How the results and pattern of treatment have recently changed in patients with acute myocardial infarction (according to the data of two Saint-Petersburg hospitals)

Full Text

Сердечно-сосудистыe заболевания, в том числе острый инфаркт миокарда (ОИМ), по данным эпидемиологических исследований, занимают одно из ведущих мест в структуре смертности взрослого населения. Обращает на себя внимание повышение доли молодых лиц, переносящих ОИМ, увеличение в структуре заболеваемости женщин молодого и среднего возраста. Важным моментом является высокий процент инвалидизации больных после ОИМ вследствие застойной сердечной недостаточности и повторных коронарных событий. В течение последнего десятилетия разработаны международные и отечественные руководства по стационарному этапу реабилитации пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, в том числе и по медикаментозному лечению [1–4]. К сожалению, реальная клиническая практика не всегда соответствует рекомендациям, изложенным в данных руководствах. Целью исследования явилась оценка результатов и характера лечения больных ОИМ, госпитализированных в два стационара Санкт-Петербурга с 1 января 1998 до 1 января 2007 г. Материалы и методы В исследование включены 772 пациента, лечившихся по поводу ОИМ в клинике кардиологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (зав. отделением – канд. мед. наук М.В.Самохвалова) и кардиологическом отделении городской многопрофильной больницы №2 (зав. – канд. мед. наук А.И.Щербак). У всех пациентов по историям болезни проанализирована терапия на госпитальном этапе – с момента поступления до выписки. Через год больных приглашали на повторное обследование в амбулаторном режиме, во время которого оценивали особенности течения заболевания за прошедшее время и характер терапии. В последующем контакт с больными осуществляли путем телефонного опроса. Изучены следующие конечные точки: внезапная кардиальная смерть (ВКС), невнезапная кардиальная смерть (НВКС), основной причиной которой была прогрессирующая сердечная недостаточность, повторный ОИМ (ПИМ). Для сравнения оценивали частоту использования первичной реперфузионной терапии – системный тромболизис (СТЛ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ – первичная ангиопластика и стентирование) у пациентов, госпитализированных в клинику кардиологии СПбГМА им. И.И.Мечникова в 2008–2009 гг. Результаты и обсуждение Критерием включения в исследование был подтвержденный ОИМ. Не включали в исследование больных с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла повлиять на прогноз заболевания, а также иногородних лиц, наблюдение за которыми было затруднено. Пациенты, включенные в исследование, находились под наблюдением в сроки от 1 года до 9 лет, средний срок наблюдения составил 3,4 года. Поскольку все больные прослежены как минимум в течение 1 года, и именно в этот период у перенесших ОИМ наиболее высока смертность, мы проанализировали частоту летальных исходов, возникавших на протяжении первого года после инфаркта миокарда (ИМ), у всех пациентов, которые последовательно включались в исследование в период с 1998 до 2007 г. (рис. 1). Оказалось, что показатели ВКС, начиная с 2001 г., неуклонно снижались, тогда как показатели НВКС и ПИМ за весь период наблюдения оставались примерно на одном уровне. Наиболее реальным объяснением факта снижения частоты ВКС представлялось предположение об изменении качества терапии больных в динамике наблюдения. В связи с этим была прослежена стратегия лечения больных в острый период ИМ и частота использования в стационаре основных групп препаратов (дезагрегантов, b-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, статинов), рекомендованных как отечественными, так и зарубежными руководствами по лечению ОИМ. В данной статье не представлены результаты медикаментозного лечения больных в отделении реанимации, так как существенных изменений в терапии за изучаемый период времени не произошло; низкомолекулярные гепарины и статины с первых часов ОИМ, равно как и внутривенные b-блокаторы, что соответствует последним рекомендациям, стали использовать только в последние два года, не включены в анализ. В связи с тем что статистическая обработка достоверности различий в приеме всех основных групп препаратов за весьма длительный период времени оказалась довольно громоздкой, а также учитывая тот факт, что именно после 2001 г. наблюдалась тенденция к снижению ВКС, мы сравнили частоту использования указанных лекарств в стационаре у двух больших групп больных. К 1-й отнесли больных, включенных в исследование в течение первых 5 лет (с 1998 по 2002 г. – 369 человек), на протяжении которых частота ВКС оставалась высокой, ко 2-й – госпитализированных в последующие четыре года (с 2003 до 2007 г. – 403 человека); в эти годы частота ВКС неуклонно снижалась. Понятно, что такое деление было довольно условным, так как больные не были рандомизированы, но сформированные группы были сопоставимы по количеству и основным клиническим характеристикам. При сравнительной характеристике выделенных групп по таким признакам, как возраст, пол, локализация ОИМ, наличие сахарного диабета (СД) и развитие таких осложнений ОИМ, как острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), аневризма левого желудочка (ЛЖ), рецидив ИМ и ранняя постинфарктная стенокардия (РПС), различий не обнаружено. Частота выявления желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) III–V класса по Lown также не различалась. Во 2-й группе ОИМ реже был повторным, но чаще формировался патологический зубец Q. Следует отметить, что пациенты 2-й группы чаще страдали гипертонической болезнью (ГБ), в то же время гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определялась у них реже, что, вероятно, связано не только с наличием сопутствующей ГБ, но и с процессами постинфарктного ремоделирования. Эхокардиографические параметры, оцениваемые при выписке у пациентов 1-й группы, характеризовались большими значениями конечного систолического размера (КСР ЛЖ) и более низкими показателями фракции выброса (ФВ ЛЖ), но частота развития диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ всех типов в исследуемых группах не различалась. Следует отметить, что количество курящих на момент включения в исследование во 2-й группе было достоверно больше (табл. 1). Данные, полученные при изучении особенностей лечения больных в этих двух выборках, представлены в табл. 2. Так, во 2-й группе повысилось использование СТЛ (в 6,4 раза), в то время как частота выполнения первичной ангиопластики/стентирования и коронарного шунтирования в течение первого года после перенесенного ОИМ в сравниваемых группах не отличалась. При этом во 2-й группе достоверно увеличилось выполнение ангиопластики/стентирования коронарных артерий на протяжении 1-го месяца, а также в период до 6 мес после ОИМ. Заслуживает внимания тот факт, что частота имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), как известно, являющихся наиболее эффективным способом профилактики ВКС, за весь период наблюдения была крайне низкой (выполнена всего 6 пациентам) и в сравниваемых группах не различалась. Назначение аспирина в стационаре в сравниваемых группах было одинаковым. Кроме того, во 2-й группе назначали такой антитромбоцитарный препарат, как клопидогрел, который не мог быть использован в лечении пациентов 1-й группы в связи с тем, что зарегистрирован в России только в 2004 г. Во 2-й группе также достоверно увеличилась частота использования в стационаре препаратов таких групп, как b-адреноблокаторы (95% против 79,4%, р=6,5¥10-11), ИАПФ (95% против 78%, р=3,4¥10-12), статины (70,1% против 8,9%, р=2,2¥10-16). Обращает на себя внимание очень высокая достоверность полученных различий. Интересно, что, по-видимому, вследствие более адекватного лечения у пациентов 2-й группы потребность в нитратах снижалась (52,1% против 85,2%; р=2,2¥10-16). Следует отметить, что у больных 2-й группы на момент выписки выраженность процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ была меньше. Так, при изучении эхокардиографических параметров отмечена менее выраженная дилатация ЛЖ и более высокие значения ФВ ЛЖ, несмотря на более частую встречаемость Q-ИМ. Представляется важным и то, что ГЛЖ у пациентов этой группы регистрировали достоверно реже (49,5% против 67,8%, р=0,000004), несмотря на то что ГБ встречалась чаще (79,7% против 67,5%; р=0,0001). Данное обстоятельство, вероятно, обусловлено тем, что развитие ГЛЖ связано не только с сопутствующей ГБ, но и с процессами постинфарктного ремоделирования, которые у этих пациентов были менее выражены вследствие более частого проведения СТЛ и адекватного медикаментозного лечения (в первую очередь ИАПФ). Вместе с тем более высокая распространенность ГБ у больных 2-й группы свидетельствует о недостаточности первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в нашей популяции. Таким образом, медикаментозное лечение у пациентов, лечившихся в 2003–2006 гг., по сравнению с 1998–2002 гг. существенно улучшилось. Это касалось использования в 2004–2006 гг. клопидогрела в период госпитализации (в изучаемый период времени использован плавикс в дозе 75 мг/сут), более частого применения b-блокаторов, ИАПФ и статинов. По-видимому, именно оптимальная медикаментозная терапия способствовала снижению ВКС во второй выборке, так как, несмотря на более частое применение СТЛ у этих больных, первичная реперфузионная стратегия в целом, реваскуляризация миокарда в последующем и имплантации ИКД в обеих группах проводились явно недостаточно широко. Закономерен вопрос, почему за указанный период времени не наблюдали снижения частоты НВКС, как указывалось, развивавшейся вследствие сердечной недостаточности, а также ПИМ; данные конечные точки во 2-й группе встречались реже, но различия были недостоверными (табл.3). Одним из возможных объяснений может быть приверженность пациентов терапии после выписки из стационара. Мы проанализировали характер лечения больных через год по основным группам препаратов [b-блокаторы, ИАПФ, дезагреганты (аспирин), статины, пероральные нитраты, сердечные гликозиды, антагонисты кальциевых каналов]. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 2. При оценке терапии через год после ОИМ в обеих группах обращает на себя внимание тот факт, что наилучшая приверженность лечению отмечена для аспирина, наихудшая – для статинов (снижение примерно в 2 раза по сравнению со стационарным этапом). В отношении b-блокаторов и ИАПФ также отмечено снижение комплаентности, менее выраженное во 2-й группе. В то же время во 2-й группе уменьшается использование таких по сути симптоматических препаратов, как нитраты и сердечные гликозиды, вероятно, за счет более частого проведения среди этих пациентов СТЛ, а также как экстренной, так и отсроченной ангиопластики и стентирования. К сожалению, проблема приверженности терапии не является сугубо российской. Так, по данным G.Gislason и соавт. из Нидерландов [5], которые проанализировали данные 55 315 пациентов с ОИМ за 1995–2002 гг., через год b-блокаторы продолжали принимать 78% пациентов, спустя 3 года – 64%, спустя 5 лет – 58%, для ИАПФ это снижение было не столь выраженным: 86, 78 и 74% соответственно. Приверженность терапии статинами была достаточно стабильна, на уровне 80–85%. Почти все препараты принимались в недостаточных дозах – до 50% от доз, признанных эффективными по результатам рандомизированных исследований. По данным N.Shah и соавт. [6], через 3 года статины продолжали принимать 44% пациентов, b-блокаторы – 48% и ИАПФ – 43% больных. H.Lee и соавт. [7], проанализировав данные о получении препаратов по рецептам, выяснили, что наименьшая приверженность терапии характерна для пациентов моложе 45 и старше 65 лет, особенно старше 80 лет; женщины реже, чем мужчины, принимают как статины, так и другие препараты. Среди причин, объясняющих отказ пациентов от терапии, в нашем исследовании сообщались следующие: стоимость препаратов (особенно статинов), отмена лечения врачами амбулаторного звена, отсутствие информации о необходимости постоянного, а не курсового приема таблеток, нежелание принимать «химические» препараты вследствие опасения развития указанных в аннотации побочных эффектов. Кроме того, немаловажной оказалась вера в рекламируемые в средствах массовой информации биологически активные добавки, не имеющие никаких противопоказаний. Имела значение точка зрения родственников и знакомых, особенно это касается аспирина, «разжижающего кровь». К сожалению, мнение об эффективности b-блокаторов, ИФПФ и статинов у наших больных пока не сформировалось. Тем не менее, как показал проведенный анализ, в последние годы улучшилась приверженность лечению у больных, перенесших ОИМ. Вероятно, это связано с появлением на фармацевтическом рынке более дешевых генериков, улучшением информированности врачей первичного звена о рекомендациях по лечению пациентов с ОИМ, государственным финансированием здравоохранения. При сравнении полученных нами данных с результатами международных и отечественных регистров [8–11] выявлено, что медикаментозная терапия на стационарном этапе, особенно в последние годы, сопоставима с показателями зарубежных регистров, за исключением статинов и клопидогрела, и несколько превосходит отечественные. Мы не могли сравнить частоту использования клопидогрела в двух группах по причине его отсутствия в нашей стране во время лечения больных первой выборки, но и во второй выборке до 2006 г. его принимали только 47% больных. Следует отметить, что в последние годы в данных стационарах клопидогрел принимают практически все больные ОИМ. Если проблема медикаментозного лечения больных ОИМ, как показал проведенный анализ, все-таки изменилась в лучшую сторону, то частота применения первичной реперфузионной стратегии, как тромболизиса, так и особенно ЧКВ, а также в дальнейшем реваскуляризации миокарда явно оставляли желать лучшего. Первичная реперфузионная терапия была выполнена не более чем у 10% больных в первой выборке и немногим более чем у 30% во второй. Вероятно, данная причина и является одним из объяснений высоких показателей отдаленной смертности вследствие сердечной недостаточности и повторного ОИМ в нашей популяции больных. Именно своевременное восстановление коронарного кровотока при ОИМ способствует уменьшению интенсивности процессов постинфарктного ремоделирования, приводящего к формированию ХСН, а сохраняющиеся атеросклеротические сужения в коронарных артериях – повторным коронарным событиям. Определенный оптимизм, однако, внушает внедрение в клиническую практику в последние годы федеральной программы по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи кардиологическим больным. Так, за 2009 г. благодаря данной программе в клинике кардиологии СПбГМА им. И.И.Мечникова были пролечены 202 больных с ОИМ и подъемом сегмента ST. Суммарный показатель общей доли реперфузионной терапии у пациентов, госпитализированных в клинику с диагнозом ОИМ с подъемом сегмента ST, составил 76,2%, в том числе тромболитическая терапия была проведена у 32,1% пациентов, из них в стационаре – у 16,8% больных (всем больным – альтеплаза), на догоспитальном этапе – в 15,3% случаев (всем больным – метализа). Первичная ангиопластика со стентированием осуществлена у 44,1% пациентов. Всего ангиопластика и стентирование за период госпитализации выполнены в 63,3% случаев ОИМ с подъемом сегмента ST, а коронарные ангиографии – 81,2% пациентов данной группы. В 100% случаев пациенты получали клопидогрел (плавикс) – в нагрузочной дозе 600 мг перед ангиопластикой и стентированием, в последующем 75 мг/сут. Что касается пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, то интервенционное лечение получили 58,1% больных, в том числе в первые 72 ч – 36,6%. Коронарная ангиография выполнена в 70,3% случаев. Поскольку к настоящему времени в клинике собрана большая база данных по лечению больных ОИМ (более 1000 пациентов), представляло интерес проанализировать, как изменилась наша стратегия лечения при ОИМ. Как видно из рис. 2, частота использования первичной реперфузионной терапии у больных ОИМ существенно возросла за последние годы, что полностью соответствует международным стандартам и превосходит данные российских регистров [8, 9]. Интересен дальнейший анализ влияния более агрессивной тактики лечения больных в последние годы на рассматриваемые конечные точки. Заключение Таким образом, следует отметить, что на основании анализа работы двух стационаров характер лечения больных ОИМ в последние годы несомненно улучшился, приведя к снижению внезапной смертности, которая является наиболее частым вариантом фатальных исходов в этот период времени после ОИМ. В то же время влияние на такие исходы, как НВКС вследствие ХСН и ПИМ, оказалось менее существенным. Последнее обстоятельство, на наш взгляд, в первую очередь связано как с недостаточно активной тактикой ведения больных с ИМ в острый период (реперфузионная стратегия), так и с характером лечения больных после выписки из стационара. При оценке приверженности терапии, безусловно, следует учитывать не только характер проводимого лечения, но и его адекватность в смысле достижения целевых уровней соответствующих физиологических показателей и используемых дозировок препаратов. Необходимо также изучать причины, по которым пациенты отказываются от лечения, для их устранения.

About the authors

S. A Bolduyeva

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

E. G Bykova

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

I. A Leonova

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

N. A Trostyanetskaya

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

I. V Yarmosh

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

N. S Tretyakova

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

A. O Nesterko

I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy

Department of Faculty Therapy with a Course of Interventional Cardiology

References

Supplementary files