Том 7, № 3-4 (2016)

От имени участников Пилотного проекта: Е.В.Ломтева, Л.А.Старкова, Т.В.Штырова (Барнаул); Ю.В.Довгалюк, Д.С.Суханова (Иваново); А.А.Чернова (Красноярск); Е.М.Родзинская (Москва); П.В.Александров, А.А.Горюнова, И.А.Зобенко, Н.Б.Перепеч, В.Н.Шестаков (Санкт-Петербург); Э.С.Карпова, Е.В.Котельникова (Саратов); Э.Р.Абдюкова, Н.Р.Газизова, К.С.Петрушкин (Уфа); А.В.Карпова (Чебоксары); Д.Л.Ильиных, Н.Н.Карауловская (Челябинск); В.Н.Никаноров (Якутск). Цель. В рамках Пилотного проекта организовать или провести усовершенствование работы уже имеющихся структурных подразделений в конкретных лечебных учреждениях (ЛУ) России с целью оказания реабилитационной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на трех этапах в рамках действующего «Порядка оказания медицинской помощи больным по медицинской реабилитации», внедрить в практику этих подразделений апробированные научно обоснованные подходы, формы и методы кардиореабилитации и попытаться создать определенный алгоритм маршрутизации больных. Материал и методы. В Пилотный проект вошли 17 ЛУ из 13 субъектов Российской Федерации. Для анализа эффективности организационных моделей кардиореабилитации в ЛУ были разработаны единые специальные карты, позволяющие оценивать соответствие Порядку по медицинской реабилитации предоставляемой реабилитационной помощи кардиологическим больным, мультидисциплинарной команды, задействованной в оказании реабилитационной помощи, штатного расписания и оснащения ЛУ. Специальные карты состояли из трех разделов, каждый из которых позволял оценить эффективность работы на каждом из трех этапов кардиореабилитации: I этап - блок реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) и специализированное кардиологическое отделение; II этап - стационарное кардиореабилитационное отделение; III этап - поликлиническое отделение кардиореабилитации. В статье представлены результаты трехлетнего анализа с января 2013 г. по декабрь 2015 г. Результаты. В рамках Пилотного проекта была организована кардиореабилитационная помощь I этапа в 10 ЛУ, II этапа - в 10 ЛУ и III этапа - в 7 ЛУ. К 2015 г. практически во всех ЛУ для оказания кардиореабилитационной помощи были сформированы мультидисциплинарные команды, состоящие из кардиолога, кардиолога-реабилитолога, врача лечебной физической культуры (ЛФК), инструктора-методиста ЛФК, психотерапевта, клинического психолога, физиотерапевта. Были предоставлены и оборудованы залы для занятий ЛФК, зал для проведения образовательных школ. Начало реабилитационного процесса с БРИТ позволило сократить пребывание больного на койке на 0,7 дня (с 2013 по 2015 г.) и на 1 день в кардиологическом отделении. В среднем 67% пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) стали переводиться на II этап кардиореабилитации, в рамках которого они стали активнее вовлекаться в программу физической реабилитации, основу которой составляли классическая ЛФК, дозированная ходьба в помещении, физические тренировки на тренажерах. Во всех ЛУ были организованы образовательные школы для больных, активно проводились разъяснительные беседы с родственниками. Особые сложности в рамках проекта вызвала организация III этапа кардиореабилитации. В настоящее время проект продолжается. Заключение. Проведенный анализ организации трехэтапной системы кардиореабилитационной помощи больным с ОИМ с учетом использования штатного расписания, оборудования и методологии, согласно действующему нормативному законодательству, показал существенное увеличение реабилитационной активности созданных мультидисциплинарных бригад на всех трех этапах кардиореабилитации, повышение количества применяемых методик реабилитации и улучшение качества их выполнения, а также продемонстрировал безопасность предлагаемых принципов физической реабилитации, согласно Российским клиническим рекомендациям «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика», в рамках предлагаемых организационных моделей кардиореабилитации.

Проблема профилактики хронических неинфекционных заболеваний продолжает оставаться актуальной. Представляется перспективным интеграция новых неинвазивных методик скрининга в систему оценки состояния здоровья пациента. Целью работы было установление взаимосвязи параметров функции сосудистого эндотелия с показателями субоптимального статуса здоровья и факторами сердечно-сосудистого риска. Материалы и методы. Обследованы 327 жителей Самары, не имевших в анамнезе заболеваний и не получавших лечение за последние 3 мес. Использовались анкетный скрининг диагностики субоптимального статуса здоровья SHSQ-25, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, эндотелин-1 крови человека, определялся показатель функции эндотелия методом компьютерной фотоплетизмографии. Результаты и обсуждение. Субоптимальный статус здоровья связан с распространенностью и выраженностью факторов сердечно-сосудистого риска курением, избыточной массой тела, общим холестерином, глюкозой, эндотелином крови, сосудистой эндотелийзависимой реактивностью, что свидетельствует об их доминирующем влиянии на качество жизни в популяции практически здоровых лиц. Сосудистая реактивность, неинвазивно оцененная по показателю функции эндотелия в пробе с ишемией верхней конечности методом компьютерной фотоплетизмографии, отражает системную функцию сосудистого эндотелия, поскольку негативно связана с эндотелином крови и главными факторами сердечно-сосудистого риска: возрастом, мужским полом, индексом массы тела, характером трудовой деятельности, величиной артериального давления.

В проспективное наблюдательное неинтервенционное исследование включены 148 пациентов, перенесших ишемический инсульт, в возрасте 60 (52; 68) лет, с синусовым ритмом. По окончании острого периода инсульта (21-22-е сутки) проводили холтеровское мониторирование с оценкой аритмий и вариабельности сердечного ритма (ВСР). Длительность проспективного наблюдения составила 35 (28; 40) мес. Регистрировали все случаи сердечно-сосудистой смерти (ССС), включая смерть вследствие повторного инсульта, инфаркта миокарда (ИМ), внезапной сердечной смерти (ВСС), острой сердечной недостаточности (ОСН), тромбоэмболии легочной артерии. За время наблюдения ССС была зарегистрирована у 15 (10%) пациентов: у 7 - вследствие повторного инсульта, у 2 - вследствие острого ИМ, у 3 - вследствие ОСН, у 3 - в результате ВСС. По данным многофакторного регрессионного анализа, при синусовом ритме выявлена достоверная ассоциация с развитием ССС следующих факторов: возраст старше 67 лет, мужской пол, вовлечение в зону ишемического повреждения островка, наджелудочковые экстрасистолы (более 54 экстрасистол в сутки), желудочковые аритмии, брадиаритмии, снижение мощности спектра высоких частот (ВЧ) менее 39 мс2 и низких частот менее 180 мс2 ВСР. По отдельности из числа указанных факторов с повышенным риском развития летальных осложнений статистически значимо ассоциировались только два параметра: вовлечение в зону инфаркта мозга островка (р<0,02) и мощность спектра ВЧ<39 мс2 (р<0,04).

В лекции рассматриваются методы обеспечения гемодинамической и нейрогуморальной разгрузки сердца, современные рекомендации по профилактике обострений ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда или эпизод нестабильной стенокардии. Конкретизируются организационные, диагностические и лечебные задачи, которые необходимо решить на этапе стационарного лечения пациента с острым коронарным синдромом. Обосновывается принцип модульного построения индивидуальных программ реабилитации, обсуждаются методические приемы получения и анализа информации, необходимой для индивидуализации реабилитационных программ, а также методы физической, психической реабилитации и оценки трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда.