Modern advances in endovascular and surgical interventions for patients with carotid artery disease

Full Text

Введение В настоящее время патология системы кровообращения занимает первое место среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран [1]. Согласно отчету Министерства Здравоохранения Российской Федерации в 2014 г. заболевания сердечно-сосудистой системы явились основной причиной смертности населения и составили 55% от общего числа. На долю острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) пришлось 17% от общего числа смертей (около 200 тыс. человек в год), не говоря уже о том, что ОНМК является главной причиной инвалидизации населения, что наносит огромный экономический ущерб обществу. Поражения экстракраниального отдела каротидных артерий среди всех причин ишемического инсульта достигают 40% [2], и более чем в 90% случаев причиной этому служит атеросклероз [3]. Именно лечение атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий - одно из основных направлений в профилактике ОНМК. Долгое время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) считалась «золотым стандартом» в лечении стенозирующего поражения каротидных артерий. Однако с развитием технологий и широким внедрением в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения на смену КЭЭ приходит каротидная ангиопластика со стентированием (КАС). КАС - относительно молодой метод инвазивного вмешательства на брахиоцефальных артериях и его применение до недавнего времени было ограничено из-за повышенного риска периоперационных микроэмболических осложнений и отсутствия достоверных данных об отдаленной клинической эффективности. Обязательное применение систем протекции от церебральной эмболии во время лечебной эндоваскулярной процедуры позволило значительно снизить риск микроэмболии при стентировании и добиться уровня острых осложнений, сопоставимого с операцией эндартерэктомии. Каротидная эндартерэктомия Эра рутинной успешной открытой хирургии на каротидном бассейне началась в 1953 г. и была связана с американским хирургом - Майклом Дебейки (Michael Ellis DeBakey). 7 августа 1953 г. Майкл Дебейки, будучи главой хирургического отделения медицинского колледжа им. Байлора в Хьюстоне (the Baylor College of Medicinein Houston), провел первую операцию КЭЭ пациенту с транзиторными ишемическими атаками. Лечение оказалось очень успешным, рецидива неврологических событий зарегистрировано не было, больной скончался спустя 19 лет в 1972 г. от коронарной болезни сердца [4]. Конец XX в. можно ознаменовать «веком сосудистой хирургии», значительный рост хирургических вмешательств позволил добиться превосходных результатов в лечении стенозирующего поражения артериальных бассейнов различной локализации. Так, согласно рекомендациям FDA (US Food and Drug Administration) и AHA (American Heart Association), количество периоперационных инсультов в центрах, где проводится хирургическое лечение каротидных артерий не должно превышать 6% в группе симптомных пациентов и 3% в группе асимптомных пациентов [5-7]. Таких результатов хирургия добилась благодаря оттачиванию техники операции КЭЭ, которая, по мнению многих сосудистых хирургов, в настоящий момент достигла совершенства. Выполненные крупные многоцентровые рандомизированные исследования, такие как NASCET (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ECST (European Carotid Surgery Trial), в которых проводился сравнительный анализ хирургического и консервативного (медикаментозного) лечения, показали полное превосходство оперативного лечения стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий в сочетании с последующей медикаментозной терапией [8, 9]. В результате были разработаны четкие показания к хирургическому лечению стенозирующего вследствие атеросклероза поражения брахиоцефальных артерий. Каротидное стентирование Впервые эндоваскулярное лечение на каротидном бассейне как альтернатива КЭЭ было предложено в 1980 г. [10]. Первая баллонная ангиопластика каротидных артерий была проведена на общей сонной артерии во время КЭЭ. Развитие транслюминальной баллонной ангиопластики брахиоцефальных артерий было очень медленным вследствие технических сложностей нового эндоваскулярного подхода и большой конкуренции с операцией КЭЭ. На ранних этапах эндоваскулярное лечение применялось только при невозможности проведения КЭЭ. Лимитирующим фактором развития и принятия эндоваскулярного метода лечения являлась эмболизация частями раздавленной баллоном атеросклеротической бляшки дистального русла брахиоцефальных артерий и отсутствие возможности прямого контроля за кровотоком в них. Первая попытка широкого внедрения метода ангиопластики в качестве альтернативы КЭЭ была произведена в 1983-1984 гг. после публикации данных лечения 8 пациентов, имеющих очень высокий хирургический риск и стенозирующий атеросклероз в бассейне внутренней сонной артерии. Лишь у 1 пациента из 8 развилась периоперационная неврологическая симптоматика [11, 12]. Несмотря на первые успехи в тщательно отобранной группе пациентов высокого хирургического риска, метод оставался спорным и не был общепризнанным вплоть до 1991 г. - эры сравнительных рандомизированных исследований, где сравнивались результаты КЭЭ и ангиопластики у симптомных больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Первым таким исследованием явилось исследование CAVATAS (Carotidand Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) [13]. В исследование были включены 504 пациента, после рандомизации 251 пациент подвергся эндоваскулярному лечению и 253 пациента - хирургической операции. Частота больших кардиальных и церебральных событий в течение 30 дней после первого вмешательства в обеих группах достоверно не отличалась (6,4% против 5,9% соответственно). Частота развития ОНМК продолжительностью более 7 дней или смерти составила 10,0% в группе эндоваскулярного лечения и 9,9% в группе хирургической операции. Вывод исследования: эндоваскулярная методика не уступает хирургическому лечению. Следует отметить, что только 55 (26%) пациентам в группе эндоваскулярного лечения был имплантирован стент [13, 14]. А в силу быстрого развития интервенционного лечения и внедрения в практику каротидных стентов результаты данного исследования быстро потеряли свою клиническую значимость. Однако полученные результаты в исследовании CAVATAS заставили «пошатнуться» нерушимую стену стереотипа о «золотом стандарте» КЭЭ в лечении стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий. Широкое внедрение в практику каротидных стентов, их постепенная техническая эволюция с целью улучшения их гибкости, продольной и поперечной жесткости и эмболпротективных характеристик вследствие уменьшения размеров ячеек стента, в сочетании с изобретением систем протекции головного мозга от церебральной эмболизации позволили существенно улучшить результаты эндоваскулярного лечения. Одним из самых показательных исследований, изучавших проблему лечения стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий при сопоставлении эндоваскулярного и открытого сосудистого подхода, было исследование SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protectionin Patientsat High Risk for Endarterectomy) [15]. Оно включало 307 пациентов из 29 медицинских центров США, рандомизированных в 2 группы: эндоваскулярного (n=156) и хирургического (n=151) лечения. Критериями включения были пациенты высокого хирургического риска с более 50% симптомным или более 80% асимптомным стенозом внутренней сонной артерии по данным ангиографии. Это было первое исследование, в котором всем пациентам из группы эндоваскулярного лечения в обязательном порядке имплантировались стенты и использовалась дистальная система церебральной протекции от эмболии. Также немаловажно, что операции в обеих группах проводились квалифицированными хирургами с частотой интраоперационного инсульта и смерти на их процедурах менее 6%. Первичной комбинированной конечной точкой были смерть, инсульт и инфаркт миокарда в течение 30 дней после процедуры и смерть или ипсилатеральный инсульт в период между 30 днями и 1 годом. Исследование завершилось досрочно в связи со значительным преимуществом эндоваскулярной методики по сравнению с КЭЭ. Первичная конечная точка была достигнута у 12,2% пациентов в группе каротидного стентирования и у 20,1% пациентов в группе КЭЭ (p=0,004). Частота развития больших церебральных и кардиальных событий в течение 30 дней составила 4,4% в группе стентирования и 9,9% в группе КЭЭ (p=0,06). В исследовании отмечалось преимущество эндоваскулярной методики в плане развития местных осложнений. КАС против КЭЭ Крупнейшим исследованием, сравнивающим результаты КАС с КЭЭ, явилось исследование CREST (Carotid Revascularisation Endarterectomy Versus Stenting Trial) [16], в которое был включен 2561 пациент низкого и среднего хирургического риска. Критерии включения: наличие симптомного стеноза (более 50% по данным ангиографии или более 70% по данным ультразвуковой допплерографии - УЗДГ, мультиспиральной компьютерной томографии - МСКТ, магнитно-резонансной томографии - МРТ) или асимптомного стеноза (более 60% по данным ангиографии или более 70% по данным УЗДГ, либо более 80% по данным КТ или МРТ). В группе каротидного стентирования проводилась имплантация стентов RX Acculink (Abbot Vascular) при поддержке дистальной системы церебральной протекции RX Accunet (Abbot Vascular) так называемой «ловушки». Первичной комбинированной конечной точкой являлись смерть, инсульт и инфаркт миокарда в период 30 дней после операции и ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет наблюдения. Все включенные в исследование оперирующие хирурги были высококвалифицированными рентгенэндоваскулярными специалистами с опытом самостоятельного проведения как минимум 30 операций каротидного стентирования (включая как минимум 20 операций с использованием стента RX Acculink и «ловушки» RX Accunet). Полученные результаты не выявили достоверной разницы по достижению первичной конечной точки в обеих группах (6,8% в группе КЭЭ против 7,2% в группе КАС; р=0,51). Частота развития инсульта оказалась выше в группе стентирования (4,1% в группе КАС против 2,3% в группе КЭЭ; р=0,03). Однако при более детальном изучении выяснилось, что такая разница была достигнута за счет «малых» инсультов (2,9% КАС против 1,4% КЭЭ; р=0,009) с отсутствием разницы в частоте развития «больших» инсультов (0,9% КАС против 0,6% КЭЭ). Также немаловажно отметить, что достоверная разница в частоте развития инсультов была достигнута в перипроцедуральном периоде, что позволяет говорить о «слабом месте» эндоваскулярной хирургии брахиоцефального бассейна - инсульте, вследствие интраоперационной микроэмболизации дистального русла. Причина данного осложнения - недостаточная эффективность эмболпротективных свойств каротидного стента и «ловушки». В исследовании CREST операторы были лишены возможности индивидуального подхода в выборе используемого инструментария, обязательным критерием было использование стента RX Acculink и «ловушки» RX Accunet, что также могло повлиять на частоту осложнений [17]. В марте 2016 г. были обнародованы 10-летние результаты исследования CREST, усилившие доказательную базу ранее полученных данных. Не было обнаружено никаких значимых различий первичной комбинированной конечной точки в течение 10 лет наблюдения (n=2502) между группой стентирования (11,8%; 95% доверительный интервал - ДИ 9,1-14,8) и группой КЭЭ (9,9%; 95% ДИ 7,9-12,2), отношение рисков 1,10; 95% ДИ 0,83-1,44. Частота развития постпроцедурального ипсилатерального инсульта в течение 10-летнего периода наблюдения была 6,9% (95% ДИ 4,4-9,7) в группе стентирования и 5,6% (95% ДИ 3,7-7,6) в группе эндартерэктомии без достоверных различий между группами (отношение рисков 0,99; 95% ДИ 0,64-1,52). Также не было выявлено достоверной разницы при субанализе симптомных и асимптомных больных [18]. Итак, исследование CREST показало сопоставимость результатов лечения стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий у пациентов среднего хирургического риска методами КАС и КЭЭ. Таким образом, применение эндоваскулярной методики дает положительные результаты и полностью разрушает стереотип о КЭЭ как основном методе лечения пациентов со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий [19]. Интересным в исследовании CREST оказался факт достоверного влияния возраста пациентов на результаты лечения: у больных старше 70 лет чаще развивались инсульты, ассоциированные с каротидным стентированием, а у пациентов моложе 70 лет, напротив, число осложнений после КАС было меньше, по сравнению с КЭЭ [7, 20]. Большее количество осложнений у пациентов более возрастной группы при малоинвазивном методе может быть связано с анатомией дуги аорты, атеросклерозом аорты, а также характеристикой самой бляшки (неоднородностью или кальцификацией). Так, одним из главных факторов риска возникновения неблагоприятных событий может быть анатомия дуги аорты [7, 21]. 2 и 3-й типы анатомии дуги аорты, ввиду ротации, представляют сложность для оперирующего хирурга при канюляции и проведения эндоваскулярного инструментария в просвет общей сонной артерии, особенно левой, что существенно удлиняет начальный этап вмешательства у данных пациентов. У возрастных пациентов дуга аорты чаще кальцинирована, изменена атеросклерозом, и продолжительное время катетеризации брахиоцефальных артерий хирургическим инструментарием ведет к повышенному риску эмболических осложнений [22]. Это косвенно подтвердил анализ данных исследования CAPTURE-2 (Carotid RX Acculink/Accunet Post - Approval Trial to Uncover Rare Events). На группе пациентов (n=3388) была продемонстрирована закономерность увеличения числа смертей и инсультов у пациентов с более сложной и измененной атеросклерозом анатомией дуги аорты [23]. Причиной увеличения числа неблагоприятных событий и вероятности дистальной эмболизации головного мозга в момент проведения системы протекции может быть морфология самой атеросклеротической бляшки. Так, по данным разных источников, примерно у 50% пациентов обнаруживаются новые очаги ишемического поражения в головном мозге на 1-е сутки после МРТ-контролируемой ангиопластики и стентирования брахиоцефальных артерий (в режиме DWI) [24, 25]. Изъязвленные бляшки, бляшки с неровными контурами, большая площадь поражения, кальцинированные сегменты общей сонной артерии - могут быть предикторами неблагоприятных событий, что требует более дифференцированного подхода к выбору метода церебральной протекции и инструментария. В зарубежной литературе встречаются данные, что частота развития интраоперационных осложнений во время каротидного стентирования и КЭЭ имеет корреляцию с эхоплотностью атеросклеротической бляшки. По данным регистра ICAROS (The Carotid Angioplasty and Risk of Stroke), эхоплотность бляшки, измеренная в режиме оттенков серого цвета (Grey Scale Median - GSM), была индивидуальным предиктором развития периоперационных инсультов. У пациентов c GSM<25 инсульт развился в 7,1% случаев, а у пациентов с GSM>25 лишь в 1,5% (р=0,005) [26, 27]. Немаловажно отметить, что фактором, по-видимому, влияющим на отдаленный прогноз, является возникающая в момент имплантации стента и проведения баллонной дилатации в зоне бифуркации общей сонной артерии стойкая гипотония, связанная с воздействием на барорецепторы каротидного сплетения. Показано, что частота возникновения постпроцедуральной гипотонии, по данным разных исследований, составляет от 50 до 70%. [28, 29] Но недостаточно изучена ее выраженность и стойкость сохранения на протяжении длительного времени. Таким образом, на сегодняшний день, несмотря на прорыв в результатах КАС и сопоставимые результаты двух методик, остается много нерешенных моментов в вопросе оптимизации дизайна каротидных стентов и эффективности систем протекции головного мозга от церебральной эмболии. Можно надеяться, что их решение позволит устранить «слабое место» эндоваскулярной хирургии брахиоцефального бассейна (уменьшить частоту инсультов вследствие интраоперационной микроэмболизации дистального русла, частоту рестенозов в стенте) и приведет к утверждению менее инвазивного метода - каротидного стентирования, в качестве нового стандарта в лечении атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий в клинической практике.

About the authors

F. B Shukurov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: fshukurov@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

E. S Bulgakova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ebulgakova@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

B. A Rudenko

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: brudenko@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

T. V Tvorogova

Hospital «Family»

Email: tvtvorogova@mail.ru
141730, Russian Federation, Lobnya, ul. Tekstilnaya, d. 16

A. S Shanoyan

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ashanoyan@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

V. Yu Vlasov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vvlasov@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

D. A Feschenko

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dfeschenko@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files