Clinical and psychosocial features of the management of elderly patients with type 2 diabetes mellitus

详细

The article describes the clinical and psychosocial particulars of type 2 diabetes mellitus in older adults. Are presented treatment goals and the importance of glycemic control in these patients.

全文:

Впоследние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение. В 2010 г. в России в Государственном регистре сахарного диабета зарегистрировано 3163,3 тыс. больных СД [1]. Основная часть пациентов с СД типа 2 представлена лицами пожилого и старческого возраста. В последние десятилетия предлагались разные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1982 г. выбрала возраст 65 лет как индикатор пожилого возраста. В России принята и действует классификация ВОЗ (1963 г.), в соответствии с которой к пожилым людям относится население в возрасте от 60 до 74 лет, к старому возрасту - от 75 до 89 лет, 90 лет и старше - к долгожителям. В Красноярском крае, по данным Государственного регистра, число пациентов с СД типа 2 в 2015 г. составило 67 тыс. человек (97% от общего числа зарегистрированных больных со всеми типами заболевания), из них лиц старше 60 лет - 64,4%, старше 75 лет - 17,64%. В то же время демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни пожилых людей, в том числе пациентов с СД. Продолжительность жизни больных СД в Красноярском крае составила 71,8±8,8 года. По мере увеличения возраста пациентов ме няется гендерное соотношение - если в возрасте старше 60 лет соотношение мужчин и женщин составляет 1:3,3, то в группе старше 75 лет - 1:4,6. СД типа 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных. Клинические особенности Течение СД у пожилых лиц осложняется наличием большого количества сопутствующих заболеваний. У 50-80% пожилых больных СД типа 2 имеются артериальная гипертензия и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. По данным Государственного регистра, в Красноярском крае в 2015 г. частота зарегистрированных диагнозов артериальной гипертензии составила 53,4%, ишемической болезни сердца - 17,5%, атеросклероза нижних конечностей - 6,9%. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у пациентов с СД. Важной клинической особенностью СД типа 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. У пациентов пожилого возраста симптомы гипогликемии часто неспецифичны и могут проявляться пре ходящей неустойчивостью походки, головокружением, сонливостью, нарушением концентрации внимания. Нередко не только больные, но и врачи ошибочно интерпретируют такие симптомы как проявления дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности или пароксизмов аритмии и не рассматривают гипогликемию как возможную причину предъявляемых жалоб [4-7]. Пожилые пациенты более подвержены гипогликемиям вследствие возрастного снижения функции печени и почек, приводящих к уменьшению уровня глюконеогенеза [8], скорости выведения лекарственных препаратов, лекарственного взаимодействия и полипрагмазии, характерных для лиц пожилого возраста [9]. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. По сравнению со здоровыми молодыми людьми выработка глюкагона в ответ на гипогликемию у здоровых лиц пожилого возраста снижена, а у пожилых пациентов с СД снижена в еще большей степени [10]. В то же время было показано, что пожилые больные СД типа 2 реагируют на гипогликемию повышением секреции катехоламинов, аденокортикотропного гормона, кортизола и соматотропного гормона в той же степени, что и пациенты среднего возраста. Вместе с тем пожилые больные хуже распознают вегетативные и нейрогликопенические симптомы и реже правильно измеряют глюкозу крови во время гипогликемии, вероятно, вследствие когнитивных нарушений [5, 11]. По данным Немецкого/Австрийского регистра больных сахарным диабетом типа 2 (215 932 пациента) у больных с деменцией значимо чаще наблюдались тяжелые гипогликемии (группа инсулинотерапии: 14,8±0,6 vs 10,4±0,2 события на 100 пациенто-лет; p<0,001) и гипогликемические комы (группа инсулинотерапии: 7,6±0,4 vs 3,9±0,1 события на 100 пациенто-лет; p<0,001) при одинаковом уровне метаболического контроля (7,7±0,1 vs 7,7±0,1%) [12]. СД является фактором риска прогрессирования таких гериатрических синдромов, как депрессия, полипрагмазия, когнитивная дисфункция, недержание мочи, падения, персистирующий болевой синдром, саркопения и др. [1]. Некоторые из них напрямую связаны с гликемическим контролем. Так, результаты ряда исследований показали, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением когнитивной функции, а улучшение состояния углеводного обмена ведет к ее частичному восстановлению [13]. Обусловленная гипергликемией глюкозурия, несмотря на тенденцию к повышению почечного порога в пожилом возрасте, может вызывать полиурию, учащенное мочеиспускание и вносить вклад в формирование синдрома недержания мочи. Болевой синдром усугубляется нейропатией - прямым следствием декомпенсации углеводного обмена. Пожилые пациенты имеют высокий риск развития как ожирения, так и дефицита питания. Возможно, что недостаточное питание и сопряженная с ним саркопения (потеря мышечной массы) не менее опасны, чем ожирение. В патологическое снижение массы тела часто может вносить вклад и декомпенсация углеводного обмена. С другой стороны, сниженный уровень потребления пищи и недоедание могут привести к уменьшению уровня гликированного гемоглобина (HbA1С), что может быть ошибочно принято за хороший гликемический контроль [14]. Склонность к падениям, характерная для многих пожилых людей, усиливается при СД, особенно его длительном течении. Также увеличивают риск падений осложнения СД (снижение функций периферических нервов, почек и ухудшение зрения), деформация стоп и полипрагмазия. Несмотря на противоречивые данные о связи гипогликемии и риска падений и переломов, можно предположить, что тяжелые, повторяющиеся гипогликемические состояния увеличивают риск переломов у лиц пожилого возраста, особенно если они проживают в одиночестве [15-17]. Психосоциальные особенности Важной составляющей коморбидного статуса больных СД типа 2 старшей возрастной группы является депрессия, которая в пожилом и старческом возрасте достигает феномена «стигмы». Данное аффективное расстройство провоцирует инвалидизацию и нарушение способности самообслуживания у пожилых пациентов с СД типа 2; более того, депрессия значительно увеличивает риск диабетических осложнений, как макро-, так и микрососудистых [18]. Ряд исследований показал существенное ухудшение показателей качества жизни у людей, склонных к гипогликемическим состояниям, а также увеличение частоты депрессий, выраженности тревоги и интенсивности болевых ощущений [5, 19]. Больные старческого возраста нередко страдают от одиночества, социальной изоляции, беспомощности, нищеты. Развитие заболевания привносит много ограничений и трудностей в жизнь пациентов, в частности, у пожилых и престарелых людей это прежде всего ломка привычного распорядка жизни, изменение привычных стереотипов питания и самое главное - существенная активизация самостоятельного контроля своего поведения [20]. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечения их необходимым уходом и общемедицинской помощью. Цели лечения СД в пожилом возрасте Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ в. - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микро- и, возможно, макрососудистых осложнений СД у больных СД типов 1 и 2. Однако в этих исследованиях не принимали участие пациенты, которые на момент включения были старше 65 лет. В дальнейшем были проведены несколько крупных рандомизированых исследований - ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), в которые были включены больные пожилого возраста. Дизайн всех трех исследований предполагал оценку влияния интенсивной стратегии лечения СД с применением комбинированной сахароснижающей терапии для достижения целевых значений гликемии (HbA1С<6,5%) на кардиоваскулярные исходы. Исследование ACCORD было прекращено досрочно вследствие увеличения смертности в группе интенсивного Критерии оптимальной компенсации СД типа 2 в пожилом возрасте и/или при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет Нет осложнений, нет риска тяжелой гипогликемии Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии HbA, %1С<7,5 <8,0 гликемического контроля. Анализ подгрупп в зависимости от возраста показал непропорциональное увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного контроля и был выше среди пациентов младше 65 лет, в то время как гипогликемии и другие осложнения терапии наблюдались чаще у лиц пожилого возраста. В исследовании ADVANCE достоверных различий в смертности от любых причин или смерти от сердечно-сосудистых причин в исследуемых группах не было. Анализ подгрупп также не выявил различий по конечным сердечно-сосудистым точкам у пациентов старше и младше 65 лет. Исследование VADT не обнаружило статистически значимого снижения сердечно-сосудистых катастроф в группе интенсивного гликемического контроля. Анализ подгрупп в зависимости от возраста не проводился [21, 22]. Именно поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым [3]. Для обширной группы пожилых пациентов с СД характерна существенная гетерогенность, которая определяется не только длительностью СД, выраженностью его осложнений, но и общим состоянием здоровья, более всего - наличием коморбидных заболеваний. Часть пожилых больных СД по разным причинам ослаблены, имеют серьезные ограничения в физических и когнитивных функциях. В то же время другие активны, и их состояние здоровья вполне может быть расценено как хорошее. Это затрудняет создание простого и универсального терапевтического алгоритма для СД, так как учесть особенности всех пациентов весьма сложно [13]. Гипогликемия - один из главных барьеров в достижении оптимального контроля СД типа 2 [23]. Особую проблему гипогликемия представляет для лиц пожилого возраста вследствие высокого сердечнососудистого риска [24]. Так, относительный риск развития инфаркта миокарда увеличивается от 1,6 до 1,9, а общая смертность при репортируемых гипогликемиях составляет 9,6% при величине этого показателя 4,2% - у больных без гипогликемий [4, 25]. Лечебная стратегия при СД типа 2 в пожилом возрасте должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемических состояний. По результатам непрерывного суточного мониторирования глюкозы, нераспознанная гипогликемия является чрезвычайно частым осложнением у пожилых больных СД типа 2 вне зависимости от суточной дозы и режима инсулинотерапии. Риск гипогликемий у пожилых пациентов с СД типа 2 возрастает с увеличением возраста и длительности терапии инсулином. Вероятность возникновения и длительность эпизодов гипогликемии при этом определяются средним уровнем глюкозы в течение суток и вариабельности гликемии, но не уровнем HbA1С [26]. Тем не менее, согласно современным рекомендациям, для профилактики развития поздних осложнений пациентам с СД типа 2 должна быть своевременно назначена инсулинотерапия. По данным Государственного регистра, за 2015 г. в Красноярске в возрастной группе 60-69 лет получают инсулин 18,2% пациентов, среди больных старше 70 - 15,2%. В реальной клинической практике судить об истинной частоте гипогликемий сложно, так как пациенты часто не сообщают об эпизодах легкой гипогликемии врачу. Активное выявление врачом симптомов гипогликемии на каждом визите, а также анализ дневников самоконтроля пациента является крайне важным, так как повторные эпизоды снижения уровня глюкозы крови до пороговых значений, особенно у пожилых лиц, способствуют формированию нарушенного распознавания гипогликемий, являются предвестниками развития более тяжелых гипогликемий и ассоциированы со значительными изменениями центральной нервной системы, деменцией, а также нарушениями сердечного ритма и проводимости [4, 5]. Другим аспектом проблемы является то, что с возрастом, на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний, неуклонно увеличиваются последствия хронической гипергликемии, прогрессируют поздние сосудистые осложнения диабета, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства пожилых больных к моменту установления его диагноза. Выбор оптимального метаболического контроля зависит от многих факторов [2, 3]: • средняя ожидаемая продолжительность жизни пациента; • состояние сердечно-сосудистой системы; • риск гипогликемических состояний; • сохранность когнитивных функций; • общий соматический статус; • способность проводить регулярный самоконтроль гликемии. Однако даже эти «щадящие» цели в условиях рутинной практики не так просто достижимы. По результатам исследования И.В.Мисниковой и соавт., среди 845 пациентов в возрасте 65 лет и старше среднее значение HbA1С составило 8,0%. Среди больных старше 65 лет, получающих пероральные сахароснижающие препараты, число пациентов без осложнений, достигших целевых значений, составило 46,7%; среди больных с осложнениями СД - 58%. Среди пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты в комбинации с инсулином, число больных без осложнений, достигших целевых значений, составило 8,3%; среди пациентов с осложнениями СД - 33,9%. Среди лиц, получающих только инсулинотерапию, число больных без осложнений, достигших целевых значений, составило 16,7%; среди пациентов с осложнениями СД - 39%. Столь низкий уровень достижения целевых значений HbA1С может свидетельствовать о позднем назначении инсулинотерапии больным, находящимся на пероральных сахароснижающих препаратах, неадекватной титрации доз инсулина, необходимости обучения пациентов самоконтролю гликемии и своевременному принятию решений по коррекции дозы инсулина и схемы инсулинотерапии [27]. Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц без тяжелых осложнений с низким риском развития гипогликемии и сохранным интеллектом более строгие, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У пациентов старческого возраста, имеющих тяжелые осложнения и высокий риск ги погликемии, основными целями терапии являются устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови. В настоящее время интенсивное медикаментозное лечение направлено на достижение индивидуальных целевых значений гликемии. Этих целей невозможно достичь без тщательного самоконтроля. Наиболее доступным и широко используемым методом является самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра. Определение уровня глюкозы крови в режиме реального времени имеет важное значение для поддержания гликемического контроля и, следовательно, предотвращения развития осложнений. Наряду с уровнем HbA1С это позволяет получить более полную картину о состоянии углеводного обмена. К сожалению, большинство пациентов с СД типа 2 контролируют уровень глюкозы нерегулярно и чаще всего только утром натощак, что не может отражать в полной мере все суточные колебания глюкозы [28]. Использование глюкометров является важной вехой диабетологии, так как позволило часть терапевтических решений передать от врача к пациенту, а больному в какой-то мере получить контроль над своим заболеванием. Измерение глюкозы крови, выполненное в режиме реального времени, позволяет получить информацию о наличии гипер- и гипогликемии. В свою очередь пациент может непосредственно принять терапевтическое решение (фармакологическое, пищевое и т.д.) и тем самым более эффективно управлять своим заболеванием. Достижение контроля гликемии зависит не только от опыта врача, но и уровня мотивации больного. Большое значение при использовании самоконтроля гликемии имеет обучение, которое увеличивает значимость самоконтроля и дает возможность использовать данные при корректировке терапии (медикаментозное лечение, лечебное питание и физические упражнения) для достижения терапевтических целей [29]. Частота и график самоконтроля глюкозы зависят от нескольких факторов, таких как целевой уровень гликемии, терапевтическая стратегия (обычная/интенсивная), индивидуальные и социальноэкономические факторы [30]. Заключение Больные СД типа 2 пожилого возраста - это абсолютное большинство пациентов, с которыми приходится встречаться практикующему эндокринологу. Знание особенностей ведения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи данным больным, число которых растет год от года.