Возможно, этому способствуют такие свойства фозиноприла, как более высокая липофильность и двойной взаимозаменяемый путь элиминации. Не исключено, что у пациентов с диастолической ХСН комбинированная терапия с применением фозиноприла вследствие более выраженного положительного влияния на РАС может быть предпочтительнее в сравнении с зофеноприлом. Однако полученные результаты требуют дальнейшего изучения в клинических исследованиях. Выводы 1. Обе схемы комбинированной терапии оказывали сопоставимые органопротективные и нейромодулирующие эффекты, улучшали качество жизни. 2. Фозиноприл в сравнении с зофеноприлом в большей степени повышал РАС и увеличивал толерантность к нагрузке. 3. В сравнении с зофеноприлом применение фозиноприла у пациентов с диастолической ХСН вследствие ГБ III стадии может быть предпочтительнее, учитывая более выраженное положительное влияние на РАС. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors
×

Об авторах

Светлана Николаевна Недвецкая

ФГБОУ ВО КубГМУ

Email: svetlana-90@mail.ru
аспирант каф. терапии №2 ФПК и ППС

Виталий Германович Трегубов

ФГБОУ ВО КубГМУ

д-р мед. наук, доц. каф. терапии №2 ФПК и ППС

Иосиф Зурабович Шубитидзе

ФГБОУ ВО КубГМУ

врач-кардиолог, кардиологическое отд-ние стационара

Владимир Михайлович - Покровский

ФГБОУ ВО КубГМУ

д-р мед. наук, проф., зав. каф. нормальной физиологии

Список литературы

  1. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018; 58 (S6): 8-158.
  2. Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Характеристика и лечение пациентов с ХСН, госпитализированных в стационар. Кардиология. 2017; 57 (S4): 20-30.
  3. Nicoara A, Jones-Haywood M. Diastolic heart failure: diagnosis and therapy. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29 (1): 61-7. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000276
  4. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга, 2010.
  5. Рокотянская Е.С. Влияние терапии хронической сердечной недостаточности III функционального класса на регуляторно-адаптивный статус. Кубанский науч. мед. вестн. 2014; 5: 102-8.
  6. Pokrovskii V.M, Polischuk L.V. Cardiorespiratory synchronism in estimation of regulatory and adaptive organism status. J Integr Neurosci 2016; 15 (1): 19-35. https://doi.org/10.1142/S0219635216500060
  7. Nagueh S.F, Smiseth O.A, Appleton C.P et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocar-diography: An Update from the American Society of Echocar-diography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocadiogr 2016; 29: 277-314.
  8. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Альтернативная терапия ивабрадином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса. Кардиология. 2011; 51 (8): 39-43.
  9. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении прогноза при систолической хронической сердечной недостаточности. Клин. медицина. 2015; 93 (11): 22-8.
  10. Трегубов В.Г., Шубитидзе И.З., Канорский С.Г., Покровский В.М. Результаты сравнительного исследования эффективности терапии небивололом и соталолом у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца. Клин. медицина. 2017; 95 (11): 1050-6.
  11. Трегубов В.Г., Еремина М.А., Канорский С.Г., Покровский В.М. Сравнение эффективности терапии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16 (2): 46-51.
  12. Нажалкина Н.М., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Регуляторно-адаптивный статус в определении эффективности бисопролола и соталола у пациентов с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией и гипертонической болезнью. Кардиология. 2017; 57 (S1): 345-54.
  13. Скотников А.С., Юдина Д.Ю., Стахнев Е.Ю. Гипотензивная терапия коморбидного больного: на что ориентироваться в выборе лекарственного средства? Лечащий врач. 2018; 2: 24-30.
  14. Piepho R.W. Overview of the angiotensin-converting-enzyme in-hibitors. Am J Health Syst Pharm 2000; 57 (1): 3-7. PMID: 11030016.
  15. Wieser M, Rhyner D, Martinelli M et al. Pharmacological therapy of heart failure with reduced ejection fraction. Ther Umsch 2018; 75 (3): 180-6. https://doi.org/10.1024/0040-5930/a000986
  16. Borghi C, Omboni S, Reggiardo G et al. Efficacy of zofenopril in combination with amlodipine in patients with acute myocardial infarction: a pooled individual patient data analysis of four randomized, double-blind, controlled, prospective studies. Curr Med Res Opin 2018; 34 (10): 1869-74. https://doi: 10.1080/03007995.2018.1496076.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 2019

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 64546 от 22.01.2016. 


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах