Гипертрофия миокарда левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией: обоснование врачебной тактики

Полный текст

А ртериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным фактором риска сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ). Частота вы- явления АГ в целом в популяции одинакова как у муж- чин, так и у женщин. Согласно данным Фремингем- ского исследования риск развития АГ в оставшийся период жизни в возрасте 55 лет составляет 90% [1]. Однако после наступления менопаузы распростра- ненность АГ у женщин значительно превышает тако- вую у мужчин. В Российской Федерации численность женщин старше 50 лет, т.е. находящихся в пери- или постменопаузальном периоде, составляет 38,9 млн (26,8% всего населения) [2]. В настоящее время в свя- зи с изменением возрастной структуры населения болезни женщин, в том числе АГ, возникающие в эти периоды, занимают особое место. АГ у женщин имеет гемодинамические особенности. Артериальное русло у женщин короче, в связи с этим отраженные волны способны достичь аорты в более ранний период систолы, что приводит к усилению пика центрального систолического артериального дав- ления (САД). В то же время несколько большая частота сердечных сокращений у женщин ведет к укорочению периода диастолы, ускорению падения диастоличе- ского артериального давления (ДАД) и, как следствие, более низкому центральному ДАД. Кроме того, в постменопаузальном периоде дефицит эстрогенов ас- социирован с потерей эластичности крупных сосу- дов, повышением скорости пульсовой волны, что так- же ведет к увеличению периферического и централь- ного САД. Еще одной особенностью АГ у женщин после наступления менопаузы является ее возникно- вение в структуре постменопаузального метаболиче- ского синдрома (МС) при наличии избыточной массы тела и ожирения, особенно абдоминального. Особенности АГ в постменопаузальном периоде, по мнению многих авторов, отчасти объясняют тот факт, что у женщин выше риск и скорость возникно- вения гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), диастолической, а впоследствии и систоличе- ской дисфункции [3, 4]. ГЛЖ служит сильным предиктором сердечно-сосу- дистой смертности (ССС) и ССЗ [5]. Считается, что АГ является главной детерминантой ГЛЖ [6]. Но по ре- зультатам крупных популяционных исследований известно, что ожирение также важный фактор риска ГЛЖ [7]. Учитывая, что ожирение и АГ в постменопау- зальном периоде часто сопутствуют друг другу, не ис- ключено самостоятельное влияние ожирения на миокард ЛЖ. В пользу мнения о независимой роли ожирения в развитии ГЛЖ свидетельствует тот факт, что при снижении массы тела без снижения АД про- исходит уменьшение ГЛЖ [8]. Нами были обследованы 80 женщин в возрасте от 44 до 62 лет (средний возраст 53,2±4,1 года) в раннем постменопаузальном периоде. Срок от последней менструации до момента обследования составлял от 1 до 6 лет (3,1±2,32 года). Программа обследования включала общее клиническое обследование, опреде- ление индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ). Всем пациенткам проводились суточное мони- торирование АД (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-ЭхоКГ. Данные ЭхоКГ свидетельствовали о том, что суще- ственных патологических изменений основных ЭхоКГ-характеристик сердца у обследованных жен- щин выявлено не было. Особое внимание мы удели- ли оценке наличия у пациенток ГЛЖ, которая являет- ся, с одной стороны, характеристикой поражения органов-мишеней, а с другой - самостоятельным фактором риска ССЗ и ССС у всех категорий пациен- тов. Для оценки наличия ГЛЖ мы использовали опре- деление массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), индексированного по площади поверхности тела. В целом при обследовании пациенток нами были получены следующие данные: масса миокарда со- ставляла от 73,83 до 368,39 г, значения ИММЛЖ - от 52,55 до 175,42 г/м2. В соответствии с Рекомендациями Российского ме- дицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (4-й пересмотр) [9] ГЛЖ по данным ЭхоКГ у женщин диаг- ностируется при ИММЛЖ>110 г/м2. Согласно этим критериям все пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 59 женщин с ИММЛЖ<110 г/м2, а во 2-ю - 21 женщина с ИММЛЖ≥110 г/м2. Сравнение ряда показателей между этими группами представлено в табл. 1. По нашим данным, наличие ГЛЖ не коррелирова- ло с возрастом (р>0,05), но имелись статистически значимые данные, свидетельствующие о тесной свя- зи как между ГЛЖ и АГ (r=0,62 р≈0), так и ГЛЖ и уров- нями САД и ДАД (r=0,59 и r=0,47 р≈0). На следующем этапе мы изучили характеристики АД у женщин с ГЛЖ и без нее по результатам СМАД, так как известно, что корреляция между наличием ГЛЖ и офисными значениями АД относительно сла- бая, а между параметрами ГЛЖ и амбулаторными значениями АД, особенно в рабочие часы, - сильнее. У женщин, имеющих ЭхоКГ-признаки ГЛЖ, уро- вень среднего САД и ДАД был статистически значимо выше, так же как пульсовое давление (ПД) и величи- ны показателей СМАД, характеризующих нагрузку САД и ДАД в течение суток, дневные (д) и ночные (н) часы, чем у женщин без ГЛЖ (табл. 2). Кроме того, су- щественно отличались вариабельность (в) САД в течение суток и величина утреннего подъема (ВУП) САД. Остальные показатели, полученные при СМАД, в группах достоверно не отличались. Таким образом, у женщин в раннем постменопау- зальном периоде развитие ГЛЖ связано с высокими значениями САД, ДАД, ПД и всех показателей, харак- теризующих нагрузку САД и ДАД в течение суток, в дневные и ночные часы, суточной вариабельности САД и ВУП САД. Но наибольшее влияние на наличие ГЛЖ оказывает САД. Известно, что САД является лучшим предиктором наличия ГЛЖ по сравнению с ДАД, независимо от условий измерения АД, - как по данным измерения АД на приеме (офисное), так и длительного измерения АД в течение суток. В соответствии с полученными на- ми результатами у пациенток, имеющих признаки ГЛЖ, уровни САД, ДАД и ПД были статистически значимо выше, чем у пациенток без ГЛЖ, но все же уровень статистической значимости был наиболее высоким при оценке показателей, связанных с САД. Мы также провели анализ взаимосвязи между ГЛЖ и показателями наличия избыточной массы тела и ожирения. Установлено, что появление избыточной массы тела и/или изменение типа распределения жировой ткани, происходящие при старении, могут влиять на ассоциированные с возрастом изменения в структуре и функции ЛЖ [10, 11]. В нашем исследовании у женщин в раннем постме- нопаузальном периоде, имеющих ЭхоКГ-признаки ГЛЖ, ИМТ был статистически значимо выше, чем у женщин без данных признаков (см. табл. 2). Изуче- ние взаимоотношений между типом распределения жировой ткани и ГЛЖ выявило, что у женщин с абдо- минальным типом распределения жировой ткани ИММЛЖ был статистически значимо выше, чем у женщин, не имеющих абдоминального ожирения (АО); табл. 3. Наши данные согласуются с данными других авторов о том, что у пациентов с ожирением, не страдающих АГ, морфологические и функцио- нальные ЭхоКГ-изменения, в том числе и ММЛЖ, тес- но коррелировали с количеством интраабдоминаль- ной жировой ткани [12]. В группах, отличающихся по наличию ГЛЖ, мы также определяли наличие МС. Он встречался прак- тически с одинаковой частотой (25% женщин без ГЛЖ и 33% - с ГЛЖ имели МС, р>0,05). Кроме того, у женщин в раннем постменопаузальном периоде не было обнаружено корреляции между ГЛЖ и МС (r=0,08 p=0,5). С другой стороны, женщины, у которых был диаг- ностирован МС (n=22), имели более высокие значе- Рис. 1. Влияние АГП на регресс ГЛЖ [14]. Рис. 2. Уменьшение ГЛЖ относительно исходной в исследовании LIFE. Таблица 1. Сравнительная характеристика пациенток с наличием и без ГЛЖ Показатель Нет ГЛЖ ГЛЖ (n=59) (n=21) Возраст, лет 53,11±3,95 53,67±3,83 Возраст менопаузы, годы 49,95±3,54 49,33±3,98 Длительность менопаузы, годы 2,76±2,01 3,5±2,12 ИМТ, кг/м2* 28,65±5,57 34,05±5,13 САД, мм рт. ст.* 122,95±13,72 143,45±13,98 ДАД, мм рт. ст.* 77,34±9,05 86,7±10,07 *Здесь и далее в табл. 2: р<0,05. ния ММЛЖ (197,91±38,61 г против 175,95±60,26 г, р=0,03) и ИММЛЖ (107,37±18,98 г/м2 против 96,55±26,61 г/м2, р=0,055), чем женщины без МС (n=58), хотя различия по ИММЛЖ не достигли уров- ня статистической значимости. По-видимому, в по- вышение ММЛЖ у женщин, имеющих МС, больший вклад вносят АГ, избыточная масса тела/ожирение и абдоминальный тип распределения жировой ткани. Таким образом, у женщин в раннем постменопау- зальном периоде наибольшее влияние на ИММЛЖ и ГЛЖ помимо АГ и уровня САД оказывают ИМТ, уро- вень ДАД, показатели, характеризующие тип распре- деления жировой ткани, наличие АО. Рекомендации по лечению АГ у мужчин и женщин не имеют принципиальных отличий. Однако, учиты- вая большую распространенность ожирения, изоли- рованной систолической гипертензии и ГЛЖ у жен- щин с АГ в постменопаузальном периоде, препарата- ми выбора становятся блокаторы рецепторов ангио- тензина - АТ (БРА) и комбинации антигипертензив- ных препаратов (АГП) на основе БРА. БРА являются эффективными, патогенетически об- основанными средствами для контроля АД при ожи- рении и МС и способны влиять не только на АД, но и на другие составляющие МС. Данный эффект в той или иной мере характерен для большинства БРА. В связи с повышенной активностью ренин-ангиотен- зин-альдостероновой системы в период постмено- паузы и при МС БРА особенно полезны. Они являют- ся препаратами выбора у пациентов с сахарным диа- бетом, а у пациентов без данного заболевания - мо- гут отсрочить его возникновение [13]. Органопротективное действие БРА и их способ- ность влиять на конечные точки доказаны в целом ряде клинических исследований. Успешными оказа- лись результаты использования БРА у пациентов с АГ и ГЛЖ. В метаанализе A.Klingbeil и соавт. [14] показа- но, что БРА обладают наибольшим влиянием на ГЛЖ и способны более чем другие антигипертензивные препараты вызывать регресс гипертрофии миокарда у пациентов с АГ (рис. 1). Недавно опубликованные экспериментальные дан- ные отчасти объясняют преимущества БРА по пред- отвращению развития ГЛЖ и влиянию на ее регресс [15]. Было показано, что активность АТ1-рецепторов играет важную роль в формировании ГЛЖ и сердечного ремоделирования даже в отсутствие АТ II. Это объясняет тот факт, что АТ1-блокада с применением БРА имеет преимущества перед использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В ряде исследований было показано, что имеются гендерные различия в адаптации сердца к хрониче- ской нагрузке давлением [16]. Есть мнение, что у жен- щин - повышенный гипертрофический ответ на на- грузку давлением. Важнейшие данные по влиянию БРА на регресс ГЛЖ у женщин были получены в ис- следовании LIFE - The Losartan Intervention For End- point Reduction in Hypertension Study (рис. 2) [17]. Ре- зультаты этого исследования показали, что лечение, основанное на применении препарата класса БРА ло- зартан, имело более выраженную эффективность в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемо- сти и ССС по сравнению с -адреноблокатором (-АБ) атенололом у женщин с ГЛЖ. Ценность этого исследования заключается еще и в том, что в нем бы- ло показано: частота выявления ГЛЖ у женщин с АГ выше, чем у мужчин, а регресс ГЛЖ меньше при оди- наковом снижении АД. Это позволило некоторым ав- торам говорить о том, что основанное на лозартане лечение у женщин с АГ высокого риска можно при- знать лечением выбора [18]. Имеются и другие данные, подтверждающие высо- кую эффективность БРА по отношению к гипертро- фии миокарда. В исследовании LIFE и некоторых других показано, что лозартан не только значитель- но уменьшает гипертрофию, но и способен снижать концентрацию натрийуретического пептида. Поми- мо этого лозартан в большей степени снижает цент- ральное САД и индекс аугментации, чем атенолол. Так центральное САД при лечении лозартаном сни- зилось с 146 до 125 мм рт. ст., а значение индекса ауг- ментации составило 16%. В то же время при лечении атенололом центральное САД снизилось с 148 до 137 мм рт. ст., а индекс аугментации составил 38%, что практически не отличалось от контроля (43%). Таблица 2. Показатели СМАД у женщин с наличием и без ГЛЖ Показатель Нет ГЛЖ (n=59) ГЛЖ (n=21) р САД, мм рт. ст.* 120,52±11,73 137,51±16,48 ≈0 ДАД, мм рт. ст.* 76,65±9,24 83,37±10,01 0,0004 ПД, мм рт. ст.* 45,61±8,08 56,75±9,45 0,000009 ИВ САД, %* 18,54±22,22 52,94±31,67 0,000001 ИВ ДАД, %* 17,89±24,23 36,89±31,06 0,0008 вСАД, мм рт. ст.* 14,98±3,84 16,97±3,84 0,04 вДАД, мм рт. ст. 12,07±9,20 11,59±1,92 0,054 САДд, мм рт. ст.* 123,22±12,09 137,69±27,17 ≈0 ДАДд, мм рт. ст.* 78,78±9,75 85,77±10,33 0,0002 ПДд, мм рт. ст.* 44,53±16,53 57,35±9,75 0,00001 ИВ САДд,%* 17,04±20,69 49,33±31,31 0,0000 ИВ ДАДд,%* 19,52±25,69 38,19±32,08 0,0004 САДн, мм рт. ст.* 112,46±14,82 130,2±16,06 0,00006 ДАДн, мм рт. ст.* 67,10±12,76 74,40±10,20 0,02 ПДн, мм рт. ст.* 43,66±10,45 54,6±11,12 0,00006 ИВ САДн, %* 22,18±31,02 61,05±37,56 0,0001 ИВ ДАДн, %* 14,66±26,69 32,76±32,09 0,006 вСАДн, мм рт. ст.* 9,90±3,96 12,12±3,90 0,007 вДАДн, мм рт. ст.* 7,22±2,37 9,00±2,54 0,0001 ВУП САД, мм рт. ст.* 31,29±11,43 32,03±14,73 0,04 Примечание. ИВ - индекс времени. Влияние лозартана и других БРА на центральное САД, индекс аугментации и скорость пульсовой волны яв- ляется очень важным свойством данного класса пре- паратов, так как высокое центральное САД повышает постнагрузку, что приводит к ГЛЖ. Учитывая особен- ности АГ у женщин в постменопаузальном периоде, эти характеристики делают использование БРА у данной категории пациенток еще более привлека- тельным. Говоря о терапии женщин с АГ и ГЛЖ в постмено- паузальном периоде, необходимо помнить, что нали- чие поражения органов-мишеней, ожирения и МС делает эту категорию женщин пациентками высоко- го риска, что требует уже при инициации лечения назначения комбинированной терапии. В том же ис- следовании LIFE использовался режим с добавлени- ем к лозартану тиазидного диуретика. В качестве об- основания как можно более широкого использова- ния комбинированной терапии приводятся данные о том, что при назначении нескольких препаратов происходят нейтрализация контррегуляторных ме- ханизмов и подавление рефлекторного ответа, вызы- ваемого другой системой регуляции АД. При приме- нении комбинаций АГП уменьшается количество не- желательных эффектов, которые вызывает каждый препарат в отдельности. Все это, несомненно, уве- личивает доверие пациентов к препарату и позво- ляет повысить их приверженность лечению. К комбинированной терапии предъявляется ряд требований. Каждый из компонентов должен быть безопасным и эффективным АГП, у них должен быть разный и взаимодополняющий механизм дей- ствия, а комбинация должна приводить к лучшему результату, чем каждый компонент в отдельности. Препараты должны быть сходными по характери- стикам биодоступности и продолжительности дей- ствия, их комбинация должна демонстрировать усиление органопротективных свойств, уменьше- ние количества нежелательных явлений и улучше- ние переносимости по сравнению с монотерапией компонентами. Таблица 3. ИММЛЖ у женщин в зависимости от наличия АО Критерий АО n ИММ, г/м2 р ОТ>88 см 47 107,55±24,86 0,0008 ОТ≤88 см 33 88,09±20,94 Важнейшим результатом использования комбини- рованной антигипертензивной терапии является си- нергичное действие двух препаратов на органы-ми- шени с обеспечением их большей защиты. В недавно проведенном в 45 городах России исследовании бы- ла дана оценка эффективности лозартана в моноте- рапии и комбинации с тиазидным диуретиком в обеспечении эффективного контроля АД и возмож- ного обратного развития ГЛЖ [19]. Было показано, что применение лечения, основанного на БРА лозар- тане, способно уже через 6 мес терапии приводить к статистически значимому обратному развитию ГЛЖ вне зависимости от ее исходной выраженности, тя- жести АГ и динамики АД на фоне лечения. Это соот- ветствует результатам, полученным в исследовании LIFE и других исследованиях.

Об авторах

Оксана Андреевна Кисляк

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии Московского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Антонина Владимировна Стародубова

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Email: antoninastarodubova@yandex.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии №2 лечебного фа- культета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Список литературы

Дополнительные файлы