Questions of secondary prevention and rehabilitation of patients with myocardial infarction at different stages

Full Text

Введение По данным Всемирной организации здравоохра- нения, в среднем ежегодно от сердечно-сосудистой патологии погибают более 17 млн населения земно- го шара. Ожидаемое увеличение показателя смертно- сти к 2020 г. составляет 25 млн человек в год. Анало- гичная ситуация и в Российской Федерации, где на долю болезней системы кровообращения приходит- ся до 56,9% общей смертности от всех причин. По данным С.И.Антиповой, В.В.Антипова (2011 г.), на протяжении последних десятилетий болезни систе- мы кровообращения составляют 53% [1]. Анализ причин смертности показывает, что наибо- лее значимой среди болезней системы кровообраще- ния становится ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 48,1%, а основной жизнеугрожающий и инвалидизи- рующий клинический вариант - острый инфаркт миокарда (ИМ). На 2-м месте в структуре - церебро- васкулярные заболевания - 36,7%. На долю этих двух нозологий приходится до 84,8% всех летальных слу- чаев в этом классе [2]. Известно, что частота сердечно-сосудистых ослож- нений и показатель смертности являются макси- мальными в течение первых 3 мес после ИМ (P.Steg и соавт., 2004). В течение 2 последующих лет частота смертей и новых случаев ИМ составляет 7% в год [3]. Конечно, с внедрением в практику современных ме- тодов терапии острого ИМ, включая эндоваскуляр- ные и хирургические, удалось достичь снижения гос- питальной летальности с 25-30 до 17-18%, а при не- осложненном течении - до 7-10% (S.Ford Earl и со- авт., 2007). Однако процесс восстановления пациен- та, его физической и социальной адаптации, полного возвращения в социум все еще требует больших вре- менных и финансовых затрат как со стороны госу- дарства, так и самого пациента. Так, по данным Р.Г.Оганова, среди лиц до 65-летнего возраста эконо- мические потери вследствие сердечно-сосудистых заболеваний составили 42% в человеко-годах, а в стоимостном выражении - 56% общих потерь от за- болеваний в индустриальных странах [4]. Как показало проведенное исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Ag- gressive druG Evaluation), инвазивные методы повы- шают качество жизни пациентов с перенесенным ИМ, но не влияют на продолжительность жизни и твердые конечные точки в отдаленном периоде на- блюдения [5]. В связи с этим представляется необхо- димым активное применение ресурсов и резервов амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев системы здравоохранения без дополнитель- ных материальных затрат. Следовательно, проблема долгосрочной реабилитации пациентов с ИБС акту- альна и в век новых медицинских технологий. Материалы и методы В рамках оценки эффективности вторичной про- филактики ИМ на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах был произведен сравнительный анализ данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований у 164 больных с установленным в соответствии со стандартами диаг- ностики ESC/ACCF/AHA (European Society of Cardiolo- gy/American College of Cardiology Foundation/Ameri- can Heart Association, 2007) и подтвержденным доку- ментально выписным эпикризом из истории болез- ни диагнозом ИМ, в возрасте от 30 лет, мужского и женского пола, с эндоваскулярной и тромболизис- ной реваскуляризацией миокарда. Выборка пациен- тов и распределение по группам проводились слу- чайным способом в равных соотношениях по полу и методу реваскуляризации. Были обследованы 107 (65,2%) мужчин и 57 (34,8%) женщин - соотношение мужчин к женщинам 1,87:1 (р<0,05). Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (наблюдения) - с проведенной реабилитацией в ам- булаторно-поликлинических условиях (67 человек) с использованием комплекса теоретической подго- товки по болезням сердца (проведение лекций, школ, индивидуальных консультаций) и практических за- нятий по лечебной физкультуре (ЛФК); 2-я - боль- ных, прошедших курс реабилитации в отделении восстановительного лечения ГБУЗ НСО ГКБ №19 (30 человек); 3-я - сравнения (67 человек). Средний воз- раст мужчин составил 62,9±4,8 года, женщин - 70,6±6,8. Число пациентов с тромболизисным вос- становлением кровотока в 1 и 3-й группах по 39 че- ловек, во 2-й - 17; с эндоваскулярным вмешатель- ством в 1 и 3-й группах - по 28, во 2-й - 13. Комплекс лабораторных исследований, включаю- щий общеклинические и биохимические методики, проводился в биохимической лаборатории ГБУЗ НСО ГКБ №2. Регистрация электрокардиограммы осу- ществлялась по стандартным 12 отведениям на 6-ка- нальном приборе «Schiller». Исследование допплер- эхокардиографии проводилось на универсальном ультразвуковом аппарате «GE Logiq 9». Методика су- точного контроля электрокардиограммы проводи- лась через 12 мес после перенесенного острого ИМ с непрерывной записью в течение 24 ч в трехполюс- ных отведениях на аппарате «Schiller». Тест 6-минут- ной ходьбы проводился общепринятым методом по ровной поверхности. Приверженность лечению оце- нивалась по данным проведенного тестирования с использованием теста Мориски-Грина, разработан- ного в 1986 г. Оценка качества жизни лиц с сердечной недостаточностью (СН) проводилась с помощью дан- ных Миннесотского опросника. Результаты исследо- вания обработаны с применением пакетов статисти- ческих программ Excel 8.0 модуль StatPlus, SPSS Stati- stics 17.0 фирмы «IBM» (США). Пациентам, входящим в 1-ю группу исследования, общая схема программ физических тренировок ко- роткой и средней продолжительности подготовлена в соответствии с рекомендациями Д.М.Аронова. Объем ЛФК был расширен на основании методик проведения физических тренировок для пациентов с острым ИМ ГБУЗ НО «Новосибирский областной клинический Таблица 1. Оценка течения ХСН больных всех групп по ШОКС (р<0,05) Месяц Класс ХСН 1-я группа (сравнения) 2-я группа (наблюдения) 3-я группа (пациенты, прошедшие курс реабилитации в ГБУЗ НСО ГКБ №19) 1 (n=67) 3 (n=67) 6 (n=66) 12 (n=66) 1 (n= 67) 3 (n=67) 6 (n=67) 12 (n=66) 1 (n=30) 3 (n=30) 6 (n=30) 12 (n=30) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % ФК I (до 3 баллов) 6 8,9 6 8,9 12 18,2 9 13,6 3 4,5 3 4,5 6 8,9 9 13,6 7 23,3 7 23,3 12 40,0 12 40,0 ФК II (4-6 баллов) 45 67,2 45 67,2 40 60,6 34 51,5 49 73,1 49 73,1 50 74,7 47 71,3 18 60,0 18 60,0 14 46,7 15 50,0 ФК III (7-8 баллов) 12 17,9 12 17,9 10 15,1 17 25,8 14 20,9 14 20,9 9 13,4 9 13,6 4 13,3 4 13,3 3 10,0 2 6,7 ФК IV (более 9 баллов) 4 6,0 4 6,0 4 6,1 6 9,1 1 1,5 1 1,5 2 3,0 1 1,5 1 3,4 1 3,4 1 3,3 1 3,3 кардиологический диспансер» и включал 4 ключевых момента - утреннюю гимнастику, лечебную гимнасти- ку, 3 вида ходьбы, тренировку по лестнице. Обучение в «Школе здоровья» для пациентов и их родственников проводилось в соответствии с рекомендациями Минздрава России, ФГБУ «Государственный научно-ис- следовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Всероссийского научного обще- ства кардиологов. Пациентам 2-й группы наряду с общепринятой ме- дикаментозной терапией (статины, -адреноблока- торы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ или сартаны и двойная антиагре- гантная терапия) проводился комплекс немедика- ментозной терапии, состоящей из функционального и диетического питания (согласно приказу №130 Минздрава России), физической реабилитации (до- зированная физическая нагрузка - ЛФК, тренажеры, терренкур, массаж), методов психокоррекции (груп- повая и индивидуальная) и элементов лимфосана- ции и детоксикации (ингаляции, водолечение - ван- ны 4- и 2-камерные или общие, циркулярный или дождевой душ, пеллоидотерапия, физиолечение, су- хие углекислые ванны). В отделении восстановитель- ной терапии проводились школы коронарных боль- ных по здоровому образу жизни и отказу от курения. Пациенты 3-й группы (сравнения) получали весь комплекс медикаментозной терапии в соответствии с установленными стандартами ведения лиц, пере- несших ИМ, и индивидуальное консультирование при необходимости. Результаты При проведении сравнительного анализа общей оценки течения ИБС всех трех групп больных можно сделать вывод о наиболее выраженном изменении в показателях состояния сердечно-сосудистой систе- мы при продолжительности наблюдения от 6 мес (р<0,05). При этом наилучшие показатели восстанов- ления пациентов имеются в 3-й группе (до 90,0% за 12 мес) и 2 мес (до 60,6%). В 1 и 2-й группе на разных этапах наблюдения зарегистрировано по 1 летально- му исходу из числа лиц с тромболизисным способом реваскуляризации. По частоте возникновения осложнений в виде повторного острого коронарно- го синдрома (ОКС) и сохраняющейся отрицатель- ной динамики за время наблюдения с уровнем до стоверности р<0,05 получены следующие данные (см. рисунок): 1-я группа (наблюдения с амбулаторным курсом реабилитации), дополнительно получающая ком- плекс упражнений ЛФК (контролируемые и некон- тролируемые занятия), курс теоретической подго- товки в виде «Школ здоровья», - через месяц иссле- дования достигла 0% повторных эпизодов ОКС и прогрессирования ИБС, через 3 мес - 3,0%, через 6 мес - 3,0% (в том числе 1 летальный исход), через 12 мес - 1,5%. 2-я группа (прошедшая курс реабилитации в спе- циализированном отделении) - получила следую- щий результат по эпизодам повторных ОКС с гос- питализацией: через 1, 3 и 12 мес - 0%, через 6 мес - 3,3%. 3-я группа (сравнения), имеющая только устные ре- комендации по модификации факторов риска и со- блюдению здорового образа жизни с назначенным базисным медикаментозным лечением, - через ме- сяц наблюдения имела 3,0% повторных ОКС и гос- питализаций с прогрессированием, через 3 мес - 6,0% (в том числе 1 летальный исход), через 6 мес - 4,5%, через 12 мес - 4,5%. Улучшение качества жизни на основании данных Миннесотского опросника во 2-й группе достигло максимального среднеарифметического показателя 52,4, в то время как в 3-й он составил 72,5 (что на 4,4% хуже исходного показателя), а в 1-й - 67,7%. На основании проведенного сравнительного ана- лиза данных табл. 1, 2 по определению класса СН по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) и те- сту 6-минутной ходьбы имеется четкая стабильная тенденция в уменьшении класса СН во 2-й группе па- циентов (прошедших специализированное лечение в ГБУЗ НСО ГКБ №19). Однако при определении хронической сердечной недостаточности (ХСН) по тесту 6-минутной ходьбы процент перехода больных в I и II функциональные классы (ФК) значительно меньше - 23,3 и 40,0% соот- ветственно (для примера, через 12 мес ХСН по ШОКС составляет 40,0 и 50,0% соответственно). Выражен- ные различия в данных табл. 1, 2 обнаружены у 1 и 2-й групп. Пациенты 1-й группы, имеющие средний показатель снижения выраженности ХСН при четкой стабильной положительной динамике по ШОКС Таблица 2. Оценка течения ХСН пациентов всех групп по тесту 6-минутной ходьбы (р<0,05) Месяц Класс ХСН 1-я группа (сравнения) 2-я группа (наблюдения) 3-я группа (пациенты, прошедшие курс реабилитации в ГБУЗ НСО ГКБ №19) 1 (n=67) 3 (n=67) 6 (n=66) 12 (n=66) 1 (n=67) 3 (n=67) 6 (n=67) 12 (n=66) 1 (n=30) 3 (n=30) 6 (n=30) 12 (n=30) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % ФК I 7 10,4 7 10,4 6 9,1 4 6,0 10 14,9 10 14,9 8 11,9 7 10,6 5 16,7 5 16,7 7 23,3 7 23,3 ФК II 26 38,8 26 38,8 31 47,0 24 36,4 29 43,3 29 43,3 33 49,3 31 47 12 40,0 12 40,0 11 36,7 12 40,0 ФК III 20 29,8 20 29,8 19 28,8 26 39,4 18 26,9 18 26,9 17 25,4 19 28,8 8 26,6 8 26,6 9 30,0 8 26,7 ФК IV 14 21,0 14 21,0 10 15,1 12 18,2 10 14,9 10 14,9 9 13,4 9 13,6 5 16,7 5 16,7 3 10,0 3 10,0 Таблица 3. Приверженность лечению определенными группами лекарственных препаратов пациентов всех групп с разными способами коронарного вмешательства исходно и через 12 мес наблюдения (р<0,05) Группа лекарственных препаратов 1-я группа пациентов (наблюдения) 2-я группа пациентов (с проведенным комплексом реабилитации в ГБУЗ НСО ГКБ №19) 3-я группа пациентов (сравнения) Назначено исходно/принимает по итогам 12 мес (процент сохранения на терапии через 12 мес) Назначено исходно/принимает по итогам 12 мес (процент сохранения на терапии через 12 мес) Назначено исходно/принимает по итогам 12 мес (процент сохранения на терапии через 12 мес) Тромболизисная реваскуляризация (n=38) Эндоваскулярная реваскуляризация (n=28) Тромболизисная реваскуляризация (n=17) Эндоваскулярная реваскуляризация (n=13) Тромболизисная реваскуляризация (n=38) Эндоваскулярная реваскуляризация (n=28) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Ацетилсалици- ловая кислота 38/38 100 28/27 96,4 17/17 100 13/13 100 38/37 97,4 28/20 71,4 Клопидогрел 38/36 94,7 28/24 85,7 17/17 100 13/12 92,3 38/27 71,0 28/16 57,1 -Aдренобло- каторы/ингибитор If-каналов (Кораксан) 38/35 92,1 28/23 82,1 17/16 94,1 13/11 84,6 38/33 86,8 28/19 67,9 ИАПФ 21/20 95,2 15/12 80,0 9/8 88,9 6/5 83,3 22/16 72,7 16/9 56,2 Сартаны (блокаторы РААС) 17/14 84,3 13/11 84,6 8/7 87,5 7/7 100 16/10 62,5 12/7 58,3 Антагонисты кальция 11/9 81,8 9/7 77,8 4/4 100 5/4 80,0 14/9 64,3 8/5 62,5 Диуретики (в том числе в составе комбинированного препарата) 20/19 95,0 12/10 83,3 8/7 87,5 6/4 66,7 15/6 40,0 10/4 40,0 Нитраты 17/14 82,3 7/2 28,6 6/5 83,3 2/2 100 16/14 87,5 9/3 33,3 Статины 38/37 97,4 28/25 89,3 17/17 100 13/12 92,3 38/22 57,9 28/19 67,9 Примечание. РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система. (изначально и за 12 мес ФК%: I - 4,5/13,6, II - 73,1/71,3, III - 20,9/13,6, IV - 1,5/1,5), в случае с тестом 6-минутной ходьбы отнесены преимуществен- но к средним классам ХСН (исходно и за 12 мес ФК%: I - 14,9/10,6, II - 43,3/47,0, III - 26,9/28,8, IV - 14,9/13,6). Данный факт можно объяснить наличием сопутствующей патологии у больных со стороны других органов и систем, затрудняющих темп ходь- бы в рамках проводимого теста (например, избыточ- ная масса тела/ожирение, хроническая венозная не- достаточность, разные виды патологий опорно-дви- гательной системы). Таким образом, в рамках прово- димого исследования представляются более целесо- образными определения целостного состояния па- циентов по классу СН с применением ШОКС. Исходя из оценки приверженности терапии (р<0,05), можно констатировать факт наличия пря- мой пропорциональной зависимости между интен- сивностью медицинского наблюдения и соблюдени- ем больными рекомендаций по приему лекарствен- ных препаратов (прирост полной приверженности 2-й группы составил +23,4%; 1-й - +17,8%). Во всех группах наблюдения при всех методах реваскуляризации по итогам 12 мес наблюдения сохранялась ста- бильная динамика с максимальной привержен- ностью классу препаратов ацетилсалициловой кис- лоты (до 100% во 2-й группе); табл. 3. При проведении сравнительного анализа лабора- торных показателей пациентов с тромболизисным и эндоваскулярным методами реваскуляризации мио- карда всех трех групп - достоверных отличий за- фиксировано не было. Однако обращает на себя вни- мание изменение уровня общего холестерина в ди- намике 12 мес наблюдения (табл. 4), где было достиг- нуто его стабильное снижение менее 4,0 ммоль/л для 2-й группы пациентов. Переносимость физических нагрузок в нашей ра- боте оценивалась по тесту 6-минутной ходьбы и хол- теровскому мониторированию электрокардиограм- мы. Результаты теста 6-минутной ходьбы были рас- смотрены ранее при определении класса ХСН в ди- намике 1, 3, 6, 12 мес. По результатам холтеровского мониторирования лучшие показатели прироста вы- сокой переносимости нагрузок установлены в под- группе с эндоваскулярным вмешательством 2-й груп- пы пациентов (до 33,3%), также в целом именно для Таблица 4. Показатели уровня холестерина исходно и через 12 мес наблюдения (р<0,05) Средний показатель критерия 1-я группа (контрольная; n=66) 2-я группа (наблюдения; n=66) 3-я группа (ГБУЗ НСО ГКБ №19; n=30) Тромболизисная реваскуляризация (n=38) Эндоваскулярная реваскуляризация (n=28) Тромболизисная реваскуляризация (n=38) Эндоваскулярная реваскуляризация (n=28) Тромболизисная реваскуляризация (n=17) Эндоваскулярная реваскуляризация (n=13) Исходно/через 12 мес Исходно/через 12 мес Исходно/через 12 мес Исходно/через 12 мес Исходно/через 12 мес Исходно/через 12 мес Уровень общего холестерина, ммоль/л 6,04/5,01 6,19/4,73 6,10/3,98 5,92/3,84 4,92/3,99 4,87/4,01 этой группы больных характерен максимальный процент формирования средней степени переноси- мости физических нагрузок (до 66,7%). При сравне- нии показателей 1 и 3-й групп, несмотря на схожие данные к 12 мес наблюдения в формировании кате- гории высокой толерантности (8,4 и 16,7%), у 1-й группы (наблюдения) имеется преимущество в переводе пациентов из подгруппы низкой переноси- мости физических нагрузок в средний ФК (50,0 и 58,3% соответственно). Заключение Наибольшие показатели в регрессе симптомов сер- дечно-сосудистой патологии и приверженности ме- дикаментозным назначениям по итогам 12 мес на- блюдения достигнуты у лиц, находящихся во 2-й группе, т.е. прошедших курс реабилитации в спе- циализированном отделении восстановительного лечения ГБУЗ НСО ГКБ №19. Альтернативной спе- циализированному отделению может быть динамич- ное амбулаторно-поликлиническое ведение пациен- тов с перенесенным ИМ, состоящее из обучения в «Школе здоровья» для пациента и его родственников и расширения диапазона двигательной активности посредством занятий ЛФК. Динамическое воздей- ствие на больного обоснованно улучшает показатели гемодинамики, приверженность труду, переноси- мость физических нагрузок как при тромболизис- ном, так и эндоваскулярном методах восстановления кровотока ишемизированного миокарда после ОКС, что позволяет оптимизировать процесс возврата па- циента в социум. Имеется прямо пропорциональная зависимость между усилением активности амбулаторно-поликли- нического этапа лечения пациента и привержен- ностью больного терапии в целом, соблюдением здо- рового образа жизни, коррекцией факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и как след- ствие - повышение толерантности к физическим на- грузкам, более благоприятное формирование отда- ленного прогноза продолжительности и качества жизни вне зависимости от методов реперфузии мио- карда. Возможность проведения процесса реабили- тации в условиях амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов лечения пациента во многом зависит не от технического оснащения, а от субъек- тивного отношения и внутренней организации па- циента, активности (настойчивости) работы меди- цинского персонала. Таким образом, при отсутствии материальных и кадровых затрат мы добились снижения частоты гос- питализаций по поводу повторных острых коронар- ных процессов (до 1,5%), улучшения состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе течения ХСН (до 60,6% за 12 мес наблюдения). Выводы Организация наблюдения за пациентами с перене- сенным ИМ, проведение групповых занятий и ин- дивидуальных консультаций по разъяснению пато- генеза ИБС, медикаментозным и немедикаментоз- ным способам лечения, обучение основам ЛФК позволили повысить эффективность вторичной профилактики ИМ на амбулаторно-поликлиниче- ском и стационарном этапах ведения больных. Создание активного медицинского контроля по приему лекарственных препаратов, разъяснение конечных точек воздействия определенных групп лекарственных веществ позволили повысить при- верженность терапии в 1-й группе пациентов (на- блюдения) до 93,9% (по итогам 12 мес исследова- ния во 2-й группе - прошедших курс реабилита- ции в отделении восстановительного лечения ГБУЗ НСО ГКБ №19) с достигнутым повышением при- верженности терапии до 96,7%, а к отдельным группам лекарственных препаратов - до 100% (ацетилсалициловой кислоте, у лиц с тромболити- ческой терапией дополнительно к клопидогрелу, антагонистам кальция, статинам; у пациентов с эн- доваскулярным вмешательством - к сартанам и нитратам) в сравнении с 3-й группой, где привер- женность лечению составила 51,5%. При проведении программы реабилитации по итогам 12 мес наблюдения: в 1-й группе пациентов достигнуто снижение неблагоприятных сердечно- сосудистых событий, в том числе эпизодов повтор- ных госпитализаций до 1,5%, во 2-й (реабилитации в условиях специализированного отделения) не- благоприятных сердечно-сосудистых событий - 0%, в 3-й - 4,5%. Проведение комплексного процесса реабилита- ции на амбулаторном и стационарном этапах оди- наково влияет на конечные точки как у больных с проведенным системным тромболизисом, а также с эндоваскулярным восстановлением кровотока, т.е. независимо от способа коронарного вмеша- тельства, что делает программу комплексной реа- билитации на амбулаторном этапе важнейшим ме- тодом восстановительного лечения пациентов с ИМ.

About the authors

A. D Kuimov

Novosibirsk State Medical University

630091, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Krasnyi prospekt, d. 52

A. A Shurkevich

City clinical hospital №2

Email: shurkevich@mail.ru
630051, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Polzunova, d. 21

I. V Moskalenko

City clinical hospital №19

630038, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Shukshina, d. 3

References

Supplementary files