Medicines in the rehabilitation of patients after myocardial infarction: angiotensin-converting enzyme inhibitors

Abstract

The paper analyzes the use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in patients after prior myocardial infarction. It presents the data of controlled studies, which indicate that it is warranted to use ACE inhibitors to improve prognosis in patients. It is concluded that it is unreasonable for a physician not to prescribe ACE inhibitors to post-myocardial infarction patients with obvious or asymptomatic left ventricular dysfunction and to diabetic patients (if no contraindications).

Full Text

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее тяжелых острых проявлений ишемической болезни сердца (ИБС). При возникновении ИМ происходит значительная нейрогуморальная активация, в том числе повышается уровень ангиотензина II (по некоторым данным, более чем в 8 раз) [1]. Развивается ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), выражающееся в изменении конфигурации полости и нарушении сократительной функции сердца. Ряд последовательных механизмов, приводящих к возникновению ремоделирования, представлен на схеме. В 1985 г. впервые было показано, что ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприл уменьшает степень выраженности ремоделирования ЛЖ [2]. Эти данные послужили основой для применения ИАПФ в дальнейшем при ИМ с целью профилактики ремоделирования сердца. Первое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, посвященное влиянию ИАПФ каптоприла на ремоделирование ЛЖ при ИМ, было закончено в 1992 г. (исследование SAVE – Survival And Ventricular Enlargement) [3]. В эхокардиографическом подысследовании, включившем 420 человек, была проведена оценка функции ЛЖ через 1 год после лечения каптоприлом или плацебо. Площади конечного систолического и конечного диастолического объемов ЛЖ в группе каптоприла оказались на 3 см2 меньше, чем в группе плацебо. Таким образом, впервые ИАПФ каптоприл доказал способность сохранять функцию ЛЖ после перенесенного ИМ, что было подтверждено с помощью эхокардиографического метода. Проведен метаанализ влияния ИАПФ на ремоделирование ЛЖ в острой стадии ИМ [4]. Были проанализированы 3 исследования, объединившие 845 человек из исследований CATS, CAPTIN, FAMIS, в которых применяли ИАПФ каптоприл (в первых двух) и фозиноприл (в последнем). Проведенный анализ не продемонстрировал суммарного достоверного влияния этих ИАПФ на конечные систолический и диастолический объемы ЛЖ. В подысследование GISSI-3 включены 6405 больных, которым было проведено 3-кратное эхокардиографическое исследование – вначале, через 6 нед и через 6 мес – для оценки влияния лизиноприла на ремоделирование ЛЖ после ИМ. Было показано, что применение лизиноприла приводит к уменьшению дилатации ЛЖ [5]. Имеются исследования по изучению влияния ИАПФ на ремоделирование ЛЖ в отдаленном периоде ИМ. К одним из них относится исследование SOLVD [6]. В этом исследовании около 70% больных имели в анамнезе ИМ. В эхокардиографическом подысследовании в группе, включавшей 301 пациента, который получал эналаприл, проводили повторную оценку функции сердца через 4 и 12 мес. В группе плацебо в отличие от группы эналаприла произошло достоверное увеличение конечных систолического и диастолического объемов, а также массы миокарда ЛЖ. Таким образом, ИАПФ эналаприл предупреждал развитие дилатации ЛЖ и увеличение его массы в отдаленном периоде после ИМ. В 1993 г. были получены данные по применению ИАПФ рамиприла при ИМ у больных с явной сердечной недостаточностью (исследование AIRE) [7]. Это исследование показало, что применение ИАПФ у больных с проявлениями сердечной недостаточности при ИМ приводит к снижению смертности. В 1995 г. было закончено исследование TRAСE по применению ИАПФ трандолаприла у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ, продемонстрировавшее снижение смертности на фоне приема ИАПФ [8]. Ряд исследований по применению ИАПФ при ИМ приведен в табл. 1. Как видно, в большинстве исследований ИАПФ продемонстрировали способность уменьшать смертность после ИМ. Противопоказания к применению ИАПФ ИАПФ противопоказаны при беременности (тератогенный эффект), двустороннем стенозе почечных артерий (снижение почечного кровотока и провоцирование почечной недостаточности), гиперкалиемии. С осторожностью ИАПФ следует применять при гемодинамически значимых митральном или аортальном стенозе (вазодилатация при фиксированном минутном объеме крови может привести к выраженной гипотензии); при наличии сухого кашля (появление побочного действия будет «прикрыто» собственным кашлем); высокосолевой диете (нивелирование действия ИАПФ из-за стимуляции ренин-ангиотензиновой системы); сверхдиурезе (вазодилатация при уменьшенном объеме крови может привести к длительному и резкому снижению уровня артериального давления – АД). Побочные эффекты ИАПФ Побочные эффекты ИАПФ можно разделить на 2 группы: 1) общие и 2) характерные для ИАПФ. К общим побочным эффектам ИАПФ относятся: головная боль, головокружение, кожная сыпь, утомляемость. К характерным для ИАПФ побочным эффектам относятся: сухой кашель, ангионевротические отеки, гиперкалиемия, почечная недостаточность. Для высоких доз каптоприла (более 150 мг/сут) были описаны такие побочные эффекты, как нейтропения, протеинурия, извращение вкуса. Сухой кашель встречается, по различным данным, в 1–30% случаев, причем в 2% кашель является поводом для отмены препарата [9]. Причиной кашля считают раздражение нервных окончаний бронхов брадикинином, который избыточно накапливается в легких в результате блокирования его распада ИАПФ. Ангионевротические отеки, вероятно, связаны с подкожными эффектами брадикинина [10]. Гиперкалиемия при применении ИАПФ возникает в результате уменьшения уровня (блокирования) альдостерона, который в норме должен выводить калий. В табл. 2 и 3 представлены рекомендации и степень обоснованности применения ИАПФ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ИМ, разработанные экспертами Европейского общества кардиологов в 2004 г. [11]. В этом же документе имеются практические рекомендации по применению ИАПФ при сердечной недостаточности, представленные в табл. 4 [12]. Заключение На протяжении последних 25 лет получены убедительные доказательства применения ИАПФ после ИМ у больных как с явными признаками сердечной недостаточности, так и с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, а также у больных сахарным диабетом. Неназначение врачом после ИМ ИАПФ (при отсутствии противопоказаний) в этих клинических ситуациях считается сегодня неоправданным.