Influence of moderate prosthesis–patient mismatch on long-term outcomes in patients with severe aortic stenosis with paradoxically reduced gradients against the background of reduced stroke volume after aortic valve replacement with a biological prosthesis: retrospective comparative study

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Аортальный стеноз (АС) является самой распространённой клапанной патологией сердца среди населения в целом. Эхокардиографическими (ЭхоКГ) критериями АС являются значения площади эффективного отверстия (EOA) <1,0 см², среднего трансклапанного градиента (G_mean) >40 мм рт.ст. и максимальной скорости потока >4,0 м/с [1]. В группе пациентов с тяжёлым АС выделяют подгруппу с парадоксально сниженными градиентами на фоне сниженного ударного объёма с сохранной фракцией выброса левого желудочка (paradoxically low stroke volume low gradients — PLFLG). Cогласно современным представлениям, лица с тяжёлым АС с PLFLG считаются пациентами с терминальной стадией сердечной недостаточности (СН) из-за длительно существующего тяжёлого АС. Для них характерны выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), аномально малая полость ЛЖ и, как следствие, сниженный ударный объём (УО) ЛЖ [2–4]. В результате у этих больных отмечается площадь отверстия, соответствующая тяжёлому АС (<1 см²), но без соответствующих тяжёлому стенозу средних трансаортальных градиентов (<40 мм рт.ст). Несоответствие «пациент-протез» (НПП) является нередким осложнением после протезирования аортального клапана (АК). Частота умеренного НПП после протезирования АК составляет 20–70%, тогда как частота тяжёлого НПП встречается значительно реже (от 2 до 10%) [5–7]. В настоящее время большинство исследований подтверждает, что умеренное НПП не влияет на отдалённые результаты после протезирования АК [8], однако влияние умеренного НПП на пациентов с тяжёлым АС с PLFLG остаётся неизученным. Поскольку, согласно современным представлениям, пациенты с тяжёлым АС с PLFLG считаются лицами с терминальной стадией СН, мы предположили, что умеренное НПП может негативно сказываться на отдалённых результатах после протезирования.

Цель исследования — оценить влияние умеренного НПП на отдалённые результаты после протезирования АК у пациентов с тяжёлым АС с PLFLG.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное сравнительное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• EOA АК <1,0 см²;
• индекс EOA АК (iEOA) <0,6 см/м²;
• средний градиент <40 мм рт.ст. (но не менее 30 мм рт.ст.);
• индекс УО ЛЖ (иУО ЛЖ) <35 мл/м²;
• фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) ≥50%;
• выраженная гипертрофия ЛЖ;
• явления диастолической дисфункции;
• снижение глобальной продольной деформации (GLS) <19%.

Критерии невключения:

• возраст <60 лет;
• ФВ ЛЖ <50%;
• иУО ЛЖ ≥35 мл/м²;
• аортальная регургитация более лёгкой степени;
• другие пороки сердца более лёгкой степени;
• динамический градиент выходного тракта ЛЖ, превышающий скорость 1 м/с;
• предшествующая операция на сердце;
• низкое качество визуализации по данным ЭхоКГ;
• отсутствие клинических и ЭхоКГ-данных в отдалённом периоде наблюдения.

Условия проведения и продолжительность исследования

Исследование выполнено на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (Пенза, Россия) в период с января 2010 по декабрь 2018 года.

Методы оценки целевых показателей

Всем пациентам проводили трансторакальную ЭхоКГ-оценку изучаемых параметров в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии [9]. Трансаортальные градиенты кровотока были получены постоянно-волновым доплером из интегралов линейной скорости кровотока с использованием ультразвуковых аппаратов (GE VIVID 7 PRO, VIVID 9, Норвегия). Измерения диаметра выносящего тракта ЛЖ выполнены в парастернальной проекции по длинной оси на расстоянии не более 10 мм от АК. УО ЛЖ рассчитывали из интегралов линейной скорости с помощью импульсно-волнового доплера, далее индексировав на площадь поверхности тела. Расчёт EOA проводили с применением уравнения непрерывности:

EOA = SV / VTI,

где SV — УО ЛЖ, VTI — интеграл линейной скорости на АК.

Доплеровские записи выполняли со скоростью развёртки 150 мм/с. Прогнозируемая EOA была получена из опубликованных нормальных значений EOA in vivo для каждой модели и размера протеза, имплантированного в этой когорте. Измерение продольной деформации ЛЖ выполняли в автономном режиме методом спекл-трекинга. Показатель GLS рассчитывали как среднее значение продольной деформации 2-, 3- и 4-камерной апикальной проекции в состоянии покоя. У части пациентов (39%) для дифференциальной диагностики истинного АС применяли количественную оценку кальцификации АК, стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или ЭхоКГ-оценку отношения временных систолических интервалов.

 

Таблица 1. Сравнение клинических предоперационных характеристик 2 исследуемых групп

Table 1. Comparison of clinical preoperative characteristics of the two groups

Показатель	НПП (n=42)	Без НПП (n=46)	p
Возраст, лет	67±4	68±6	0,8
ИМТ, кг/м2	31±4	28±4	0,03
ППТ, м2	1,8±0,9	1,7±0,8	0,04
Сахарный диабет, n (%)	6 (15)	7 (15)	0,8
EuroSCORE I, баллы	9±2	9,4 ±2	0,6
EuroSCORE II, баллы	7,5±1	8±1	0,9
Гипертоническая болезнь, n (%)	40 (95)	45 (97)	0,5
Мультифокальный атеросклероз, n (%)	30 (50)	33 (54)	0,08
Почечная недостаточность, n (%)	11 (26)	13(28)	0,7
ХОБЛ, n (%)	3 (7)	5 (11)	0,2
Фибрилляция предсердий, n (%)	18 (42)	20 (44)	0,6
Перенесённый ИМ, n (%)	8 (19)	10 (21)	0,1
Креатинин, мкмоль/л	102±26	97±21	0,3
Гемоглобин, г/дл	130±16	133±12	0,09
Сочетанное КШ, n (%)	25(59%)	28 (61)	0,5
Время ишемии, мин	94±27	83±34	0,08
Время ИК, мин	134±47	117±50	0,09
II ФК (NYHA), n (%)	12 (29)	14 (30)	0,8
III ФК (NYHA), n (%)	27 (64)	28 (61)	0,4
IV ФК (NYHA), n (%)	3 (7)	4 (9)	0,8

Примечание. НПП — несоответствие «пациент–протез», ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, EuroSCORE — шкала расчёта риска наступления летального исхода при операциях на сердце, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких, ИМ — инфаркт миокарда, КШ — коронарное шунтирование, ИК — искусственное кровообращение, ФК — функциональный класс по классификации хронической сердечной недостаточности NYHA, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

Note. НПП — patient–prosthetic mismatch, ИМТ — body mass index, ППТ — body surface area, EuroSCORE — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, ХОБЛ — chronic obstructive pulmonary disease, ИМ — heart attack, КШ — coronary bypass surgery, ИК — artificial blood circulation, ФК — functional class of chronic heart failure according to NYHA, NYHA — New York Cardiological Association 

 

НПП определяли по следующим критериям: умеренное НПП — при iЕОА >0,65 и ≤0,85 см²/м², тяжёлое — при iЕОА ≤0,65 см²/м². У пациентов с выраженным ожирением (с индексом массы тела, ИМТ >30 кг/м²) тяжёлое НПП определяли при iЕОА <0,60 см²/м², умеренное — при iЕОА от 70 до 60 см²/м² [10].

Исходы исследования

Первичные конечные точки исследования:

• летальные исходы от любых причин;
• незапланированная госпитализация по поводу обострения хронической СН;
• инсульт.

Вторичная конечная точка: дегенеративные изменения биологического протеза.

Признаками дегенерации клапана считали увеличение среднего трансаортального градиента более чем на 10 мм рт.ст. от исходного значения и регистрацию умеренной или выраженной аортальной регургитации [11].

Анализ в группах

Включенные в анализ пациенты были разделены на 2 группы:

• 1-я группа — 42 человека с PLFLG, у которых после протезирования АК было обнаружено умеренное НПП;
• 2-я группа — 46 пациентов с PLFLG, у которых после протезирования АК не было выявлено НПП.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (Пенза, Россия) (протокол № 96 от 09.02.2023).

Статистический анализ

Базу данных составляли в виде электронных таблиц в программе Microsoft Office Excel (Microsoft, США). Обработку результатов производили в демоверсии программы SPSS Statistics (IBM, США). Данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Значимость различий между количественными признаками определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p <0,05. Категориальные переменные выражали в % и сравнивали с использованием соответствующего критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Результаты выражали в виде отношения шансов (ОШ) и рисков (ОР), указанными с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Также был проведён анализ выживаемости по Каплану–Мейеру. Модель множественной логистической регрессии Кокса использовали для определения предикторов поздних летальных исходов и госпитализаций по поводу обострения хронической СН. В модель множественной логистической регрессии Кокса включали переменные, продемонстрировавшие статистическую значимость при унивариантной логистической регрессии.

 

Таблица 2. Сравнение предоперационных эхокардиографических характеристик исследуемых групп

Table 2. Comparison of preoperative echocardiographic characteristics of groups

Показатель	НПП (n=42)	Без НПП (n=46)	p
ИМТ, кг/м2	31±4	28±4	0,03
ППТ, м2	1,8±0,9	1,7±0,8	0,04
КДО ЛЖ, мл	97±12	95±13	0,3
КСО ЛЖ, мл	40±8,7	38±10	0,4
ФВ ЛЖ, %	58±6,5	59±7	0,4
УО ЛЖ, мл	52±7	53±9	0,4
иУО ЛЖ, мл/м2	29±4,5	30±5	0,3
Gmean, мм рт.ст.	38±4	38±4	0,4
EOA, cм2	0,82±0,1	0,8±0,1	0,2
iEOA, cм2/м2	0,45±0,05	0,46±0,05	0,2
GLSлж, %	13±3,2	13,3±3,8	0,6
Индекс объёма ЛП, мл/м2	42±10	41±11	0,6
Толщина задней стенки ЛЖ, мм	14±2	13,9±1,9	0,1
Толщина МЖП, мм	16±3	15,8±3,5	0,7
Индекс массы ЛЖ, гр/м2	166±41	165±36	0,7
СДЛА, мм рт.ст.	37±9	38±9	0,9
ДДЛЖ, тип I, n (%)	18 (43)	19 (41)	0,7
ДДЛЖ, тип II, n (%)	20 (48)	22 (48)	0,9
ДДЛЖ, тип III, n (%)	4 (9)	5 (11)	0,7
Размер ФК, мм, n (%)	21±1,4	22,7±2	0,02

Примечание (здесь и в табл. 3, 4). НПП — несоответствие «пациент–протез», ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, ЛЖ — левый желудочек, КДО ЛЖ — конечный диастолический объём левого желудочка, КСО ЛЖ — конечный систолический объём левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, УО ЛЖ — ударный объём левого желудочка, иУО ЛЖ — индекс ударного объёма левого желудочка, G_mean — средний трансаортальный градиент давления, EOA — площадь эффективного отверстия аортального клапана, iEOA — индекс площади эффективного отверстия аортального клапана, GLSлж — глобальная продольная деформация левого желудочка, ЛП — левое предсердие, МЖП — межжелудочковая перегородка, СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии, ДДЛЖ — диастолическая дисфункция левого желудочка, ФК — фиброзное кольцо.

Note (here and in Table 3, 4). НПП — patient–prosthetic mismatch, ИМТ — body mass index, ППТ — body surface area, ЛЖ — left ventricle, КДО ЛЖ — final end diastolic volume of left ventricle, КСО ЛЖ — final systolic volume of left ventricle, ФВ ЛЖ — ejection fraction of left ventricle, УО ЛЖ — shock volume of left ventricle, иУО ЛЖ — index shock volume of left ventricle, G_mean — mean transaortic pressure gradient, EOA — aortic valve effective orifice area, iEOA — index of aortic valve area, GLS_ЛЖ — lobal longitudinal deformation of left ventricle, ЛП — left atrium, МЖП — interventricular septum, СДЛА — systolic pressure in the pulmonary artery, ДДЛЖ — diastolic dysfunction of the left ventricle, ФК — annulus fibrosus.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В исследовании принял участие 231 пациент, которому было выполнено протезирование АК биологическим протезом. В итоговый анализ были включены данные 88 человек с симптоматическим тяжёлым АС с соответствующими критериям PLFLG, которых разделили на 2 группы: 1-я группа — 42 пациента с PLFLG, из них 31 (74%) женщина, средний возраст — 67±4 лет; 2-я группа — 46 больных с PLFLG, из них 34 (74%) женщины, средний возраст 68±6 лет (см. разд. «Материалы и методы»). 

 

Таблица 3. Сравнение эхокардиографических характеристик исследуемых групп в ближайшем послеоперационном периоде

Table 3. Comparison of echocardiographic characteristics of groups in the immediate postoperative period

Показатель	НПП (n=42)	Без НПП (n=46)	p
ИМТ, кг/м2	31±5	28±4	0,03
ППТ, м2	1,8±0,9	1,7±0,8	0,04
КДО ЛЖ, мл	97±16	100±20	0,7
КСО ЛЖ, мл	38±10	37±15	0,4
ФВ ЛЖ, %	60±7	62±9	0,1
УО ЛЖ, мл	58±9	60±10	0,6
иУО ЛЖ, мл/м²	30±5	32±6	0,6
Gmean, мм рт.ст.	18±4	8±4	0,001
EOA	1,4±0,08	1,6±0,25	<0,001
iEOA, см2/м2	0,76±0,04	0,93±0,1	<0,001
Размер имплантированных протезов, мм:
27, n (%)	-	5 (11)	-
25, n (%)	-	25 (54)	-
23, n (%)	28 (66)	14 (30)	<0,001
21, n (%)	14 (34)	2 (4)	<0,001

 

Основные результаты исследования

Предоперационные клинические и ЭхоКГ- характеристики исследуемых групп пациентов оказались сопоставимыми, за исключением ИМТ и площади поверхности тела (табл. 1, 2). Средний период наблюдения составил 84 (интерквартильный размах 5±98) мес, за время наблюдения зарегистрировано 35 (40%) летальных исходов. В группе 1 с НПП число имплантированных протезов размером 21 и 23 мм было значительно больше по сравнению с группой 2 пациентов без НПП (табл. 3). Как в группе с НПП, так и без него при предполагаемом риске выраженного НПП выполняли аннулорасширяющую пластику корня аорты: 11 (26%) и 9 (19%) соответственно. В ближайшем послеоперационном периоде средние показатели площади отверстия протеза и индекса площади отверстия протеза были значительно меньше в группе с НПП по сравнению c группой без НПП (1,4±0,08 и 1,6±0,25 см², p <0,001; 0,76±0,04 и 0,93±0,1, p <0,001). Также отмечены статистически значимо более высокие значения показателя среднего градиента в группе пациентов с НПП (18±4 и 8±4 см²; p=0,001). Не было обнаружено значимых различий в госпитальной летальности: 2 (4,7%) и 2 (4,3%) в группе 1 и 2 соответственно (p=0,2; см. табл. 3).

В отдалённом периоде наблюдения у пациентов c НПП была отмечена тенденция к более медленной регрессии массы ЛЖ и объёма левого предсердия, а также более медленное восстановление GLS_ЛЖ и толерантности к физической нагрузке в сравнении с пациентами без НПП. Также зафиксирована статистически значимая разница в средних значениях иУО ЛЖ: показатели иУО ЛЖ в группе с НПП были значимо меньше (табл. 4). Установлена значимая разница в выживаемости в отдалённом периоде наблюдения между пациентами с НПП и без него: 46 и 71% соответственно (p <0,001; рис. 1). Имела место тенденция к более частой госпитализации по поводу обострения хронической СН в группе пациентов с НПП в сравнении с пациентами без него: 37 и 72% соответственно (p <0,001; рис. 2). Не было выявлено значимых различий в частоте развития сосудистых событий. Свобода от инсульта сос-тавила 90 и 91% (p=0,7; рис. 3). Определена тенденция к более частой дегенерации клапана в группе пациентов с НПП в сравнении с группой без НПП (68 и 87% соответственно; рис. 4). По результатам анализа модели регрессии Кокса независимыми предикторами летальных событий выступили иУО ЛЖ (ОР=0,77, 95% ДИ 0,65–9,2; p=0,002) и индекс площади отверстия АК (ОР=0,93, 95% ДИ 0,88–9,8; p=0,01). Значимыми предикторами риска госпитализации по поводу обострения хронической СН оказались иУО ЛЖ (ОР=0,8, 95% ДИ 0,7–0,89; p=0,001) и индекс площади отверстия АК (ОР=0,9, 95% ДИ 0,81–0,97; p=0,046). Предиктором структурной дегенерации биологического протеза в отдалённом периоде стали индекс площади отверстия АК (ОР=1,4, 95% ДИ 0,94–2,3; p=0,04) и ИМТ (ОР=1,3, 95% ДИ 1,09–1,6; p=0,006).

 

Рис. 1. Свобода от летальности (анализ Каплана–Мейера). Примечание (здесь и на рис. 2–4). НПП — несоответствие «пациент–протез».

Fig. 1. Freedom from lethality (Kaplan–Meier analysis).

Note (here and in Fig. 2–4). НПП — patient–prosthetic mismatch.

 

Рис. 2. Свобода от инсульта (анализ Каплана–Мейера).

Fig. 2. Freedom from stroke (Kaplan–Meier analysis).

 

Рис. 3. Свобода от повторной госпитализации по поводу обострения хронической сердечной недостаточности (анализ Каплана–Мейера).

Fig. 3. Freedom from re-hospitalization for exacerbation of chronic heart failure (Kaplan–Meier analysis).

 

Рис. 4. Свобода от структурно-дегенеративных изменений биологического протеза (анализ Каплана–Мейера).

Fig. 4. Freedom from structurally degenerative changes in a biological prosthesis (Kaplan–Meier analysis).

 

Таблица 4. Сравнение эхокардиографических характеристик исследуемых групп в отдалённом наблюдении

Table 4. Comparison of echocardiographic characteristics of groups in the long-term follow-up

Показатель	НПП (n=42)	Без НПП (n=46)	p
ИМТ, кг/м2	33±5	30±4	0,03
ППТ, м2	1,87±0,9	1,74±0,8	0,04
КДО ЛЖ, мл	96±15	103±19	0,03
КСО ЛЖ, мл	40±10	40±13	0,4
ФВ ЛЖ, %	59±6	60±9	0,1
УО ЛЖ, мл	56±9	62±10	0,04
иУОлж, мл/м2	30±5	35±4	0,03
Gmean, мм рт.ст.	24±7	13±4	<0,001
EOA, cм2	1,28±0,1	1,5±0,2	<0,001
iEOA, см2/м2	0,7±0,05	0,84±0,1	<0,001
GLSлж, %	15±4	18 ±5	0,02
Индекс объёма ЛП, мл/м²	44±13	40±10	0,01
Толщина задней стенки ЛЖ, мм	14,4±2	12±3	0,04
Толщина МЖП, мм	15,4±2,5	13±3	0,04
Индекс массы ЛЖ, г/м2	149±32	130±34	0,02
СДЛА, мм рт.ст.	35±6	32±8	0,04
I ФК (NYHA), n (%)	7 (16)	26 (56)	<0,001
II ФК (NYHA), n (%)	28 (66)	20 (43)	0,01
III ФК (NYHA), n (%)	7 (16)	2 (5)	0,02

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

По результатам нашего исследования послеоперационное умеренное НПП у пациентов с PLFLG имело значимое влияние на летальность и частоту госпитализации по поводу обострения СН. Умеренное НПП не влияло на частоту развития инсульта, однако оказывало негативное воздействие на дегенерацию клапана. НПП может оказывать значимое влияние на регрессию гипертрофии ЛЖ, восстановление GLS_ЛЖ и толерантности к физической нагрузке в сравнении с пациентами без НПП

Обсуждение основного результата исследования

Тяжёлый АС с низким ударным объёмом при нормальной ФВ ЛЖ, называемый «парадоксальным низким потоком», впервые был описан в 1997 году Z. Hachicha и соавт. [12]. Распространённость тяжёлого АС с PLFLG находится на уровне 10–20% [2, 13, 14]. Пациенты группы PLFLG имеют площадь отверстия, характерную для тяжёлого АС (EOA <1,0 см² и/или индексированная площадь АК <0,6 см²/м²) без соответствующих тяжёлому стенозу средних градиентов давления (G_mean <40 мм рт.ст.), несмотря на наличие сохранной ФВ ЛЖ (≥50%). У таких пациентов на фоне выраженной концентрической гипертрофии формируется небольшая полость ЛЖ и развивается рес-триктивная диастолическая дисфункция с повышенным давлением наполнения ЛЖ, что приводит к низкому УО ЛЖ (<35 мл/м²) и явлениям лёгочной гипертензии. Степень гипертрофии ЛЖ у этой группы пациентов не всегда связана с тяжестью АС, поскольку на неё могут влиять сопутствующая системная артериальная гипертензия, генетические факторы, сопутствующий амилоидоз, а также такие факторы, как возраст, пол, ожирение и заболевания лёгких [15]. Важно отметить, что наличие сохранной ФВ ЛЖ на самом деле не указывает на нормальную систолическую функцию при выраженной концентрической гипертрофии. В действительности, систолическая функция, как правило, нарушена при оценке глобальной продольной деформации, полученной при отслеживании спекл-трекинга [2]. Фактически пациенты с тяжёлым АС с PLFLG имеют терминальную стадию развития СН, что обусловливает более высокие риски неблагоприятных событий у этой группы больных по сравнению с лицами с классическим тяжёлым АС [16]. Учитывая вышесказанное, в настоящее время имеется чёткое понимание того, что эта подгруппа пациентов находится на поздней стадии заболевания, в связи с чем хирургическое или транскатетерное протезирование АК может оказаться полезнее медикаментозной терапии. В современных руководствах указано, что таким пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство, несмотря на высокие операционные риски [1]. Однако у части больных после хирургической коррекции АК может наблюдаться тяжёлое или умеренное НПП. После того, как S.H. Rahimtoola в 1978 году предложил термин «НПП», было проведено большое число исследований по изучению влияния НПП на отдалённые результаты протезирования АК [8, 17]. Пациенты с PLFLG имели высокие риски развития НПП после коррекции АС [18]. Согласно современным представлениям, умеренное НПП не оказывает значимого влияния на отдалённые результаты после протезирования АК [4], но сведения о влиянии умеренного НПП на отдалённые результаты у PLFLG крайне ограничены.

В нашем исследовании у пациентов с НПП были выявлены статистически значимо более высокая летальность и частота госпитализации по поводу обострения СН по сравнению с лицами без НПП. По результатам анализа модели регрессии Кокса, значимыми предикторами отдалённой летальности и госпитализации по поводу обострения СН выступили индекс площади отверстия АК и иУО ЛЖ. На наш взгляд, у пациентов с PLFLG на фоне умеренного НПП сохранялась высокая постнагрузка ЛЖ, что спровоцировало замедление регрессии гипертрофии ЛЖ и, соответственно, сохранение аномально малых объёмов ЛЖ и иУО ЛЖ. Сочетание выраженной гипертрофии и сниженного УО ЛЖ на фоне сохраняющейся умеренной постнагрузки, безусловно, может влиять на обострение СН и, соответственно, увеличивать риск наступления летального исхода.

Наши данные подтверждают результаты исследования D. Mohty и соавт., где сообщалось, что пациенты с PLFLG при умеренном НПП имели худшую общую выживаемость по сравнению с лицами с PLFLG без НПП [18]. Аналогично нашим данным, независимыми предикторами отдалённой летальности были иУО ЛЖ и индекс площади эффективного отверстия.

В нашем исследовании также была установлена более высокая частота дегенерации протеза в группе пациентов с НПП в отдалённом периоде, что объясняется механическим воздействием на створки клапана аномально высоких транспротезных градиентов [19, 20].

Важно отметить, что на сегодняшний день отдалённые результаты после хирургической коррекции АК у пациентов группы PLFLG достаточно противоречивы. Часть исследователей утверждают, что лица с PLFLG имеют более худший прогноз, чем пациенты с классическим высокоградиентным стенозом, тогда как другие пришли к выводу, что прогноз пациентов с PLFLG cопоставим с таковым у больных с умеренным АС [14, 21–23]. Во многом это связано с тем, что пациенты группы PLFLG обладают значительной гетерофенотипичностью. В этой разнородной группе важно различать больных с истинно тяжёлым АС с PLFLG, у которых на фоне выраженной гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ происходят снижение УО ЛЖ и, соответственно, недооценка трансаортальных градиентов, и пациентов с умеренным АС, которых из-за ошибок измерения и по ряду других причин ошибочно принимают за лиц с тяжёлым АС с PLFLG [24-26]. В нашем исследовании мы постарались использовать все консенсусные критерии, определяющие вероятность истинного стеноза в этой подгруппе пациентов.

Резюмируя вышеописанное, можно сказать, что больные с АС с PLFLG — это гетерофенотипичная группа пациентов, требующая тщательной дифференциальной диагностики истинно тяжёлого АС. Нередким послеоперационным осложнением у пациентов с PLFLG является НПП, которое может негативно сказаться на отдалённых результатах протезирования АК.

Ограничения исследования

Основным ограничением нашего исследования являлся его ретроспективный характер с присущими этой методологии недостатками, а также размер выборки, который предварительно не был рассчитан. Использование значений EOA in vivo, опубликованных в литературе, вместо EOA, измеренной посредством ЭхоКГ у отдельного пациента, могло снизить точность идентификации НПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Послеоперационное умеренное НПП независимо связано с повышенной смертностью и повышенной частотой госпитализации по поводу обострения СН после коррекции АК у пациентов с PLFLG.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. В.В. Базылев — разработка дизайна исследования, ответственность за целостность всех частей рукописи, утвер- ждение окончательного варианта статьи; Р.М. Бабуков — проведение исследования, сбор и обработка данных, анализ и интерпретация полученных результатов, концепция и дизайн исследования, написание текста рукописи, подготовка изображений, ответственность за целостность всех частей статьи; Ф.Л. Бартош — проведение исследования, сбор и обработка данных, участие в разработке дизайна исследования; А.В. Лёвина — проведение исследования, сбор и обработка данных, подготовка и редактирование текста рукописи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. V.V. Bazylev — participation in scientific design, responsibility for the integrity of all parts of the article, approval of the final version of the article; F.L. Bartosh — conducting research, collection and analysis of data, participation in scientific design; R.M. Babukov — conducting research, collection and analysis of data, concept and design of the study, writing text, images creation, analysis and interpretation of the obtained data; A.V. Levina — conducting research, collection and analysis of data, text preparation and editing, responsibility for the integrity of all parts of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Vladlen Bazylev

Federal Center of Cardiovascular Surgery

Email: cardio-penza@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6089-9722
SPIN 代码: 3153-8026

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Penza

Ruslan Babukov

Federal Center of Cardiovascular Surgery

编辑信件的主要联系方式.
Email: ruslan.babukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7338-9462
SPIN 代码: 2393-1170

cardiologist, ultrasound diagnosis doctor

俄罗斯联邦, Penza

Fedor Bartosh

Federal Center of Cardiovascular Surgery

Email: fbartosh@km.ru
ORCID iD: 0000-0001-5482-3211
SPIN 代码: 1107-7579

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Penza

Alena Levina

Federal Center of Cardiovascular Surgery

Email: goralen1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3210-3974
SPIN 代码: 1392-0235

ultrasound diagnosis doctor

俄罗斯联邦, Penza

参考

补充文件