Possibilities of interdisciplinary approach to early detection of asymptomatic arterial hypertension

全文:

Введение Артериальной гипертензией (АГ) в мире страдают до 20-30% взрослого населения, с каждым годом наблюдается рост распространенности этого заболевания [1]. Скрытая форма - бессимптомная форма АГ - встречается в общей популяции у 15-24% лиц. Она чаще ассоциирована с мужским полом, увеличением индекса массы тела, курением, стрессом, повышенным систолическим артериальным давлением (АД), гипертрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и считается наиболее опасной формой заболевания, которое может закончиться внезапной остановкой сердца [2]. Многими авторами изучены причинный характер и зависимость факторов риска в развитии АГ. Раннее выявление факторов риска АГ имеет большое профилактическое и экономическое значение [3, 4]. В здравоохранении Республики Беларусь сохранена и действует стройная система профилактических обследований, направленных на раннее выявление туберкулеза и других заболеваний органов дыхания [5]. Ежегодно в Гродненской области выполняется свыше 700 тыс. профилактических рентгенофлюорографических обследований. Так, в 2015 г. по месту работы и в поликлиниках обследованы 742,9 тыс. человек, в 2014 г. - 747,1 тыс. человек, что составило 99,0% подлежащего контингента. Профилактические обследования выполняются на отечественных цифровых рентгеновских аппаратах, позволяющих выполнить диагностику патологии органов грудной клетки: легких, средостения, сердечно-сосудистой системы, в частности увеличенного ЛЖ (УЛЖ) [6]. При АГ формируются структурные изменения сердечно-сосудистой системы, что выражается в развитии гипертрофии ЛЖ и изменении его формы (ремоделирование). Гипертрофия ЛЖ как органа-мишени может быть следствием скрытой АГ у людей, субъективно не ощущающих данную патологию [7, 8], а также следствием и других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, гипертрофической кардиомиопатии и др.). При цифровой профилактической рентгенофлюорографии диагностика туберкулеза органов дыхания в настоящее время занимает не первое место, однако выявляется до 75-80% заболеваний туберкулеза и удельный вес его в последние годы сохраняется. В настоящее время в связи с внедрением цифровых технологий при выполнении массовых ежегодных скрининг-обследований населения расширились возможности проведения скрининг-диагностики сердечно-сосудистой системы, в частности ЛЖ сердца. Однако врачи-рентгенологи редко отмечают в протоколах скрининг-исследований патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Пациенты с возможным заболеванием не направляются на дообследование (измерение офисного АД, электрокардиографию, ультразвуковое исследование и др.) для выявления патологических изменений. На амбулаторно-поликлиническом этапе пациенты с доклиническими признаками АГ самостоятельно не приходят к врачу для измерения офисного АД, теряются и попадают на прием уже с осложненными формами заболевания. Предлагается использовать междисциплинарный подход для выявления бессимптомной АГ на основе разработанного способа раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ при скрининг-диагностике [9]. Цель исследования - разработать способ раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ при профилактических цифровых рентгенофлюорографических исследованиях и междисциплинарном подходе. Материалы и методы Для изучения возможностей способа использовались данные скрининг-обследования 1411 работников предприятий и учреждений г. Гродно, Республика Беларусь. Профилактические цифровые рентгено-флюорографические исследования выполнялись у подлежащего контингента на рабочем месте, на 6 городских предприятиях: ОАО «Гродненский завод автомобильных агрегатов», ОАО «Белкард», ОАО «Гроднооблавтотранс», филиал «ГАП-1», ОАО «Гронитекс», «Учреждение государственного управления», ОАО «Стеклозавод “Неман”». Обследования проводились на цифровом передвижном рентгеновском аппарате «Пульмоэкспресс-760» (Белоруссия, год выпуска 2004) на основании приказа Минздрава Республики Беларусь от 23.05.2012 №622 «Об утверждении “Клинического руководства по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения”» и ежегодного плана профилактических обследований данных учреждений [5]. Во время выполнения скрининг-обследований работникам проведено измерение уровней АД, мужчин обследован 801 (56,7%), женщин - 610 (43,2%). Средний возраст обследованных работников составил 49,5±0,5 года, по возрасту у мужчин (49,0±0,7 года) и женщин (48,5±0,8 года) статистических достоверных различий не выявлено (U=242 900, p=0,853). На момент проведения медицинского обследования все работники были трудоспособного возраста, жалоб не предъявляли, считали себя практически здоровыми и находились на своем рабочем месте. Измерение уровней АД проводилось в медицинском кабинете каждого предприятия в утреннее время, в положении сидя механическим сфигмоманометром на правой руке двукратно после 10-минутного отдыха с точностью до 2 мм рт. ст. Учитывали среднее значение АД из двух измерений. Значение уровней АД оценивалось в соответствии с категориями АД на основании Национальных рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии» 2010 г. (Минск) [1]. Повышение АД принято с уровня свыше 140/90 мм рт. ст. Для определения размеров ЛЖ сердца при скрининг-диагностике применялась методика рентгенокардиометрии - определение границ тени сердца по анатомическому расположению. В норме самая выступающая точка ЛЖ располагается на 1,0-1,5 см внутрь от среднеключичной линии или на ее уровне [6]. В ходе исследования изучено влияние показателей (пол, возраст, наличие УЛЖ, одномоментное сочетание повышенного АД и УЛЖ) на вероятность раннего выявления бессимптомной формы АГ. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью свободного специализированного языка программирования «R» версии 3.2.4 [10], в качестве интегрированной среды разработки использовалась среда RStudio версии 0.99.896 [11]. Применялись методы непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни; биномиальный критерий, критерий сравнения долей [12]. Построение обобщенных линейных моделей [13] выполнялось с помощью пакета «stats» [14], ROC-анализ выполнялся с помощью пакета ROCR [15], кросс-валидация для оценки точности предсказательной способности модели выполнялась методом скользящего контроля с помощь пакета «boot» [16, 17]. Различия считались статистически значимыми при р≤0,05. Результаты и обсуждение На основе статистической обработки результатов 1411 скрининг-обследований работников разработан способ раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ при скрининг-диагностике. Разработанный способ подтверждается обследованием 801 (56,7%) мужчины и 610 (43,2%) женщин. При измерении АД нормальный уровень (807/57,2%) статистически достоверно превышал долю (604/42,8%) с повышенным уровнем давления [согласно биномиальному тесту (p<0,001), данные доли значимо отличны от 0,5]. В ходе исследования изучена взаимосвязь повышенного уровня АД и рентгенологического признака УЛЖ как фактора риска бессимптомной формы АГ. При скрининг-обследовании признак УЛЖ выявлен у 236 (16,7% из 1411) работников. Сочетание повышенного уровня АД и УЛЖ встречалось достоверно чаще (160/67,8%), чем с нормальным уровнем АД (76/32,2%; p<0,001 по биномиальному тесту), и достоверно чаще, чем уровень повышенного АД (160/67,8%) и без УЛЖ - 444 (37,8%; z=8,355, p<0,001). Впервые выявленных работников наблюдалось 79 (49,4%). При обследовании 801 мужчины выявлен 391 (48,8%) с повышенным АД, с нормальным АД - 410 (51,2%); z=0,672, p=0,502. Признак УЛЖ выявлен у 110 (13,7%) мужчин, без УЛЖ - 691 (48,8%). Наиболее часто УЛЖ наблюдался у 81 (73,6%) мужчины с АД>140/90 мм рт. ст., чем с нормальным уровнем АД - 29 (26,4%); p<0,01 по биномиальному тесту. Обследованы 610 женщин, с повышенным АД выявлено 213 (34,9%), с нормальным - 397 (65,1%); z=7,814, p<0,001. Признак УЛЖ выявлен у 126 (20,6%) женщин, без УЛЖ - 484 (79,3%). Достоверно чаще УЛЖ наблюдался у 79 (62,7%) женщин с АД>140/90 мм рт. ст., чем с нормальным давлением - 47 (37,3%); p<0,001 по биномиальному тесту. Таким образом, на основе статистической обработки результатов скрининг-обследований 1411 работников разработан способ раннего выявления высокого риска развития бессимптомной АГ. В рамках обобщенной линейной модели построена логистическая модель наличия АГ (с бинарным откликом и логит-функцией связи) со следующими предикторами: пол, возраст, УЛЖ. Вычислены параметры оценок коэффициентов логистической регрессии (табл. 1). Как видно из табл. 1, все оценки коэффициентов логистической регрессии и свободный член являются статистически значимыми. Параметры модели составляют: девианс модели - 1660,4; девианс нуль-модели (модели, не включающей ни одного предиктора) - 1926,8; значение информационного критерия Акаике составляет 1668,4, для нуль-модели - 1928,8. Сравнение девиансов модели и нуль-модели указывает на статистическую значимость построенной модели: c2=266,38, df=3, p<0,001. Так как доли лиц с АГ (42,8%) и без (57,2%) различны (р<0,001 по биноминальному тесту), то для выбора оптимального порога отсечения pо (вероятности, начиная с которой испытуемого пациента можно отнести к классу больных) проведены ROC-анализ и анализ точности классификации модели. На рис. 1 представлена ROC-кривая модели. Как видно на рис. 1, площадь под ROC-кривой равна AUC=0,746. Данный параметр соответствует интервалу 0,7-0,8 экспертной шкалы для значений AUC, что соответствует хорошему качеству модели [17]. Для баланса между чувствительностью, специфичностью и точностью классификации определен порог отсечения, равный pо=0,397. При данном пороге отсечения чувствительность равна 75,5%, специфичность - 64,4%. Отметим, что при данной специфичности риск для здоровья пациента и экономические затраты при принятии ложноположительного результата при скрининг-диагностике будут незначительными по сравнению с рисками пропуска бессимптомной формы АГ. Ниже приведена зависимость точности классификации модели от порога отсечения (рис. 2). Как видно из рис. 2, при пороге отсечения pо=0,397 достигаемая точность классификации составляет 69,2% (≈70%). Для оценки качества подгонки модели дополнительно использовалась кросс-валидация методом скользящего контроля с точностью классификации в качестве функции цены. Средняя точность классификации при этом составила 67,8% (при пороге отсечения pо=0,397). Таким образом, построенная модель дает вполне удовлетворительные прогнозы, учитывая высокий остаточный девианс модели (около 84%). Обобщая изложенное, можно считать, что построенная логистическая модель классификации является адекватной. Согласно методу скрининг-диагностики классификация обследуемых пациентов производится следующим образом: 1. Находим значение логита logit (y) конкретного пациента по формуле: где -3,12 - свободный член уравнения регрессии, «возраст» - возраст пациента (полных лет), «пол» - пол пациента; УЛЖ - с принятием значения «да»/«нет». 2. Находим вероятность p принадлежности пациента к одному из двух классов логит-преобразованием: p = exp [logit (y)] / (1 + exp [logit (y)]), где exp [logit (y)] - экспоненциальная функция аргумента logit (y). 3. Принимаем решение, к какой группе относить обследуемого пациента: y = «есть АГ», p≥0,397 «нет АГ», p≥0,397, где «есть АГ» - решение об отнесении пациента к группе с наличием АГ; «нет АГ» - решение об отнесении пациента к группе здоровых людей. Для упрощения классификации пациентов разработана таблица критических возрастов пациентов обоих полов при наличии/отсутствии УЛЖ (табл. 2). Как видно из табл. 2, выявление фактора риска - УЛЖ у обследуемых пациентов при превышении критических возрастов (у мужчин свыше 28 лет, женщин - свыше 39 лет) - при скрининг-диагностике дает основания подозревать наличие бессимптомной формы АГ. Данных пациентов необходимо в обязательном порядке брать на контроль и направлять в смотровой кабинет (или к участковому терапевту) для выполнения дообследований (мониторинг уровней офисного АД, электрокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование и др.). Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте наличия АГ среди лиц трудоспособного возраста (604 - 42,8% из 1411), работающих на различных предприятиях города. Среди мужчин повышенное АД встречалось чаще, чем среди женщин - соответственно 48,8 и 34,9%. Несмотря на существующие методы профилактического измерения офисного АД при посещении поликлиник, при применении междисциплинарного подхода и способа скрининг-диагностики выявлено с УЛЖ и повышенным уровнем АД 160 (67,8%) пациентов. Впервые выявленных работников, которые не знали о наличии у них АГ, выявлено 79 (49,4%). Эти данные свидетельствуют о высокой актуальности проблемы своевременного выявления бессимптомной АГ. Если экстраполировать эти данные на все трудоспособное население города, получится весьма значительная цифра. Таким образом, предлагаемый способ обретает практическое значение. Преимуществом способа скрининг-диагностики, основанного на использовании модели логистической регрессии, являются: удовлетворительная точность (≈70%) прогноза риска наличия АГ; ежегодный охват широких слоев населения (по области свыше 700 тыс. в год), возможность активно выявлять лиц, особенно трудоспособного возраста, без клинических проявлений заболевания АГ. Использование данного способа скрининг-диагностики не требует применения дорогостоящих, сложных инвазивных методов исследования. Экономическая эффективность состоит в отсутствии затрат на техническое обеспечение (цифровые рентгенофлюорографические аппараты, смотровые кабинеты, тонометр для измерения АД) и максимально эффективном использовании цифрового оборудования.

作者简介

T. Leshchuk

Grodno State Medical University

Email: tleshhuk@yandex.ru
230009, Republic of Belarus, Grodno, ul. Maksima Gor'kogo, d. 80

I. Gelberg

Grodno State Medical University

230009, Republic of Belarus, Grodno, ul. Maksima Gor'kogo, d. 80

A. Kopuckij

Grodno State Medical University

230009, Republic of Belarus, Grodno, ul. Maksima Gor'kogo, d. 80

参考

补充文件