Ведение пациентов с инфарктом миокарда в реальной клинической практике Республики Карелии: данные 10-летнего регистра

Полный текст

ИМ – инфаркт миокарда

ОИМспST – острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ОКС – острый коронарный синдром

ПСЦ – первичный сосудистый центр

РСЦ – региональный сосудистый центр

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ – тромболитическая терапия

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Введение

Кардиоваскулярная патология остается одной из важнейших проблем здравоохранения в нашей стране вследствие высокой заболеваемости и смертности среди взрослого населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, стандартизованный коэффициент летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации остается одним из самых высоких в Европе [1]. Согласно информации Федеральной службы государственной статистики, в 2019 г. от болезней системы кровообращения умерли 814 207 человек [2]. В Республике Карелии показатель смертности от ССЗ выше общероссийского и составил в 2019 г. 688,5 [3]. Для улучшения ситуации в России более 10 лет проводятся мероприятия, направленные на уменьшение смертности от ССЗ и увеличение продолжительности жизни населения. Так, в 2008–2009 гг. в рамках модернизации оказания медицинской помощи населению организована сеть сосудистых центров, позволяющих оказывать высокотехнологичную неотложную помощь при развитии инсульта и/или инфаркта – ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения. Подобные модели оказания неотложной помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) эффективно функционируют в странах Европы и Америки [3–5]. В Карелии в рамках данной программы в 2008 г. организован Региональный сосудистый центр (РСЦ) в г. Петрозаводске, а также 3 первичных сосудистых центра в районах республики.

Маршрутизация пациентов, переносящих острый коронарный синдром, в Республике Карелии

Инфаркт миокарда (ИМ) является неотложным состоянием, характеризующимся развитием некроза участка сердечной мышцы вследствие острого нарушения или прекращения кровотока по коронарной артерии, чаще всего на фоне атеротромбоза [4]. Наиболее эффективным методом лечения при остром ИМ с подъемом сегмента ST (ОИМспST), патоморфологическим субстратом которого является тромботическая окклюзия венечной артерии, является незамедлительная реперфузия, осуществляемая методом фармакологического тромболизиза и/или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [4, 6]. Одним из основных факторов, влияющих на непосредственный и отдаленный прогноз при ОИМспST, является время от клинической манифестации заболевания до восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии. При этом с целью повышения эффективности лечения необходимо минимизировать временные потери как на этапе от начала клинических проявлений до первого контакта со службой здравоохранения, так и от момента диагностики ОИМспST до начала реперфузионного вмешательства [6]. Если первый параметр чаще всего индивидуален и во многом зависит от осведомленности населения о симптоматике и действиях при развитии ИМ, то время инициации реперфузии медицинской службой определяется в первую очередь доступностью и возможностью выполнения тромболитической терапии (ТЛТ) или ЧКВ.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОИМспST, предпочтительным методом восстановления коронарного кровотока при данном состоянии является ЧКВ. Однако, если время ожидания ЧКВ составляет более 120 мин, следует незамедлительно начать ТЛТ [6]. Экстраполируя рекомендации европейских экспертов на российской здравоохранение, необходимо учитывать территориальные особенности нашей страны, зачастую невысокую плотность населения и трудности в транспортировке пациентов до ЧКВ-центров. Вследствие этих особенностей актуальным становится выполнение ТЛТ, в том числе на догоспитальном этапе, жителям удаленных районов с последующей транспортировкой в сосудистые центры для выполнения эндоваскулярного лечения. Однако в случае неэффективности фармакологической реперфузии выполнение спасительного ЧКВ должно быть проведено в кратчайшие сроки, что определяет необходимость скорейшей транспортировки пациента в специализированный стационар.

В Республике Карелии в 2008 г. в рамках модернизации системы здравоохранения созданы РСЦ в г. Петрозаводске на базе ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 3 первичных сосудистых центра (ПСЦ) в городах Сортавала, Беломорск и Медвежьегорск на базе центральных районных больниц (рис. 1).

 

Рис. 1. Расположение РСц и ПСц в Республике Карелии.

 

Во всех центрах организованы профильные кардиологические и неврологические отделения с палатами интенсивной терапии. Помимо этого в РСЦ организована круглосуточная работа рентгенэндоваскулярной службы с возможностью выполнения ЧКВ в режиме 24/7.

Согласно приказу минздрава Республики Карелии №1241 от 29.09.2017 «Об организации скорой помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) на территории Республики Карелия» больным, госпитализированным в ПСЦ по поводу ОИМспST, при отсутствии противопоказаний выполняется ТЛТ с последующей оценкой эффективности. В случае успешности фибринолиза пациенты продолжают медикаментозное лечение и переводятся в РСЦ для рутинного ЧКВ в течение 24 ч. При неэффективности ТЛТ транспортировка больного в РСЦ для спасительного ЧКВ осуществляется незамедлительно посредством санитарной авиации. Жители Петрозаводского городского округа в случае развития ОИМспST госпитализируются непосредственно в РСЦ, где им выполняется первичное ЧКВ. Благодаря небольшой территории города время доставки, как правило, не превышает 120 мин.

Реперфузионные вмешательства при ОКС в реальной клинической практике

Несмотря на преимущества ЧКВ в рамках реперфузии при ОИМспST [6], вследствие описанных территориальных особенностей для республики, как и для многих субъектов Российской Федерации, фармакологическая реперфузия не утрачивает своей актуальности. Значимыми показателями для оценки ТЛТ являются объем выполнения реперфузии и временные параметры.

Важным этапом в лечении ОИМспST у пациентов, перенесших системную ТЛТ, является выполнение рутинного ЧКВ с целью лечения клиникоопределяющего поражения, а также определения объема атеросклеротического поражения в других бассейнах для риск-стратификации и формирования дальнейшей индивидуальной тактики ведения, в том числе с выполнением последующей реваскуляризации миокарда методом стентирования или шунтирования коронарных артерий [7]. В Карелии пациенты, перенесшие ТЛТ, переводятся в РСЦ для выполнения ЧКВ в течение суток от момента госпитализации, а в случае неэффективности фармакологической реперфузии – экстренно для спасительного ЧКВ.

Следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение количества пациентов, переведенных после ТЛТ для коронарографии, что говорит об эффективной работе ПСЦ, адекватном взаимодействии между центрами и преемственности на всех этапах лечения. Динамика количества пациентов с ОКС, переведенных из ПCЦ в РСЦ для выполнения ЧКВ, представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Количество пациентов с ОКС, переведенных в РСц для чКв.

 

В РСЦ Петрозаводска осуществляется круглосуточная работа с возможностью выполнения ЧКВ в режиме 24/7. В 2018 г. организована постоянная работа 2-й рентгенэндоваскулярной операционной на базе центра, что позволило исключить временные потери при ОИМспST, связанные с ожиданием вмешательства при занятости операционной, а также перерывы в работе эндоваскулярной службы в случае неисправности или технического обслуживания оборудования. В целом отмечается рост числа экстренных ЧКВ у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС. Результаты представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. динамика количества чКв по поводу ОКС за 2009–2019 гг.

 

По данным 10-летнего регистра, преимущественным методом реперфузии у пациентов, переносящих ОКС с подъемом сегмента ST, было ЧКВ (79,5%), что соответствует рекомендациям по лечению данного состояния и показателям других регионов [6, 8, 9]. Среднее время от начала клинических проявлений ОКС до выполнения ЧКВ составило 240 мин. Следует отметить, что в 81,5% случаев ЧКВ выполнено в период £90 мин с момента поступления в стационар. В группе пациентов, переносящих ОКС без стойкого подъема ST, ЧКВ выполнено в 41,2% случаев.

ТЛТ проведена 139 (5,8%) пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, среди них в 16 (11,5%) случаях ввиду неэффективности системного тромболизиса потребовалось выполнение спасительного ЧКВ. У 71,2% пациентов ТЛТ проведена в период £30 мин с момента первого контакта со службой здравоохранения. Среднее время от начала болевого синдрома за грудиной или его эквивалента до проведения ТЛТ больным с ОИМспST составило 150 мин. Результаты распределения пациентов с ОИМспST в зависимости от реперфузионной стратегии представлены на рис. 4.

 

Рис. 4. Реперфузионная стратегия у пациентов, госпитализированных в РСц по поводу ОимспST (n=2384).

 

Следует отметить тенденцию к росту как числа пациентов, госпитализированных в РСЦ по поводу ОКС, так и количества срочных эндоваскулярных вмешательств. Это значимый показатель, поскольку выполнение ЧКВ пациентам, переносящим ОКС, приводит не только к уменьшению риска госпитальной летальности, но и к улучшению отдаленного прогноза [10, 11]. Объем ТЛТ в РСЦ минимален ввиду круглосуточной возможности выполнения ЧКВ (рис. 5).

 

Рис. 5. динамика количества пациентов, госпитализированных в РСц по поводу ОКС, и объема реперфузионных вмешательств.

 

Анализ объема реперфузии в группе пациентов, переносящих ОИМспST, продемонстрировал рост числа вмешательств с 76,6 до 87,0% в динамике с 2014 по 2019 г. Подобная позитивная тенденция отмечается и в целом в России [12, 13]. Следует отметить, что параллельно с более активным внедрением реперфузионной стратегии наметилась отчетливая тенденция снижения смертности от ОИМ, которая в 2017–2019 гг. составила 6,1–6,4% (рис. 6).

 

Рис. 6. динамика объема реперфузионных вмешательств и госпитальной летальности у пациентов с Оим.

 

Медикаментозная терапия и риски осложнений ОКС в реальной клинической практике

Медикаментозная терапия на госпитальном этапе проводится в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с ОКС [6]. Так, аспирин получали 98,7%, b-адреноблокаторы – 92,3%, статины – 97,4% пациентов.

Несмотря на современные методы лечения и адекватную медикаментозную терапию, у пациентов, переносящих ОКС, сохраняется высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений. По данным РСЦ, в реальной клинической практике тяжелые осложнения диагностированы у 24,8% больных. Среди них у 17,3% – жизнеугрожающие нарушения ритма, у 7,6% – отек легких, у 1,9% – остановка кровообращения, у 3,0% – кардиогенный шок, у 0,4% – разрыв миокарда. Однако на фоне лечения большинство осложнений удалось купировать, и госпитальная летальность при ОИМ составила 6,38%. Частота развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов с ОКС представлена на рис. 7.

 

Рис. 7. частота развития жизнеугрожающих осложнений при ОКС.

 

Варианты исходов при выписке из стационара оказались следующими: 34,2% больных перенесли Q-ИМ, 23,4% – не-Q-ИМ, 20,5% – нестабильную стенокардию, 2,5% – ИМ неуточненной локализации. У 18,7% больных диагностирован повторный ИМ.

Заключение

В статье представлены данные о результатах 10-летней работы сосудистых центров в Республике Карелии. Обсуждены трудности ведения и маршрутизации пациентов, переносящих ИМ, в реальной клинической практике региона. Представленные данные об особенностях течения заболевания, частоте развития осложнений и динамике госпитальной летальности свидетельствуют, что внедрение современных методов лечения ИМ, включающих своевременное выполнение реперфузии миокарда пациентам с ОИМспST методом ТЛТ и/или ЧКВ в сочетании с адекватной медикаментозной терапией, приводит к снижению смертности в реальной клинической практике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Об авторах

Инга Сергеевна Скопец

ФГБУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ingas@karelia.ru
ORCID iD: 0000-0002-5157-5547

канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии

Россия, Петрозаводск

Наталья Николаевна Везикова

ФГБУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Email: ingas@karelia.ru
ORCID iD: 0000-0002-8901-3363

д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии

Россия, Петрозаводск

Тамази Дарчович Карапетян

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова»

Email: ingas@karelia.ru

гл. врач

Россия, Петрозаводск

Андрей Викторович Малафеев

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова»

Email: ingas@karelia.ru
ORCID iD: 0000-0002-5371-7043

зам. глав. врача по терапевтической работе

Россия, Петрозаводск

Александр Николаевич Малыгин

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова»

Email: ingas@karelia.ru

зав. кардиологическим отд-нием

Россия, Петрозаводск

Виолетта Александровна Литвинова

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова»

Email: ingas@karelia.ru

кардиолог, врач регистра

Россия, Петрозаводск

Список литературы

Дополнительные файлы