Relationship between free circulating DNA levels, ejection fraction and brain natriuretic peptide levels in patients with chronic heart failure: prospective observational study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остаётся одной из наиболее значимых медико-социальных и экономических проблем во всём мире [1]. С каждым годом число больных, страдающих этой патологией, неуклонно растёт. Это происходит по разным причинам. С одной стороны, увеличивается продолжительность жизни пациентов с уже установленным сердечно-сосудистым заболеванием, поскольку существующие методы ранней диагностики и новые схемы фармакотерапии позволяют своевременно обнаружить ХСН, начать лечение и таким образом отсрочить наступление необратимых нарушений функций сердечно-сосудистой системы [2]. С другой стороны, сохраняется недостаточный контроль за течением заболеваний, наиболее часто приводящих к развитию ХСН, таких как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца [1, 2].

Диагностика ХСН включает выявление у пациента клинических признаков, проведение лабораторных и инструментальных методов обследования — определение в крови концентрации мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) [3–5]. Ввиду того, что предъявляемые пациентом жалобы не специфичны для данного заболевания [5], решающую роль в постановке диагноза играют лабораторные маркёры и данные инструментальных методов исследования.

В настоящее время основным лабораторным показателем ХСН является уровень NT-proBNP [6, 7], однако этот маркёр не обладает абсолютной специфичностью и может изменяться при различных состояниях, не связанных с сердечно-сосудистой патологией, например, при заболеваниях почек, применении химиотерапевтических методов лечения [8]. Кроме того, очевидно, что один показатель не может в полной мере отразить всю сложность патофизиологического механизма развития ХСН [9], и использование нескольких биомаркёров позволит повысить диагностическую точность исследования.

В последние годы появились работы, демонстрирующие изменение уровня свободно циркулирующей ДНК (сцДНК) у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (при артериальной гипертензии, инфаркте миокарда, ХСН) [10, 11]. В связи с этим дальнейшее изучение этого показателя при различных сердечно-сосудистых заболеваниях остаётся актуальным.

Цель исследования — изучить взаимосвязь между содержанием сцДНК, NT-proBNP и показателем фракции выброса (ФВ) у пациентов, страдающих ХСН, а также проанализировать динамические изменения этих лабораторных маркёров.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное наблюдательное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• пациенты с установленным диагнозом ХСН;
• возраст от 50 до 80 лет;
• подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• злокачественное новообразование вне зависимости от стадии и локализации, включая его наличие в анамнезе;
• ХСН IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA);
• ХСН III стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;
• ожирение 2-й и более степени (индекс массы тела >35 кг/м²);
• дефицит массы тела (индекс массы тела <18,5 кг/м²);
• наличие острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в анамнезе давностью <6 мес;
• хроническая болезнь почек СIIIБ-стадии и более;
• заболевания иммунной системы;
• любое хроническое заболевание в стадии обострения.

Условия проведения

В исследовании участвовали пациенты с установленным диагнозом «ХСН», находящиеся на диспансерном наблюдении кардиолога амбулаторно-поликлинического звена. Набор пациентов осуществляли в рамках диспансерной группы врача-кардиолога Воронежской городской клинической больницы № 20. Группа здоровых добровольцев (контроль) представлена лицами без установленных хронических заболеваний.

Лабораторно-инструментальные исследования выполняли на базе Воронежской городской клинической больницы № 20, кафедры биологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко.

Продолжительность исследования

Работа проводилась в период с октября 2022 по май 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Выполнено клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов с ХСН, включающее физикальный осмотр, клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателей липидного профиля, глюкозы, креатинина, уровня NT-proBNP и сцДНК, а также электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме того, был проведён тест с 6-минутной ходьбой для определения ФК ХСН. Также осуществлён анализ пациентов по наличию клинически и инструментально подтверждённой ишемической болезни сердца. На этапе включения в исследование оценивали схему ранее получаемой пациентами медикаментозной терапии, при необходимости проводили коррекцию согласно алгоритмам, представленным в Российских клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХСН (2020). Повторное взятие крови произведено через 5–7 мес (средний срок 6±0,2 мес) в группе наиболее тяжёлых пациентов.

Целевые показатели исследования

Основной целью работы стали изучение содержания сцДНК в крови пациентов с ХСН, определение взаимосвязи этого биомаркёра с показателем ФВ и количеством NT-proBNP, а также оценка изменений лабораторных показателей в ходе динамического наблюдения за пациентами.

Методы оценки целевых показателей

Уровень NT-proBNP определяли посредством иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов NT-proBNP-ИФА-БЕСТ («Вектор-Бест», Россия).

Основной показатель сократительной способности миокарда — ФВ — оценивали в ходе проведения ЭхоКГ и рассчитывали по методу Simpson.

Переносимость физической нагрузки определяли проведением теста с 6-минутной ходьбой согласно стандартной методике [12], по результатам которого устанавливали ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), причём критерием невключения в исследование являлся ФК IV.

По итогам физикального обследования, УЗИ органов брюшной полости и рентгенологического исследования органов грудной клетки определяли стадию ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко [5].

Концентрацию ДНК в сыворотке крови определяли по методу, предложенному П.П. Лактионовым, С.Н. Тамкович и Е.Ю. Рыковой (2005). Алгоритм представлен ниже.

1. К 500 мкл исследуемой сыворотки добавляли 500 мкл раствора, содержащего 3 мг микшированного мелко- дисперсного стекла (ММС) с 40 мМ этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) в 10 мМ трис-HCL-буфере с pH=6,4.
2. Смесь инкубировали на качалке в течение 5 мин, затем центрифугировали 10 с при 1000 об./мин. Надосадок удаляли. Осадок стекла дважды промывали буферным раствором, содержащим 4,5 мМ гуанидина тиоцианата («AppliChem GmBH», Германия) с 20 мМ ЭДТА в 10 мМ трис-HCL-буфере с pH=6,4. Стекло отделяли центрифугированием при 1000 об./мин в течение 10 с. Надосадок удаляли.
3. Осадок стекла дважды промывали 25% изопропанолом с 100 мМ NaCL в 10 мМ HCL с pH=8. Стекло отделяли центрифугированием при 1000 об./мин в течение 10 с. Надосадок удаляли декантацией.
4. ДНК с ММС выделяли элюированием 1 мл 5 мМ NaHCO₃ с pH=8 в течение 2 мин, затем центрифугированием при 10 000 об./мин. Надосадок нейтрализовали 0,5 мл 40 мМ трис- HCL-буфера с pH=7,1.
5. Далее добавляли 75 мкл DAPI (1 мкг в 1 мл в буфере Маклавейна, pH=6,8), измеряли флуоресценцию на спектрофлуориметре Spekol («Analytik Jena AG», Германия; длина волны возбуждения — 360, волны испускания — 480 нм). Измеряли % возбуждения. Калибровочную кривую строили с использованием стандартного раствора фрагментированной ДНК тимуса телёнка («Sigma-Aldrich», США).

Анализ в подгруппах

По величине ФВ все пациенты были разделены на 3 группы согласно действующим клиническим рекомендациям:

• <40% (сниженная);
• 40–49% (промежуточная);
• >50% и более (сохранённая) [5].

По результатам теста с 6-минутной ходьбой были выделены ФК ХСН (I, II, III).

Также определены стадии ХСН (I, IIА, IIВ).

С учётом данных о наличии или отсутствии у пациентов ишемической болезни сердца выделены группы по одному из главных этиологических факторов ХСН.

Этическая экспертиза

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Все участники на этапе включения подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко (протокол № 5 от 18.10.2022).

Статистический анализ

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США) и SPSS Statistics v. 17 (IBM, США). Распределение значения переменных в выборках оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. По большинству критериев преобладало нормальное распределение, поэтому проверку статистических гипотез производили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок или парного t-критерия для связанных выборок. Для критериев с распределением, отличным от нормального, сравнение осуществляли посредством непараметрического U-критерия Манна–Уитни с расчётом медианы и интерквартильного размаха — Me [Q25; Q75]. Данные представлены как среднеарифметическое значение и ошибка среднего (М±m). Оценку корреляционной связи между полученными критериями проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена ρ. Для оценки силы связи в теории корреляции применяли шкалу Чеддока. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

Итоговая выборка составила 67 человек, из них 26 женщин и 41 мужчина в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 68±4,1 лет) с установленным на основании жалоб, данных объективного статуса, результатов лабораторных и инструментальных методов обследований диагнозом «ХСН». Группа здоровых добровольцев (контроль) включала 23 человека без установленных хронических заболеваний в возрасте от 30 до 47 лет (средний возраст 39,7±0,6 года).

Общая характеристика пациентов, включённых в исследование, представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включённых в исследование

Table 1. General characteristics of patients included in the study

Показатель	Всего пациентов, n (%)
ФВ $\ge$50%	24 (35,8)
ФВ=40–49%	25 (37,3)
ФВ <40%	18 (26,9)
ФК I	16 (23,9)
ФК II	30 (44,8)
ФК III	21 (31,3)
ХСН, I стадия	16 (23,9)
ХСН, IIА-стадия	34 (50,7)
ХСН, IIВ-стадия	17 (25,4)
ХСН ишемической этиологии	39 (58,2)
ХСН неишемической этиологии	28 (41,8)

Примечание. ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Note. ФВ — ejection rate, ФК — functional class, ХСН — chronic heart failure.

 

Всем пациентам проводилось медикаментозное лечение согласно алгоритмам, представленным в Российских клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХСН (2020) [5]. Стандартная терапия включала использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / блокаторов рецепторов ангиотензина II, β-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Пациенты, относящиеся к группе со сниженной ФВ, также получали ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (ингибиторы SGLT2). В зависимости от наличия признаков застоя и с учётом клинических особенностей пациента (величины артериального давления, уровня калия, сопутствующей патологии) проводили подбор диуретической терапии. Наличие ишемической болезни сердца определяло необходимость приёма дезагрегантной и липидоснижающей терапии.

Основные результаты исследования

Полученные в ходе работы показатели сцДНК и NT-proBNP в плазме крови обследованных пациентов представлены в табл. 2–4.

 

Таблица 2. Содержание сцДНК и NT-proBNP в плазме крови больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от фракции выброса

Table 2. Content of cfDNA and NT-proBNP in blood plasma in patients with chronic heart failure depending on ejection fraction

Показатель	Всего пациентов, n (%)
ФВ $\ge$50%	24 (35,8)
ФВ=40–49%	25 (37,3)
ФВ <40%	18 (26,9)
ФК I	16 (23,9)
ФК II	30 (44,8)
ФК III	21 (31,3)
ХСН, I стадия	16 (23,9)
ХСН, IIА-стадия	34 (50,7)
ХСН, IIВ-стадия	17 (25,4)
ХСН ишемической этиологии	39 (58,2)
ХСН неишемической этиологии	28 (41,8)

Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с группой ФВ ≥50 (p=0,00), ^# — различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p=0,00).

Note. * — differences are statistically significant compared to the ФВ ≥50 group (p=0.00), ^# — differences are statistically significant compared to the control group (p=0.00).

 

Таблица 3. Содержание сцДНК и NT-proBNP в плазме крови больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от стадии заболевания

Table 3. Content of cfDNA and NT-proBNP in blood plasma in patients with chronic heart failure depending on the disease stage

Показатель	ДНК, нг/мл	NT-proBNP, пг/мл
I	145,3±14,5#	434,9±58,3#
IIА	229,4±30,5#*	826,1±96,3#*
IIВ	482,3±49,2#*	1484,1±185,6#*
Контроль	68,3±4,7	116,1±4,42

Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с группой ХСН I стадии (p=0,00), ^# — различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p=0,00).

Note. * — differences are statistically significant compared to the CHF I group (p=0.00), ^# — differences are statistically significant compared to the control group (p=0.00).

 

Таблица 4. Динамика уровней сцДНК и NT-proBNP в плазме крови больных с фракцией выброса <40٪

Table 4. Dynamics of cfDNA and NT-proBNP levels in blood plasma in patients with ejection fraction <40٪

Показатель	ДНК, нг/мл	NT-proBNP, пг/мл
До лечения	555,7±41,7	1456,9±187,9
На фоне лечения	384,07±26,6*	908,6±137,06*

Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с группой «До лечения» (p=0,00).

Note. * — differences are statistically significant compared to the “Before treatment” group (p=0.00).

 

Установлено статистически значимое повышение уровня сцДНК относительно контроля во всех исследуемых группах, с наибольшей выраженностью в группе с ФВ <40%. Изменения уровня сцДНК также оказались статистически значимы во всех группах друг относительно друга (p=0,00). Так, показатель сцДНК в группе с ФВ <40% был в 2,5 раза выше значения в группе с ФВ=40–49%, в 5,1 раза выше значения в группе с ФВ ≥50% и в 10,3 раза выше аналогичного показателя в группе контроля.

При анализе показателя NT-proBNP установлено, что его концентрация в группе с ФВ <40% максимальна и превышает уровень в группе с ФВ=40–49% практически в 2 раза, в группе с ФВ ≥50% — в 2,6 раза, в контрольной группе — в 12,4 раза. Однако значимость различий наблюдается только между группами с сохранённой и сниженной ФВ (р=0,00).

В ходе корреляционного анализа концентраций сцДНК и NT-proBNP обнаружена прямая умеренная связь в подгруппе с ФВ <40% (ρ=0,39), в то же время связь в подгруппах сохранённой и промежуточной ФВ отсутствовала (ρ=0,19).

Как показывают полученные результаты (см. табл. 3), стадия ХСН также влияет на содержание сцДНК и NT-proBNP в плазме крови. У пациентов с I стадией ХСН уровни исследуемых показателей были минимальными, в группе ХСН IIА — выше предыдущих в 1,6 раза для сцДНК и в 1,9 раза — для NT-proBNP. Максимальные значения зарегистрированы в группе пациентов со стадией ХСН IIВ. Уровень сцДНК в этой группе оказался выше такового в группах I и IIА в 3,3 и 2,1 раза соответственно. Значения NT-proBNP превышали аналогичный показатель в группах I и IIА в 3,4 и 1,8 раза соответственно.

Повторное исследование уровней сцДНК и NT-proBNP, проведённое в группе пациентов с ФВ <40% через 6±0,2 мес, позволяет утверждать, что на фоне постоянной полноценной медикаментозной терапии происходит статистически значимое снижение исследуемых показателей в плазме крови (см. табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о наличии обратной зависимости между показателями сцДНК, NT-proBNP и ФВ, а именно: прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда сопровождается одновременным увеличением количества сцДНК и NT-proBNP в плазме крови пациента.

Аналогичная ситуация наблюдается при анализе пациентов с позиции стадии ХСН: чем она выше, тем больше концентрация исследуемых маркёров в крови пациента.

Кроме того, установлено, что наряду с показателем NT-proBNP уровень сцДНК также подвержен динамическим изменениям, например, на фоне проводящейся терапии.

Эти результаты являются важными с позиции оценки диагностической и прогностической значимости сцДНК как потенциального лабораторного маркёра ХСН.

Обсуждение основного результата исследования

NT-proBNP остаётся главным лабораторным маркёром ХСН. Согласно данным литературы, концентрация NT-proBNP у пациентов коррелирует со степенью тяжести заболевания [13]. Известно, что NT-proBNP секретируется кардиомиоцитами в ответ на повышение давления и растяжение камер сердца у больных ХСН. Эта компенсаторная реакция направлена на уменьшение нагрузки на миокард за счёт вазодилатации, снижения интенсивности выработки ренина и альдостерона [6, 7]. Однако следует помнить, что показатель NT-proBNP меняется при ряде ситуаций, не связанных с патологией сердечно-сосудистой системы, например, при ожирении, почечной недостаточности, с возрастом, в зависимости от пола и др. [8].

В свою очередь, другим критерием тяжести состояния является показатель ФВ [14], отражающий сократительную способность миокарда и во многом определяющий дальнейшую тактику лечения пациента. Ещё одним важным признаком служит степень нарушения гемодинамики, отражающая стадию ХСН.

Проведённое исследование посвящено изучению зависимости между уровнем сцДНК и лабораторно- инструментальными данными пациента. Долгое время считалось, что существование нуклеиновых кислот в крови в свободном виде невозможно из-за наличия РНКаз и ДНКаз. Сейчас предполагается, что основным источником сцДНК в норме являются гемопоэтические клетки и клетки иммунной системы, и у здоровых лиц концентрация сцДНК колеблется в пределах 10–100 нг/мл [15]. Основными механизмами выхода сцДНК в кровоток как в физиологических, так и в патологических условиях являются некротическая или апоптотическая гибель клеток, причём по размеру циркулирующих фрагментов возможно дифференцировать один вид от другого [16]. Дальнейшая элиминация внеклеточных молекул осуществляется путём фагоцитоза — механизма, направленного на поддержание клеточного гомеостаза. Однако при нарушениях в системе фагоцитоза происходит избыточное накопление свободно циркулирующих фрагментов, что запускает цепь аутоиммунных реакций [17].

Механизм повышения содержания сцДНК при сердечно- сосудистой патологии преимущественно связывают с апоптотической гибелью кардиомиоцитов, что приводит к массивному выходу ДНК из клеток [18].

В ходе выполненной работы нами была установлена обратная зависимость между уровнем сцДНК и показателем ФВ. Пациенты, имевшие более низкий показатель сократительной способности миокарда (группа ФВ <40%), демонстрировали более высокое содержание сцДНК. Несмотря на аналогичную тенденцию показателя NT-proBNP по уровню ФВ, значимость различий наблюдали только между группами с сохранённой и сниженной ФВ, в то время как разница концентраций сцДНК была статистически значима относительно всех исследуемых групп. Иными словами, в представленной группе пациентов установлено, что показатель NT-proBNP мог не отличаться у пациентов с ФВ ≥50% и пациентов с ФВ=40–49%. Такой результат также позволяет объяснить отсутствие корреляционной связи между показателями сцДРНК и NT-proBNP в группах пациентов с сохранённой и промежуточной ФВ и её наличие в группе со сниженной ФВ.

Одним из исследований, в котором анализировали уровень общей сцДНК и её кардиоспецифической фракции, была работа, выполненная T. Yokokawa и соавт. [19]. Авторами установлено, что у пациентов с ХСН наблюдается значительное повышение специфической для кардиомиоцитов сцДНК в сравнении с группой здоровых добровольцев, при этом данный показатель коррелирует с концентрацией тропонина, но не с NT-proBNP. Эти результаты частично согласуются с результатами, полученными в ходе нашей работы, также продемонстрировавшими статистически значимое отличие уровней сцДНК у пациентов с ХСН и контрольной группы. Однако наличие корреляции между сцДНК и NT-proBNP, обнаруженное у пациентов со сниженной ФВ, демонстрирует необходимость учёта такого критерия, как сократительная способность миокарда, с целью более точной оценки взаимосвязи между лабораторными и инструментальными показателями. Учитывая тот факт, что в настоящее время пациенты с сохранённой ФВ преобладают, и, более того, распространённость данного фенотипа продолжает увеличиваться [20], использование лабораторного показателя, чувствительного к объективным изменениям сократительной способности миокарда, безусловно, повысит диагностическую точность исследования.

Немаловажным критерием в оценке тяжести заболевания является определение стадии ХСН [20]. Очевидно, что пациенты с более высокой стадией ХСН имеют худший прогноз. Концентрации сцДНК, полученные у пациентов с различной стадией ХСН, демонстрируют увеличение показателя в плазме крови на фоне ухудшения параметров гемодинамики.

Одной из главных целей проводящейся терапии является предупреждение эпизодов декомпенсации ХСН, поскольку каждая госпитализация негативно влияет на прогноз заболевания [5, 21]. Эффективность лечения возможно оценить и по субъективным (жалобы пациента), и по объективным (ФВ, ФК ХСН, уровень лабораторных маркёров) критериям. Безусловно, пациенты, имеющие низкую ФВ, являются наиболее сложной группой больных, требующей максимального внимания. Кроме того, необходимо учитывать фактор индивидуального ответа на терапию, так как динамика изменений у пациентов со схожей объективной картиной нередко различна. Именно поэтому приоритетной группой, выбранной для проведения повторных анализов с целью оценки лабораторных изменений, стала группа со сниженной ФВ. Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень сцДНК значимо снижается на фоне так называемой квадротерапии ХСН по сравнению с результатами, полученными на этапе включения в исследование.

Ограничения исследования

К преимуществам исследования относится анализ пациентов с позиций различных объективных показателей. Также осуществлён динамический контроль, позволяющий оценивать прогностическую значимость исследуемых маркёров. К ограничениям работы следует отнести размер выборки, а также отсутствие её предварительного расчёта. Увеличение числа пациентов, включённых в исследование, вероятно, также повлияет на результаты и позволит установить новые закономерности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе исследования установлена статистически значимая взаимосвязь между уровнем сцДНК и показателем ФВ у пациентов, страдающих ХСН, а именно: снижение сократительной способности миокарда сопровождается увеличением количества сцДНК в крови пациента. Определена прямая зависимость уровня сцДНК в плазме крови и NT-proBNP в группе со сниженной ФВ. Кроме того, проанализировано положительное влияние оптимальной медикаментозной терапии на динамику исследуемых показателей в наиболее тяжёлой группе пациентов. Полученные результаты позволяют рассматривать сцДНК как возможный биомаркёр ХСН, требующий дальнейшего изучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Е.В. Колесникова — разработка дизайна исследования, получение и анализ данных, написание основного текста статьи, сбор и анализ литературных источников; О.В. Мячина — разработка концепции исследования, анализ данных, сбор и анализ литературных источников, редактирование текста статьи; А.Н. Пашков — анализ данных, сбор и анализ литературных источников, редактирование текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. E.V. Kolesnikova — development of the research design, obtaining and analyzing data, writing the main text of the article, collecting and analyzing literary sources; O.V. Myachina — development of the research concept, data analysis, collection and analysis of literary sources, editing the text of the article; A.N. Pashkov — data analysis, collection and analysis of literary sources, editing the text of the

 

About the authors

Elena V. Kolesnikova

Burdenko Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: elenaolimp03@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7622-1438

department applicant

Russian Federation, Voronezh

Olga V. Myachina

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: olga_v_myachina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6124-4469
SPIN-code: 6814-8345

MD, Dr. Sci. (Med.), associate professor

Russian Federation, Voronezh

Alexander N. Pashkov

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: vgma-pashkov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2454-0397
SPIN-code: 1089-6438

Dr. Sci. (Biol.), Professor

Russian Federation, Voronezh

References

Supplementary files