Оценка динамики степени подклапанного аортального стеноза у пациентов после процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана в отдалённом периоде

Полный текст

Обоснование

Ряд патологий сердечно-сосудистой системы препятствует выбросу левого желудочка (ЛЖ), наиболее частыми являются клапанный и подклапанный (на фоне гипертрофической кардиомиопатии — ГКМП) стенозы. Клиническое течение, патофизиология и варианты лечения хорошо изучены в обеих группах по отдельности, однако редкое сочетание тяжёлого аортального стеноза и обструктивной ГКМП создаёт серьёзные проблемы диагностики и лечения с важными прогностическими последствиями [1]. А сочетание у пациента этих заболеваний при проведении транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) сопряжено со значительно худшими госпитальными исходами, включая кардиогенный шок, почечную недостаточность и смерть [2]. Существуют данные о том, что проведение процедуры ТИАК без предварительного лечения обструкции выносящего тракта ЛЖ может привести к более высокой смертности из-за обострения подклапанной обструкции [1, 2]. С другой стороны, группа авторов из Шаньдунского университета в 2024 г. опубликовала клинический случай успешной ТИАК с глубокой имплантацией протеза, что привело к успешной коррекции клапанного и подклапанного стенозов [3]. Стоит отметить, что при анализе литературы не найдено описания критериев отказа от процедуры ТИАК на основании толщины межжелудочковой перегородки (МЖП). Также в литературе описана методика, при которой данной группе пациентов превентивно выполняют спиртовую септальную аблацию с хорошими клиническими результатами. Ограничением для проведения такого вмешательства будет служить отсутствие перфорантных внутриперегородочных ветвей более 1 мм [4, 5].

Однако большая часть исследований нацелены на непосредственные результаты таких вмешательств и не затрагивают отдалённые результаты [2, 4].

Цель

Оценить динамику степени гипертрофии МЖП у пациентов с сочетанием АС и ГКМП после процедуры ТИАК.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено обсервационное ретроспективное одноцентровое нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• пациенты от 18 лет;
• дооперационная толщина МЖП ≥15 мм;
• дооперационное отношение толщины МЖП и задней стенки левого желудочка ≥1,3;
• период наблюдения ≥12 мес.

Критерии невключения:

• повторное проведение процедуры ТИАК в период наблюдения;
• стеноз или недостаточность на протезе выше 1-й степени.

Критерий дооперационного отношения толщины МЖП и задней стенки левого желудочка введён в исследование, чтобы исключить группу пациентов, у которых гипертрофия миокарда ЛЖ является ответной реакцией на увеличение постнагрузки, вызванной тяжёлым стенозом аортального клапана (АоК). Согласно критериям включения и исключения, в исследование вошли 20 пациентов.

Условия и продолжительность исследования

Исследование проведено на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Пензы. С октября 2015 г. по апрель 2024 г. в клинике выполнено 486 операций ТИАК. Средний период наблюдения составил 33 мес, максимальный — 92 мес.

Описание медицинского вмешательства

Все операции выполнены из трансапикального доступа, с применением комбинированного эндотрахеального наркоза, проводились в условиях гибридной рентгеноперационной с использованием интервенционной ангиографической системы (Siemens Artis Q.zen, Германия).

 

Рис. 1. Левосторонняя передне-боковая торакотомия, кисетные швы с прокладками из фетра на верхушке левого желудочка.

Fig. 1. Left anterolateral thoracotomy, purse-string sutures with felt pads at the apex of the left ventricle.

 

Интраоперационно выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате Philips Affiniti 70 (Нидерланды) для оценки анатомии АоК. Доступ осуществлялся через левостороннюю передне-боковую торакотомию в проекции верхушки сердца. Для высокочастотной стимуляции подшивались желудочковые электроды. После наложения кисетных швов (рис. 1) под контролем рентгеноскопии выполнялась пункция верхушки ЛЖ. Устанавливался доставочный порт-буж (рис. 2).

 

Рис. 2. Доставочный порт-буж, установленный в верхушку левого желудочка.

Fig. 2. Delivery port-bougie installed in the apex of the left ventricle.

 

Выполнялась баллонная аортальная вальвулопластика. Далее через трансапикальную систему доставки протез устанавливался в позицию АоК. При высокочастотной стимуляции 200 уд./мин под контролем рентгеноскопии клапан имплантировался в позицию АоК (рис. 3). Корректность установки и работы клапана оценивалась на чреспищеводной ЭхоКГ. Непосредственно после имплантации клапана выполнялась коронарография для проверки проходимости коронарного русла.

 

Рис. 3. Рентгеноскопия имплантированного протеза в позицию аортального клапана.

Fig. 3. X-ray examination of the implanted prosthesis in the position of the aortic valve.

 

Основной исход исследования

Динамика толщины МЖП до процедуры ТИАК и в отдалённом периоде. Первичной конечной точкой являлся факт уменьшения толщины МЖП после процедуры ТИАК.

Анализ в группах

В исследование включена одна группа пациентов (20 человек), в которой оценивались показатели до проведения процедуры ТИАК и после.

Методы регистрации исходов

Результаты получены посредством трансторакальной ЭхоКГ, выполненной на ультразвуковых аппаратах экспертного класса (Philips Affiniti 70, Нидерланды). Все измерения проведены в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено Этическим комитетом, протокол заседания № 104 от 28.03.2024 г. Комитет функционирует при ФГБУ «ФЦССХ Минздрава России (г. Пенза)».

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных

Статистическая обработка результатов выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 29 (SPSS, Chicago, IL, USA) MedCalc (Ostend Belgium), OpenMeta [Analyst] и JMP 7 (JMP Statistical Discovery LLC). Все количественные переменные проверены на тип распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближённо нормальное распределение, описывали в форме среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Критический уровень значимости принимали за 0,05. Количественные переменные оценивались с помощью теста Стьюдента для зависимых выборок при нормальном распределении. Качественные переменные оценивались с помощью критерия хи-квадрат.

Результаты

Объекты исследования

Исходные данные пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients

Показатель (n=20)	ТИАК
Возраст (лет), M±SD	72,4±5,5
Женщины, n (%)	12 (60%)
Ожирение 1-й степени, n (%)	5 (25%)
Ожирение 2-й степени, n (%)	3 (15%)
Ожирение 3-й степени, n (%)	2 (10%)
КДО, мл, M±SD	104,8±23,4
МЖП, мм, M±SD	17,75±2,22
ФВ, %, M±SD	61,35±9,55
Площадь отверстия АоК, см2, M±SD	0,67±0,22
Пиковый градиент, мм рт. ст., M±SD	85,6±20,4
Средний градиент, мм рт. ст., M±SD	49,65±12,88
ФК АоК, мм, M±SD	21,9±1,8
ИБС, n (%)	12 (60 %)
Диабет, n (%)	10 (50 %)
EuroScore II, M±SD	7,88±2,38

Примечание. ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана, КДО — конечный диастолический объём, МЖП — межжелудочковая перегородка, ФВ — фракция выброса, ФК — фиброзное кольцо, АоК — аортальный клапан, ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Note. ТИАК — transcatheter implantation of the aortic valve, КДО — final diastolic volume, МЖП — interventricular septum, ФВ — ejection fraction, ФК — fibrous ring,  АоК — aortic valve, ИБС — ischemic heart disease.

 

Средний возраст пациентов — 72,4±5,5 года. Больше половины исследуемых — женщины. Средняя толщина МЖП до операции составила 17,75±2,22 мм. На момент операции 60% пациентов имели диагноз «ишемическая болезнь сердца» (установлен по данным коронароангио-графии).

Основные результаты исследования

Результаты исследования представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Динамика степени гипертрофии межжелудочковой перегородки у пациентов, перенёсших процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана в отдалённом периоде

Table 2. Dynamics of the degree of hypertrophy of the interventricular septum in patients who underwent transcatheter implantation of the aortic valve procedures in the late period

Пациент	Толщина  МЖП (мм)  до ТИАК	Толщина  МЖП (мм) через 12 мес  после ТИАК
1	17	14
2	17	10
3	17	17
4	18	18
5	16	10
6	19	13
7	21	10
8	20	20
9	21	13
10	19	13
11	15	14
12	16	15
13	18	13
14	15	14
15	22	22
16	20	14
17	18	18
18	16	15
19	15	11
20	15	15

Примечание. МЖП — межжелудочковая перегородка, ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана.

Note. МЖП — interventricular septum, ТИАК — transcatheter implantation of the aortic valve.

 

По медиане толщина МЖП до операции составила 17,7±2,2 мм, после операции 14,4±3,2 мм. Основное уменьшение толщины МЖП происходило в период до 24 мес после оперативного вмешательства (рис. 4). Полученные данные оценивались с помощью теста Стьюдента для зависимых выборок.

Получено статистически значимое уменьшение степени гипертрофии МЖП у пациентов, перенёсших процедуру ТИАК в отдалённом периоде (p=0,031).

 

Рис. 4. График зависимости времени после процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана и количества пациентов, у которых произошло уменьшение толщины межжелудочковой перегородки.

Fig. 4. Graph of the relationship between time after the transcatheter implantation of the aortic valve procedure and the number of patients who experienced a decrease in the size of the interventricular septum

 

Для поиска зависимости возраста пациента и степени уменьшения толщины МЖП в отдалённом периоде использовалась регрессия Кокса. Результаты регрессии представлены в табл. 3.

Выявлено, что с каждым годом увеличения возраста больного риск того, что не произойдёт уменьшения МЖП после операции ежемесячно, увеличивается на 12% (рис. 5).

 

Рис. 5. Кривая Каплан–Майер для регрессии Кокса зависимости возраста пациента и степени уменьшения толщины межжелудочковой перегородки в отдалённом периоде.

Fig. 5. Kaplan–Meier curve for Cox regression of the dependence of patient age and the degree of reduction in the size of the interventricular septum in the long-term period.

 

Таблица 3. Результаты регрессии Кокса для зависимости возраста пациента и степени уменьшения толщины межжелудочковой перегородки в отдалённом периоде

Table 3. Results of Cox regression for the relationship between patient age and the degree of reduction in the size of the interventricular septum in the long-term period

Показатель	ОР	Значимость	95,0% ДИ для Exp(B) Нижняя	95,0% ДИ для Exp(B) Верхняя
Возраст	0,889	0,023	0,821	0,923

Примечание. ОР — отношение рисков, ДИ — доверительный интервал.

Note. ОР — odds ratio, ДИ — confidence interval.

 

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В клинике удалось оценить динамику подклапанного стеноза АоК у 20 пациентов, перенёсших процедуру ТИАК. Среднее значение толщины МЖП до интервенции составило 17,7±2,2, после — 14,4±3,2 мм. Используя t-критерий Стьюдента для зависимых выборок, получили результат: существует статистически значимое уменьшение толщины МЖП у пациентов, перенёсших процедуру ТИАК в отдалённом периоде (p=0,03). Это позволяет сделать вывод об уменьшении подклапанного стеноза у пациентов с ГКМП и стенозом АоК после процедуры ТИАК. Больше чем у половины исследуемых уменьшение подклапанной обструкции происходит в период до 2 лет. В результате регрессии Кокса выявлено, что у исследуемой когорты пациентов с увеличением возраста снижается вероятность уменьшения подклапанного стеноза АоК. Также необходимо отметить, что все пациенты, включённые в исследование, благополучно перенесли вмешательство.

Обсуждение основного результата исследования

Сочетание АС и ГКМП всё чаще встречается в клинической практике в связи со старением населения [6]. В ряде исследований сообщается, что наличие ГКМП у пациентов, перенёсших ТИАК, связано со значительным увеличением внутрибольничной смертности и осложнений, а также вызывает технические сложности при имплантации клапана [2, 4, 6]. Возникает вопрос об эффективности оперативного вмешательства у данной группы пациентов. В литературе описаны методики превентивной алкогольной септальной аблации как способа лечения подклапанной обструкции у таких пациентов с хорошим результатом [4, 7, 8]. Другие авторы делают акцент на медикаментозную терапию, в частности применение мавакамтена [9].

Исходя из представленных результатов, получен регресс подклапанного стеноза без вмешательства на МЖП, таким образом, избежали рисков, связанных с дополнительными процедурами. Например, септальная алкогольная аблация сопряжена с такими осложнениями, как расслоение левой передней нисходящей артерии, спазм коронарной артерии, инфаркт передней стенки и перфорация сердца [10]. Септальная алкогольная аблация может вызывать временные или постоянные нарушения проводящей системы: атриовентрикулярная блокада 1-й степени развивается у 53% пациентов, блокада правой ножки пучка Гиса — у 46% и полная блокада сердца, требующая имплантации постоянного кардиостимулятора, — у 10,5% [11, 12].

Ограничения исследования

Ограничением исследования можно считать маленькую величину выборки пациентов.

Заключение

Отмечено статистически значимое уменьшение степени гипертрофии МЖП у пациентов, перенёсших процедуру ТИАК. В большинстве случаев уменьшение толщины МЖП происходит в течение 2 лет после оперативного вмешательства. С каждым годом увеличения возраста больного риск того, что не произойдёт уменьшения МЖП после операции ежемесячно, увеличивается на 12%.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. В.В. Базылев — курация, хирургическое лечение пациента, обзор литературы, редактирование статьи; А.Б. Воеводин — курация, хирургическое лечение пациента, обзор литературы, редактирование статьи, подготовка текста статьи; А.С. Масютин — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи, редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. V.V. Bazylev — supervision, surgical treatment of the patient, literature review, article editing; A.B. Voevodin — supervision, surgical treatment of the patient, literature review, article editing, preparation of the article text; A.S. Masyutin — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the article text, article editing. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, conduct of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Об авторах

Владлен Владленович Базылев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Пензенский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: cardio-penza@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6089-9722
SPIN-код: 3153-8026

доктор мед. наук, профессор, Медицинский институт

Россия, 440071, Пенза, ул. Стасова, д. 6; 440026, Пенза, ул. Лермонтова, д.3, уч. корпус 10

Андрей Борисович Воеводин

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Пензенский государственный университет

Email: voevodin.ab@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7078-1274
SPIN-код: 7869-9962

кандидат мед. наук, Медицинский институт

Россия, 440071, Пенза, ул. Стасова, д. 6; 440026, Пенза, ул. Лермонтова, д.3, уч. корпус 10

Алексей Сергеевич Масютин

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: evgeniam2014@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-9857-5863

Медицинский институт

Россия, 440071, Пенза, ул. Стасова, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы