Диагностика кардиотоксических нарушений ритма сердца и проводимости у онкологических больных с применением телеметрической электрокардиографии

Полный текст

Введение

Традиционно в развитых странах на первом месте среди причин смерти стоят заболевания сердца и сосудов, а на втором – онкологические заболевания [1]. В последние годы в онкологии произошел прорыв, благодаря ранней диагностике и более эффективному лечению улучшился прогноз и онкологические больные стали жить дольше [2]. Огромную роль в этом сыграла современная химиотерапия (ХТ). Но в результате неожиданно возникли и новые проблемы – кардиотоксичность ХТ и лучевой терапии, проводимой онкологическим больным [2–4]. Риск смерти от кардиологических причин у онкологических больных за последние годы вырос в 8 раз. По сути, получалось, что значительная часть из тех, кого вылечили от рака, умирали от сердечных проблем [5].

По данным крупного регистрового исследования, включающего данные 3 234 256 пациентов с онкологическими заболеваниями, наиболее высокий риск смерти от сердечно-сосудистых причин определен у пациентов, перенесших онкологическое заболевание следующих локализаций: мочевой пузырь (19,4%), гортань (17,3%), предстательная железа (16,6%), тело матки (15,6%), колоректальный рак (13,7%), молочная железа (11,7%). В наибольшей степени риск смерти от сердечно-сосудистых причин был выше у пациентов, у которых рак диагностирован до 35 лет и в первый год наблюдения [6].

Применение современных высокоэффективных схем ХТ онкологических заболеваний в 5–35% случаев сопровождается кардиотоксическим эффектом, от бессимптомных изменений при электрокардиографии (ЭКГ) до развития острого коронарного синдрома и сердечной недостаточности, понижающих вероятность положительного результата терапии и ухудшающих жизненный прогноз пациента [2, 4, 5, 7]. Одним из серьезных и не всегда своевременно выявляемых осложнений противоопухолевого лечения являются нарушения ритма сердца и проводимости. К сожалению, нарушения ритма сердца у части пациентов могут протекать бессимптомно. При этом многие нарушения ритма, такие как фибрилляция и трепетание предсердий, частая желудочковая экстрасистолия и особенно желудочковая тахикардия, могут приводить не только к серьезным гемодинамическим нарушениям, но и к внезапной смерти больного [2, 8].

Такой высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности обусловлен как общими факторами риска, так и токсическими эффектами ХТ, повреждающим действием лучевой терапии [7]. Это определяет необходимость как в ранней диагностике, так и в ранней и агрессивной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических пациентов при постоянном и длительном мониторинге за гемодинамическими показателями [2]. Оценка реальной распространенности кардиотоксичности часто затруднена и связана, в первую очередь, с коротким периодом наблюдения в рамках использования рутинных методов обследования пациентов и недостаточной скрининговой чувствительности традиционно применяемого метода ЭКГ. Использование специальных инструментальных и лабораторных инновационных методов исследования сердца позволяет выявлять более ранние, доклинические признаки поражения сердца.

Цель исследования – оценка возможностей применения ЭКГ-телеметрии с целью повышения эффективности диагностики кардиотоксического эффекта у онкологических пациентов, получающих ХТ.

Материал и методы

Исследование выполнялось как проспективное (продолжительность наблюдения – 6 мес). Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования.

Изучение эффективности дистанционного динамического наблюдения больных проводилось у 31 кардиоонкологического пациента, из которых у 17 пациентов онкологический диагноз – рак предстательной железы (РПЖ) и у 14 пациенток – рак молочной железы – РМЖ (табл. 1). Данные по кардиологическому диагнозу включенных в исследование представлены в табл. 1. Сроки включения в наблюдение были от 2 до 12 мес с момента начала ХТ; длительность ХТ в зависимости от стадии заболевания составила от 4 до 8 курсов. Продолжительность динамического наблюдения за пациентами составила 6 мес.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых в начале наблюдения
Показатели	Онкологический диагноз
	РПЖ (n=17)	РМЖ (n=14)	Статистическая значимость различий, р
Возраст, лет	48–60	32–60
Средний возраст, лет	53,6 (50,1; 56,8)	48,3 (38,8; 57,1)	p<0,05
Кардиологический диагноз, n (%):
- артериальная гипертония	12 (70,6)	9 (64,4)	Недостоверно
- сердечная недостаточность I–III функционального класса	17 (100)	8 (57,1)	p<0,05
- нарушения ритма сердца	2 (11,8)	1 (7,1)	Недостоверно
- нарушения проводимости	–	1 (7,1)
Значения по шкале MMSE, баллы	27,6 (25,4; 29,1)	28,2 (25,1; 28,8)	p>0,05
Фракция выброса левого жулудочка, %	47,4 (40,2; 57,3)	43,2 (39,7; 58,9)	p>0,05
Сроки включения в исследование с момента начала ХТ, мес	8,2 (4,8; 10,6)	5,4 (2,7; 7,3)	р<0,05

 

Дополнительные условия включения: наличие у пациента или у членов его семьи мобильного устройства (смартфона, планшетного компьютера) с операционной системой Android не ниже 4.3 и выходом в Интернет. Критериями исключения являлись IV функциональный класс хронической сердечной недостаточности, наличие когнитивной дисфункции – количество баллов по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – ММSE) 23 и меньше, отсутствие навыков работы с мобильными устройствами. Оценка уровня когнитивных функций проводилась по шкале ММSE. Сумма 28–30 баллов оценивалась как отсутствие когнитивных нарушений; 24–27 баллов – легкие когнитивные нарушения [9].

Согласно протоколу исследования ЭКГ-телеметрия выполнялась по принципу аутотрансляции с использованием индивидуальных регистраторов ЭКГ, мобильных устройств и интернет-приложения ECG Dongle («Нордавинд-Дубна», Россия). Для хранения, анализа информации и телемедицинского консультирования использована асинхронная телекардиологическая платформа CardioСloud [10]. Условия регистрации ЭКГ: с частотой не менее 5 раз в день и дополнительно неоднократно при наличии симптоматики и желания пациента; продолжительность 10–20 мин. Данные ЭКГ анализировались внешним врачом. Оценивались: частота сердечных сокращений средняя, наличие нарушений ритма и проводимости, динамика сегмента ST и зубцов; продолжительность QT. Информация о физиологических параметрах доставлялась путем заполнения электронной формы «Дневник самоконтроля пациента». В дневнике фиксировались артериальное давление, частота сердечных сокращений, жалобы. Пациентам проводилась стандартная терапия, назначенная с учетом клинического статуса. При необходимости корректировалась лекарственная терапия.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Проверка гипотезы нормального распределения осуществлялась с помощью теста Шапиро–Уилка. Количественные признаки представлены в виде медианы (Me) и квартилей (нижний квартиль; верхний квартиль). Для качественных показателей указывали n (%), где n – абсолютное число, % – относительная величина в процентах. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

При стандартном ЭКГ-исследовании (ЭКГ в 12 отведениях в течение 1 мин) у кардиоонкологических пациентов на этапе включения в исследование документированные ЭКГ-изменения были зарегистрированы только в виде нарушений ритма сердца (нечастая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия) и нарушений проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-й степени) у 12,9% пациентов: у 2 пациентов с РПЖ и у 2 с РМЖ (см. табл. 1).

За период 6 мес динамического наблюдения пациентов, продолжающих в этот период ХТ, дистанционно, с использованием индивидуальных регистраторов ЭКГ – ECG Dongle, были зарегистрированы ранее не документированные ЭКГ-изменения (табл. 2). В структуре ЭКГ-изменений значительно преобладала у 87,0% пациентов синусовая тахикардия, на фоне которой регистрировались: желудочковая экстрасистолия различных градаций (32,3%), наджелудочковая экстрасистолия (22,6%), преходящие тахизависимые блокады ножек пучка Гиса (9,7%).

 

Таблица 2. ЭКГ-изменения, выявленные при дистанционной ЭКГ-телеметрии
Показатели	Всего (n=31)	РПЖ (n=17)	РМЖ (n=14)
Синусовая тахикардия, n (%), из них:	27 (87,0)	15 (88,2)	12 (85,7)
• в сочетании с желудочковой экстрасистолией, n (%)	10 (32,3)	6 (35,3)	4 (28,6)*
• в сочетании с наджелудочковой экстрасистолией, n (%)	7 (22,6)	4 (23,5)	3 (21,4)
• преходящие тахизависимые блокады ножек пучка Гиса, n (%)	3 (9,7)	1 (5,9)	2 (14,3)*
Пароксизмы ФП, n (%)	5 (16,1)	3 (17,6)	2 (14,3)
Нарушения ритма в сочетании с депрессией сегмента ST, n (%)	17 (54,8)	11 (64,7)	6 (42,8)*
Период ХТ, мес	12,8 (9,7; 14,9)	14,1 (10,5; 16,8)	11,0 (8,6; 13,2)*
*p<0,05 – достоверность различий между группами пациентов с РПЖ и РМЖ.

 

Тяжесть и частота зарегистрированных эктопических нарушений ритма сердца как у пациентов с РПЖ, так и у пациенток с РМЖ была почти одинаковой.

Пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) были зарегистрированы как у пациентов с РПЖ, так и у пациенток с РМЖ: в 17,6 и 14,3% соответственно, несмотря на более короткий период ХТ у пациенток с РМЖ – 11,0 мес против 14,1 мес (р<0,05) у пациентов с РПЖ и более молодой возраст пациенток при РМЖ: средний возраст 48,3 года против 53,6 года (р<0,05) соответственно.

Больше чем у 1/2 пациентов (54,8%) были выявлены сложные ЭКГ-изменения в форме сочетания синусовой тахикардии и наджелудочковых нарушений ритма (экстрасистолия, эпизоды ФП), синусовой тахикардии, желудочковой экстрасистолии и депрессии сегмента ST (см. табл. 2). У пациентов с РПЖ нарушения ритма в сочетании с депрессией сегмента ST выявлялись чаще, чем у пациенток с РМЖ: в 64,7 и 42,8% соответственно. Эти различия могут быть определены как большей продолжительностью периода ХТ у пациентов с РПЖ – 14,1 (10,5; 16,8) мес против 11,0 (8,6; 13,2) мес у пациенток с РМЖ (р<0,05), так и тяжестью кардиологического статуса (см. табл. 1).

Выявленные ЭКГ-изменения в виде нарушений ритма сердца, проводимости и депрессии сегмента ST у 64,5% пациентов были симптомными, а в остальных случаях (35,5%) пациенты жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца, стенокардитические боли не предъявляли.

Однако, по данным стандартного ЭКГ-исследовании (ЭКГ в 12 отведениях в течение 1 мин), проведенного по завершении 6-месячного динамического наблюдения за онкологическими пациентами, синусовая тахикардия регистрировалась в 3 раза реже – только у 29,0% (9 пациентов), нарушения ритма в сочетании с депрессией сегмента ST регистрировалась в 2 раза реже – у 25,8% (8 пациентов), а преходящие тахизависимые блокады ножек пучка Гиса и пароксизмы ФП при стандартном ЭКГ-исследовании не были зарегистрированы ни у одного пациента.

Обсуждение

В настоящее время во всем мире активно развивается направление кардиоонкологии, что обусловлено как ростом числа кардиоонкологических больных, так и отсутствием единого представления об основных профилактических, диагностических, терапевтических и реабилитационных подходов к проблеме [2]. Известно, что противоопухолевая терапия весьма токсична, многие химиопрепараты оказывают прямое повреждающее действие на клетки сердца и сосудов, что приводит к развитию тяжелых нарушений ритма сердца и проводимости, снижению его насосной функции, развитию дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности [4, 7, 8]. Нередко у пациентов с РМЖ и РПЖ используется комбинация химиотерапевтических препаратов, что кумулирует их кардиотоксическое действие [4, 5]. Одним из серьезных и не всегда своевременно выявляемых осложнений противоопухолевого лечения являются нарушения ритма сердца и проводимости [8]. К сожалению, нарушения ритма сердца у ряда пациентов могут протекать бессимптомно. При этом многие нарушения ритма, такие как фибрилляция и трепетание предсердий, частая желудочковая экстрасистолия и особенно желудочковая тахикардия, могут приводить не только к серьезным гемодинамическим нарушениям, острым сосудистым событиям, но и к внезапной смерти больного [4, 5]. Варианты нарушений ритма и проводимости могут варьировать и сочетаться между собой, приводить к тяжелой клинической симптоматике и быть угрожающими для жизни. Ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы при проведении ХТ или таргетной терапии заставляет редуцировать дозировки препаратов, а иногда и полностью отказаться от продолжения эффективной противоопухолевой терапии [2, 4, 5]. В документе «Согласованное заключение экспертов ISHNE-HRS 2017 по амбулаторному мониторированию ЭКГ и наружному мониторированию деятельности сердца/телеметрии» определено, что использование современных устройств наружного кардиотелемониторинга в режиме реального времени – мобильной ЭКГ-телеметрии – позволяет своевременно диагностировать нарушения ритма и осуществлять беспроводную передачу данных практически в режиме реального времени, улучшая диагностическую значимость и существенно увеличивая эффективность при простоте использования [11].

Поэтому использование у онкопациентов мобильной ЭКГ-телеметрии в процессе проведения ХТ требуется определять онкопациентам индивидуально, с учетом симптоматики и получаемой терапии. Применение систем наружного кардиотелемониторинга в режиме реального времени – мобильной ЭКГ-телеметрии – у онкобольных в процессе проведения ХТ и дальнейшем наблюдении за ними позволяет своевременно выявлять нарушения ритма сердца, проводимости, а также ЭКГ-изменения, характеризующие кардиотоксичность.

В группе обследуемых с РМЖ и РПЖ, получающих ХТ, за 6 мес дистанционного динамического наблюдения с использованием индивидуальных регистраторов ЭКГ – ECG Dongle были выявлены бессимптомные ЭКГ-изменения более чем у 1/3 (35,5%) пациентов. У 54,8% пациентов были выявлены сложные ЭКГ-изменения в форме сочетания синусовой тахикардии и наджелудочковых нарушений ритма (экстрасистолия, эпизоды ФП), синусовой тахикардии, желудочковой экстрасистолии и депрессии сегмента ST, что потребовало не только своевременной коррекции терапии, как противоопухолевой, так и кардиопротективной, с использованием альтернативных схем лечения, но и дополнительного обследования. В ранее проведенных исследованиях других авторов без ЭКГ-телемониторинга при стандартном обследовании (ЭКГ в 12 отведениях в течение 1 мин) у онкобольных, получающих ХТ, различные аритмии были обнаружены в 16–36% случаев [2, 8]. Использование в данном исследовании дистанционного ЭКГ-контроля (ЭКГ-телеметрии) в режиме онлайн в любое время суток с продолжительностью до 10 мин с частотой не менее 5 раз в сутки позволило выявить у 16,1% онкопациентов пароксизмы ФП. Это определило для них дополнительную коррекцию антикоагулянтной терапии, так как при ФП стоит выбор стратегии контроля ритма/частоты, профилактики тромбоэмболии и эффективного предупреждения острых сосудистых событий и, прежде всего, инсульта. У онкологических пациентов с ФП оценка тромбоэмболических рисков (по шкале CHA₂DS₂-VASc) и риска развития кровотечений (по шкале HAS-BLED) является сложной задачей, требующей индивидуального подхода с учетом симптомов пациента и проводимой терапии [2, 12], поэтому своевременная диагностика крайне важна.

В структуре ЭКГ-изменений у обследуемых пациентов значительно преобладала синусовая тахикардия – у 87,0%, на фоне которой, помимо желудочковой экстрасистолии и наджелудочковой экстрасистолии различных градаций, у каждого десятого пациента могут регистрироваться преходящие тахизависимые блокады ножек пучка Гиса. Нередко нарушения проводимости вследствие воздействия ХТ в дальнейшем становятся хроническими, могут приводить к тяжелой клинической симптоматике и быть угрожающими для жизни [6, 7, 12]. Поэтому для онкопациентов очень важна их ранняя диагностика, которая становится возможной для пациентов при использовании ЭКГ-телеметрии в режиме онлайн.

Заключение

Удаленное динамическое наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями: РПЖ и РМЖ, получающих ХТ, со схемой регистрации ЭКГ (≥5 раз в день, 10–20 мин) современными устройствами наружного кардиотелемониторинга в режиме реального времени – мобильной ЭКГ-телеметрии в сочетании с консультированием специалиста – является достаточно эффективным и недорогим методом диагностики феномена кардиотоксичности. Основным достоинством ЭКГ-телеметрии у онкологических пациентов являются возможность ранней диагностики кардиологических симптомов в виде нарушений ритма сердца, проводимости, депрессии сегмента ST, других ЭКГ-изменений и особенно бессимптомных кардиоваскулярных нарушений на протяжении всего периода ХТ, а также своевременное и обоснованное назначение медикаментозной терапии.

Об авторах

Надежда Павловна Лямина

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: lyana_n@mail.ru

д-р мед. наук, проф., зав. отд. медицинской реабилитации ГАУЗ МНПЦ МРВСМ

Россия, Москва

Ирэна Владимировна Погонченкова

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: lyana_n@mail.ru

акад. Академии медико-технических наук, д-р мед. наук, дир. ГАУЗ МНПЦ МРВСМ, гл. внештат. специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению Департамента здравоохранения г. Москвы

Россия, Москва

Светлана Владимировна Лямина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: lyana_n@mail.ru

д-р мед. наук, проф. каф. патологической физиологии, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы