Приоритеты самоконтроля гликемии в лечении сахарного диабета

Полный текст

Ахарный диабет (СД) - это тяжелое заболевание, связанное с развитием микро- и макрососудистых осложнений, определяющих прогноз жизни пациента. Больные СД в 2-3 раза чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с общей популяцией. Заболевание представляет собой значимый фактор риска ухудшения кардиоваскулярного прогноза, что приводит у 60-75% пациентов к фатальным последствиям [1]. Основным повреждающим фактором для сердечно-сосудистой системы является гипергликемия [2] (рис. 1). Следует признать, многие пациенты с СД не достигают целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Одной из причин низкого уровня гликемического контроля считается слабая приверженность больных лечению, повышение которой возможно за счет упрощения сахароснижающей терапии (ССТ) и самостоятельного измерения глюкозы крови. Согласно исследованию PANORAMA (кросс-секционный анализ данных по гликемическому контролю, собранных у 5817 пациентов с СД 2-го типа) в Европе большая доля больных СД 2-го типа имеют HbA1c≥7% [3] (рис. 2). Хотя известно, что в основе профилактики микро- и макрососудистых осложнений лежит достижение и поддержание целевых показателей гликемии, что способствует снижению уровня инвалидизации и смертности пациентов вследствие СД. Не менее важным является и предупреждение гипогликемий, которые также способствует высокому риску патологии сердца и сосудов [1, 4]. Согласно результатам исследования VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) гипогликемия наряду с уровнем HbA1с, липопротеидов высокой плотности, возрастом больных и предшествующими кардиоваскулярными событиями в наибольшей степени ассоциируется с высоким риском смерти больных СД 2-го типа, увеличивая его в 3-4 раза. Тяжелые гипогликемии являются основными предикторами инфаркта миокарда, инсульта и смерти от всех причин при СД 2-го типа [5]. Прогноз развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД связан не только с эффективностью ССТ, но и с тем, насколько тщательно они могут поддерживать концентрацию глюкозы крови в пределах целевых значений изо дня в день. В этом плане регулярное измерение уровня глюкозы является необходимым и решающим элементом успешного контроля СД и профилактики острых и хронических осложнений заболевания [6-8]. На настоящий момент самоконтроль гликемии (СКГ) с помощью портативного глюкометра - наиболее доступный метод в клинической практике. Благодаря многочисленным исследованиям четко показано, что программы терапевтического ведения, включающие регулярный СКГ, приводят к лучшему снижению уровня HbA1c у лиц с СД по сравнению с программами без самоконтроля и помогают многим пациентам избежать поздних осложнений [9-11]. Так, в исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome in people with Type 2 Diabetes) ретроспективно оценивали взаимосвязь СКГ в крови со смертностью и риском развития диабетических осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутации, слепота, необходимость гемодиализа); анализу были подвергнуты данные 3268 пациентов за период 6,5 года [12]. В группе СКГ риск развития осложнений и смерти от СД 2-го типа снизился на 32 и 51% соответственно. Кроме того, исследование подтвердило большую продолжительность жизни у пациентов, проводящих СКГ. Частота СКГ коррелирует с уровнем HbA1c [13, 14]. Осуществление регулярного СКГ невозможно без обучения больных СД, в процессе которого отрабатываются практические навыки, необходимые для самостоятельного измерения гликемии и интерпретации полученных результатов [15]. Интересные данные получены в недавнем исследовании с участием пациентов с СД на инсулинотерапии, в котором в течение 10 дней проводилось групповое структурированное обучение [16]. В исследовании приняли участие 346 респондентов (СД 1-го типа - 57 человек, СД 2-го типа - 289), психологическое состояние которых оценивали по шкале дистресса (Diabetes Distress Scale, DDS). Через 6 мес отмечено снижение HbA1c на 0,94%; индивидуальные показатели гликемии также значительно улучшились по сравнению с исходными. При этом существенно увеличилась частота самоконтроля (14,6 в неделю по сравнению с 4,3 в неделю; р<0,001). Важным результатом стало снижение среднего количества госпитализаций за период наблюдения по сравнению с 6-месячным периодом до включения в исследование (0,14±0,04 по сравнению с 0,59±0,09), улучшились показатели пациентов по шкале DDS (39,6±13,9 по сравнению 33,9±14,5; р<0,01), несмотря на увеличение частоты СКГ. Использование самостоятельного измерения уровня гликемии крови в сочетании со структурированным обучением пациентов напрямую связано с клинически значимым снижением показателя HbA1c, улучшением индивидуальных показателей гликемии крови и качества жизни больных СД. Ясно, что сам по себе СКГ не улучшит показатели гликемии, это происходит в том случае, когда обученный пациент использует результаты самоконтроля как отправную точку для принятия самостоятельных решений в разных жизненных ситуациях (в частности, для изменения дозировки сахароснижающих препаратов в зависимости от характера питания, коррекции питания, планирования физических нагрузок и т.д.) [17]. СКГ отражается на клиническом профиле пациента. Так, было показано, что регулярный самоконтроль позволяет больным СД 2-го типа, принимающим пероральные сахароснижающие препараты, не только улучшить уровень HbA1c, но и снизить индекс массы тела, общий холестерин [18]. Особенно СКГ важен для пациентов с СД, подверженных высокому риску гипергликемических и гипогликемических событий. Регулярный самоконтроль позволяет избежать резких и опасных колебаний гликемии. При проведении ССТ существует вероятность развития гипогликемий, особенно на фоне препаратов сульфонилмочевины, инсулина [18]. Причем клинические признаки гипогликемии не всегда присутствуют у пациента, а отрицательное влияние бессимптомных гипогликемий вследствие применения сахароснижающих препаратов у больных часто недооценивается. СКГ позволяет повысить безопасность ССТ, как следствие - уменьшение общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД [4, 12, 20]. Современное понимание самоконтроля подразумевает определенную кратность систематических измерений уровней глюкозы крови (варьирует в зависимости от вида ССТ и степени компенсации СД) и является важным ориентиром, используемым и врачом, и пациентом для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости [21, 22]. Рекомендуемая частота СКГ в зависимости от типа СД отражена в национальных и международных руководствах по лечению заболевания. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями больным СД 1-го типа необходимо ежедневно не менее 4 раз определять гликемию, периодически измеряя ее в 3 ч ночи [8]. При СД 2-го типа в дебюте заболевания и декомпенсации СКГ необходимо осуществлять ежедневно несколько раз; в дальнейшем его частота определяется видом ССТ: • на интенсифицированной инсулинотерапии не менее 4 раз ежедневно; • на пероральной ССТ, и/или агонистах рецепторов глюканоподобного пептида-1, и/или базальном инсулине не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; • на готовых смесях инсулина не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; • на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток. Особое внимание к СКГ необходимо при диабете у беременных, получающих инсулинотерапию; в этом случае рекомендуемая частота СКГ не менее 7 раз в сутки (перед приемом пищи и через 1 ч после, на ночь, при необходимости - в 3 и 6 ч). Наличие современных глюкометров и умение ими правильно и регулярно пользоваться превращает пациента в активного и полноправного участника управления СД. Это позволяет пациенту не только увидеть результат лечения, разделяя ответственность с врачом за него, но и повышает мотивацию к врачебным вмешательствам [21, 22]. Отсюда влияние и на другую важную составляющую лечения - приверженность соблюдению врачебных рекомендаций, и в современных рекомендациях СКГ отводится существенная роль как способа улучшения взаимодействия врача и пациента [22]. Все перечисленное позволяет в итоге повысить эффективность и безопасность ССТ. Достижение и поддержание целевого уровня гликемии во многом зависит от точности показаний глюкометра, поскольку полученные результаты измерения служат основой для изменения ССТ при необходимости. С точки зрения врача наиболее важным критерием для выбора глюкометра является соответствие стандартам точности. Напомним, что аналитическая точность глюкометра - это близость результатов измерений концентрации глюкозы в крови в широком диапазоне, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, получаемых с помощью эталонного лабораторного анализатора [24]. Результаты тестирования глюкометров оценивают в соответствии с критериями Международной организации по стандартизации ISO («Системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга уровня глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета») [25]. Однако, как показывают исследования, далеко не всегда глюкометры могут гарантировать точность измерений, на которую влияют многочисленные факторы [26] (табл. 1). Понятно, что из-за неточных измерений уровня глюкозы крови с помощью глюкометра неправильно подбирается дозировка сахароснижающих препаратов, повышается риск гипо- и гипергликемии, как следствие - падает эффективность ССТ и профилактики осложнений СД. Инновационной разработкой в сфере управления СД является глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One), который показал высокую точность в лабораторных и клинических условиях [27]. Система позволяет тестировать свежую цельную капиллярную кровь, полученную из подушечки пальца или ладони, венозную кровь. Глюкометр Контур Плюс Уан - современный прибор, отвечающий обновленным стандартам точности, превосходящий требования ISO 15197:2013 [25] (рис. 3). Согласно стандарту ISO 15197:2013 95% результатов и более измерения глюкозы крови должны находиться в пределах ±0,83 ммоль/л от результатов лабораторного анализатора при концентрации глюкозы менее 5,55 ммоль/л и в диапазоне ±15% при концентрации 5,55 ммоль/л и выше; 99% результатов измерений глюкозы крови должно находиться в зонах A и B согласительной решетки ошибок. Точность глюкометра Контур Плюс Уан продемонстрирована даже при более жестком диапазоне отклонений, чем требует ISO 15197:2013, с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами YSI-анализатора). Высокой точности измерения глюкозы крови в системе мониторинга Контур Плюс Уан удалось добиться благодаря совершенствованию методики определения гликемии (табл. 2). Мультиимпульсная технология позволяет многократно оценить образец крови с помощью нескольких электрических импульсов, что существенно повышает точность измерения глюкометром [27]. Электрод в тест-полоске корректирует показания с учетом уровня гематокрита, что дает возможность получать высокую точность при широком диапазоне гематокрита, который может быть понижен или повышен в результате различных заболеваний. С точки зрения пациента, наиболее важными критериями для выбора глюкометра являются удобство и простота использования (см. табл. 2). Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием, так как для части пациентов введение кода может быть проблематично. Важным преимуществом глюкометра Контур Плюс Уан является технология «Второй шанс»: если с первого раза было нанесено недостаточно крови, на протяжении 60 с можно повторить забор [27]. Глюкометр Контур Плюс Уан имеет дополнительные возможности, которые позволяют пациентам активно использовать СКГ в повседневной жизни. Этот прибор может автоматически синхронизироваться с мобильным Приложением Contour Diabetes, являющимся по сути многофункциональным электронным вариантом дневника самоконтроля. Приложение позволяет пациентам детализировать их данные глюкозы крови в повседневной жизни, различных ситуациях. В частности, можно ставить метки «до еды» и «после еды», оставлять примечания, подробные записи о съеденном, хлебных единицах, используемых лекарствах и их дозировках, физической активности, прикреплять фото, строить графики с динамикой изменения сахара в крови, рассчитывать среднее значение за 7, 14, 30 и 90 дней. Используя функцию отчетов для врача, пациент может предоставлять в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется непосредственно из Приложения Contour™ Diabetes. Это имеет большое значение при назначении и коррекции ССТ, так как дает специалисту информацию о причинах изменения уровня глюкозы крови. Таким образом, достижение и поддержание целевого уровня гликемии невозможно без активного полноправного участия самого пациента в лечении СД. Благодаря совершенствованию технологий, повышающих точность измерений глюкозы крови, процедура СКГ упрощается, что способствует повышению эффективности ССТ и приверженности терапии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

Об авторах

Елена Валерьевна Бирюкова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова»

Email: lena@obsudim.ru
д-р мед. наук, проф. каф. эндокринологии и диабетологии

Михаил Викторович Шинкин

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова»

мл. науч. сотр.

Екатерина Сергеевна Ганекова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»

клинический ординатор каф. эндокринологии и диабетологии

Список литературы

Дополнительные файлы