Long-term consequences and secondary prevention in patients who suffered acute coronary syndrome in real clinical practice based on the results of a 12-year follow-up

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Болезни системы кровообращения (БСК) занимают лидирующее место в структуре общей смертности в Российской Федерации, причём самой частой причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2022 году от БСК в России умерли 831 557 человек (43,8% в структуре общей смертности), из них 450 982 человека (23,8% — практически каждый четвёртый) — от ИБС¹ [1]

В Республике Карелия по итогам 2022 года коэффициент смертности от БСК значительно превышает общероссийский показатель: 871,5 на 100 000 населения против 566,8. В Карелии БСК явились причиной смерти 4620 человек (48,7% — почти половины в структуре общей смертности), из них 2205 (47,7%) умерли от ИБС, в том числе 289 человек трудоспособного возраста [1]. Причиной смерти 25,6% пациентов, умерших в трудоспособном возрасте, стал острый коронарный синдром (ОКС) [2]. В 2022 году в Республике Карелия зарегистрировано 1809 случаев ОКС, при этом 130 человек умерли в стационаре.

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ОКС, строится на немедикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска (курение, избыточная масса тела, дислипидемия), а также на адекватной лекарственной терапии артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена.

Достаточность интенсивности терапии оценивается по достижению целевых уровней артериального давления, частоты сердечных сокращений, липидного спектра, а эффективность — по уровню смертности, частоте развития повторных кардиоваскулярных событий и осложнений, потребности в процедурах реваскуляризации. Эти показатели могут быть оценены только в динамике. Поэтому представляется важным наличие регионального регистра с возможностью длительного наблюдения за пациентами, перенёсшими острый коронарный синдром, в реальной клинической практике. В Республике Карелия такой регистр был создан в 2009 году.

Цель исследования — оценка отдалённых последствий ОКС и эффективности вторичной профилактики в реальной клинической практике.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

Дизайн исследования

Проведено обсервационное одноцентровое ретроспективное выборочное исследование.

 

Критерии соответствия

Критерии включения:

• пациенты с подтверждённым ОКС моложе 65 лет;
• подписание пациентом информированного добровольного согласия на включение в регистр.

Критерии невключения:

• клапанная патология ревматического генеза;
• хронический гепатит;
• аутоиммунное, онкологическое (в том числе онкогематологическое) заболевание;
• смерть в период госпитализации.

Критерии исключения:

• пациенты, у которых отсутствует электронная медицинская карта, нет сведений о жизненном статусе,
• отказ пациента от участия в исследовании.

 

Условия проведения

Регистр создан из пациентов, госпитализированных в Региональный сосудистый центр (РСЦ) города Петрозаводска (Карелия) по поводу ОКС. РСЦ расположен на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Республиканская больница им. В.А. Баранова».

 

Продолжительность исследования

Набор пациентов производился в октябре–ноябре 2009 года. Период наблюдения составил 12 лет — с момента начала исследования до проведения ретроспективного анализа данных в октябре 2021 — феврале 2022 года.

 

Методология исследования

На момент начала исследования были оценены распространённость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение), частота назначения необходимой терапии во время индексной госпитализации (ацетилсалициловая кислота, ингибитор Р2Y12-рецепторов, бета-адреноблокатор, блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статин).

Сбор данных спустя 12 лет производился из электронных медицинских карт пациентов. По каждому больному собиралась следующая информация: пол, возраст, жизненный статус (в случае смерти — указание причины летального исхода), наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыток массы тела, назначение препаратов: ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокаторов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, блокаторов кальциевых каналов, нитратрв, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков (с указанием названия препарата), антикоагулянтов (с указанием названия препарата), наличие диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) (с указанием стадии и функционального класса), стабильной стенокардии (с указанием функционального класса), развитие повторного ОКС, нарушений ритма сердца или проводимости (с указанием вида аритмии), острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии лёгочной артерии, кровотечения во время наблюдения, проведение реваскуляризации (чрескожное вмешательство, коронарное шунтирование) в течение периода наблюдения. В процессе ретроспективного анализа оценивались частота развития отдалённых последствий ОКС, уровень назначения необходимой терапии, приверженность методам вторичной профилактики: коррекция факторов риска и достижение целевых показателей терапии.

 

Основной исход исследования

Первичными конечными точками были случаи смерти, развитие повторного ОКС, выполнение реваскуляризации.

 

Дополнительные исходы исследования

Дополнительно оценивались наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диагноза ХСН или стабильной стенокардии, развитие нарушений ритма или проводимости.

 

Анализ в подгруппах

Производился анализ данных всех включённых пациентов без деления их на группы.

 

Методы регистрации исходов

Полученные данные вносились в таблицу, созданную в программе Microsoft Office Excel (США). Значения показателей факторов риска и целевых уровней определялись согласно действующим клиническим рекомендациям. Артериальная гипертензия диагностировалась при уровне артериального давления более 140/90 мм рт.ст. Под дислипидемией понималось повышение уровня общего холестерина более 4 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности — более 1,4 ммоль/л, триглицеридов — более 1,7 ммоль/л, снижение липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Избыточная масса тела определялась при значении индекса массы тела 25–29,9 кг/м², ожирение — при 30 кг/м² и более. Целевым уровнем частоты сердечных сокращений мы считали 55–60 ударов в минуту в покое [3–6].

 

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен этическим комитетом при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Карелия «Республиканская больница им. В.А. Баранова». После получения первых результатов исследования 20 декабря 2011 года было проведено повторное заседание этического комитета. Выписка из протокола заседания № 21: «постановлено одобрить проведение исследования». Данное исследование соответствует международным этическим нормам проведения медико-биологических исследований.

 

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки

Расчёт размера выборки предварительно не проводился.

Методы статистического анализа данных

Полученные данные вносились в таблицу, созданную в программе Microsoft Office Excel (США). Исследование основано на анализе качественных переменных, для которых определено абсолютное число наблюдений и частоты. Расчеты выполнены вручную. Для получения среднего значения использовалась соответствующая формула в указанной программе. Статистически значимый уровень отличия определяли как р ˂0,05.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Получена информация о 155 пациентах, среди которых 113 мужчин (72,9%) и 42 женщины (27,1%). Средний возраст пациентов — 64±6,8 года. Распределение по формам ОКС представлено на рис. 1.

 

 

Рис 1. Распределение по формам острого коронарного синдрома.

Fig. 1. Distribution by forms of acute coronary syndrome.

 

Распространённость факторов риска на момент начала исследования представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Распространённость факторов риска в исходной выборке

Table 1. Prevalence of risk factors in the initial sample

Фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний	Распространённость
	n	%
Курение	177	69,4
Артериальная гипертензия	200	78,4
Ожирение	66	25,9
Дислипидемия	245	96,1

 

Медикаментозную терапию в стационаре получали все пациенты при отсутствии противопоказаний или сведений о непереносимости препаратов. Объём терапии, назначенный больным, на момент начала исследования представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Объем терапии на момент начала исследования

Table 2. Therapy at the start of the study

 

 

Группа препаратов	Частота назначения
	n	%
Ацетилсалициловая кислота	251	98,4
Ингибиторы Р2Y12-рецепторов	253	99,2
Бета-адреноблокаторы	241	94,5
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы	234	91,8
Статины	253	99,2

 

Данные о пациентах были получены из электронных медицинских карт, которые содержат врачебные заключения амбулаторных консультаций больных, а также госпитализаций, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

 

Основные результаты исследования

При анализе полученных данных установлено, что за время наблюдения скончались 66 человек (42,6%). Причиной смерти 4 из них стала новая коронавирусная инфекция, 3 — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), 2 — острые хирургические заболевания, 1 — острый инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком. Причина смерти остальных пациентов в электронных амбулаторных картах не указана. Средний возраст умерших пациентов составил 62,1±6,8 года.

У 16 пациентов (10,3%) развилось ОНМК. Тромбоэмболия лёгочной артерии и кровотечения отмечались в единичных случаях. У 9 пациентов диагностирована аневризма левого желудочка (5,8%).

Хроническая сердечная недостаточность через 12 лет после перенесённого ОКС диагностирована у 50 пациентов (32,3%). Среди них наблюдается следующее распределение по стадиям ХСН (данные получены по 48 пациентам): I стадия выявлена в 6,3% случаев, IIа стадия — в 72,9%, IIб стадия — в 20,8%, III стадия — в 0%.

При анализе частоты встречаемости различных функциональных классов ХСН (функциональный класс известен у 38 больных) обнаружено, что I функциональный класс диагностирован у 18,4% больных, II — у 68,4%, III — у 7,9%, IV — у 5,3%. За время проведения исследования у 38% пациентов наблюдалась положительная динамика течения ХСН в виде снижения функционального класса. В то же время у 22,6% больных сердечная недостаточность была впервые диагностирована либо её функциональный класс увеличился; у 39,4% пациентов динамики течения ХСН за 12 лет не отмечалось.

Симптомы стабильной стенокардии выявлены у 41 пациента (26,5%). Функциональный класс был указан в электронных медицинских картах 39 больных. Среди них симптомы I функционального класса наблюдаются у 10,2% пациентов, II — у большинства пациентов (66,7%), III — у 20,5%, IV — у 2,6%.

В течение 12 лет у 31 пациента (20%) был диагностирован повторный ОКС, при этом чрескожное вмешательство было выполнено в 65% случаев (20 человек). Реваскуляризация в период наблюдения проведена в следующем объёме: 24 пациента (15,5%) перенесли повторное стентирование, 25 — коронарное шунтирование (16,1%), причём 2 из них (1,3%) потребовалось повторное проведение вмешательства.

Одним из последствий ОКС, вероятно, явились нарушения ритма сердца: различные виды аритмий диагностированы у 41 пациента (26,5%). Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) 1–3-й градации по Lown развилась у 7 больных, 4-й градации — у 15, в том числе 4а градации — у 5 человек, 4б градации — у 10. Ни у одного наблюдаемого не была выявлена ЖЭС 5-й градации. У 4 пациентов была зарегистрирована наджелудочковая тахикардия, у 5 — атриовентрикулярная/синоатриальная блокада (рис. 2).

Фибрилляция/трепетание предсердий (ФП/ТП) диагностированы у 22 больных (14,2% среди всех наблюдаемых). Прямые пероральные антикоагулянты рекомендованы 6,5% пациентов регистра (10 человек), варфарин — 3,9% (6 пациентов). В электронных медицинских картах 8 больных с зарегистрированными ФП/ТП, нет данных о назначении антикоагулянтов (36,4% среди всех пациентов с ФП/ТП). У двух наблюдаемых, получающих антикоагулянты, нет указаний на причину их назначения.

 

 

 

Рис 2. Частота развития нарушений ритма у пациентов, перенёсших острый коронарный синдром (% от всех пациентов с нарушениями ритма)

Примечание. ЖЭС — желудочковая экстрасистолия, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, АВ — атриовентрикулярная, СА — синоатриальная.

Fig. 2. The frequency of rhythm disturbances in patients who have undergone acute coronary syndrome (% of all patients with rhythm disturbances)

Note. ЖЭС — ventricular extrasystole, НЖТ — supraventricular tachycardia, АВ — atrioventricular, СА — sinoatrial.

 

Согласно данным электронных медицинских карт, курить продолжают 3,9% пациентов (6 человек), в то время как 13,6% пациентов (21 человек) отказались от курения. Избыточная масса тела или ожирение выявлены у 21,3% больных (33 пациента), причем у 15,2% из них (5 человек) - ожирение II-III степени.

При анализе данных о мероприятиях вторичной медикаментозной профилактики установлено, что спустя 12 лет после перенесённого ОКС ацетилсалициловая кислота рекомендована 39,4% пациентов (61 человек), блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — 47,7% (74 человека), бета-адреноблокаторы — 47,7% (74 пациента), статины — 44,5% (69 человек).

Кроме того, некоторым пациентам назначены следующие препараты: блокаторы кальциевых каналов — 21,3% (33 человека), нитраты — 9% (14 человек), антагонисты минералокортикоидных рецепторов — 10,3% (16 человек). 22,6% пациентов (35 человек) получают диуретики, преимущественно петлевые и индапамид (51,4 и 40% от всех больных, которым рекомендован приём этой группы препаратов, соответственно).

Однако, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, целевые уровни артериального давления достигнуты только у 43,9% пациентов (68 человек), частоты сердечных сокращений — у 14,8% (23 человека), липидного спектра — у 1,3% (2 человека).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

По результатам длительного наблюдения за пациентами с ОКС в анамнезе выявлена значительная частота его отдалённых последствий: высокая летальность, развитие повторных ОКС, ХСН, стабильной стенокардии, нарушений ритма сердца и проводимости, потребности в реваскуляризации. Также отмечены недостаточное назначение необходимой терапии, высокая распространённость нецелевых показателей, низкая приверженность модификации образа жизни.

 

Обсуждение основного результата исследования

В доступных источниках нам удалось найти небольшое количество исследований, анализирующих медицинские сведения о пациентах, перенёсших ОКС, в условиях реальной клинической практики, сопоставимых с нашим по периоду наблюдения. Указанные обстоятельства — реальная клиническая ситуация, длительность наблюдения, а также место проведения (Российская Федерация) — на наш взгляд, позволяют говорить о научной ценности настоящего исследования.

Как известно, ОКС характеризуется высокой летальностью. Так, каждый седьмой пациент с ОКС в Российской Федерации умирает в стационаре [7]. Среди выживших пациентов сохраняется высокая смертность и в отдалённом периоде. По данным нашего исследования, за 12 лет наблюдения летальность составила 42,6%, причём большая часть умерших пациентов — это лица трудоспособного возраста, средний возраст которых — 62,1±6,8 года. Отсутствие указаний на причины смерти в электронных медицинских картах не позволяет их проанализировать. Высокая летальность получена и при анализе регистра РЕГАТА, в который был включён 481 пациент, перенёсший острый инфаркт миокарда: за 6 лет наблюдения 41,6% пациентов скончались [8]. Однако медиана возраста пациентов, включённых в указанный регистр, составляет 72 года, что, вероятно, и объясняет повышенную частоту неблагоприятного исхода. По-видимому, высокая смертность от ОКС характерна не только для Российской Федерации. В исследовании PRAIS-UK, проведённом в Великобритании, в течение 11,6-летнего наблюдения за 493 пациентами с ОКС без подъема сегмента ST умерли 46% [9].

Иные неблагоприятные последствия ОКС среди пациентов нашего регистра также встречались с высокой частотой. Так, 10,3% пациентов, включённых в наше исследование, перенесли ОНМК. При этом при анализе данных наблюдения за 471 пациентом, перенёсшим инфаркт миокарда, которые были включены в регистр лиц с ОКС, созданный на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», установлено, что ОНМК развилось только у 1,7% [10]. Вероятно, причина более частого развития ОНМК в нашем исследовании обусловлена более длительным периодом наблюдения.

Ещё одним отдалённым последствием ОКС является развитие ХСН, которая была выявлена у трети пациентов (32,3%) нашего регистра. Положительная динамика течения ХСН наблюдалась лишь у 38% больных, в то время как у 13,2% наблюдаемых отмечены симптомы тяжёлых функциональных классов (III–IV), что, как известно, значительно ухудшает качество жизни, трудоспособность и прогноз у таких пациентов. В наблюдении за 312 больными с ОКС на базе Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ) отмечено снижение фракции выброса у 16–41% пациентов (группы пациентов — ОКС без подъема сегмента ST и ОКС с подъемом сегмента ST), что соответствует выявленной высокой частоте развития ХСН и в нашем исследовании [11].

Одним из признаков прогрессирования ишемической болезни сердца является возобновление или ухудшение клиники стабильной стенокардии. Указанное осложнение диагностировано более чем у четверти (26,5%) наблюдаемых нами пациентов, у большинства — на уровне II функционального класса (66,7%). В то же время симптомы III–IV функциональных классов встречаются у 23,1 больных, что может быть связано с недостаточным назначением необходимых лекарственных препаратов либо с неэффективностью проводимой терапии. Сопоставимые результаты получены при анализе данных 85 лиц с ОКС без подъёма сегмента ST из регистра пациентов Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ): стенокардия напряжения I–II функционального класса диагностирована у 8 (50% из них) (группы с чрескожным вмешательством и без него), III–IV функционального класса — у 28 (33%) [11]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о распространённости стенокардии высоких функциональных классов, что влечёт за собой необходимость повторной реваскуляризации.

Среди всех пациентов, включённых в исследование, 15,5% потребовалось повторное стентирование, а 16,1% — коронарное шунтирование. К тому же за 12-летний период у 1/5 наблюдаемых (20%) развился повторный ОКС, при этом повторное чрескожное вмешательство было проведено 65% из них. Схожие результаты получены и в ряде других исследований. Так, за 10-летний период наблюдения за 204 больными, подвергшимися чрескожному вмешательству по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом ST, проведенному в г. Томске (Тюменский кардиологический научный центр, ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН), повторный инфаркт миокарда перенесли 21,5% из них, повторное чрескожное вмешательство — 31,9%, а 5,4% потребовалось коронарное шунтирование [12]. В пятилетнем наблюдении за пациентами (471 человек) с первичным инфарктом миокарда, включёнными в регистр ОКС г. Кемерово, выявлено, что повторный инфаркт миокарда развился у 26,5% пациентов [10]. Некоторые отличия результатов, на наш взгляд, вызваны тем, что регистр пациентов в Республике Карелия представлен более широким диапазоном нозологических форм и возраста пациентов.

Значимость нашему исследованию придаёт выявление частоты развития нарушений ритма сердца в отдалённом периоде ОКС. Так, различные аритмии были диагностированы у ¼ пациентов (26,5%), у 36,6% из них зарегистрированы ЖЭС высоких градаций по Lown, что является фактором риска смерти таких больных.

ФП/ТП — один из видов нарушений ритма, встречающийся с высокой частотой. Среди исследуемых пациентов данное осложнение выявлено у 14,2%. В исследовании, где наблюдались 1048 лиц, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» (г. Красноярск) в течение 3 лет после перенесённого инфаркта миокарда, отмечена более высокая частота развития указанного вида аритмий — 17,5% [13]. Полагаем, что различия полученных результатов объяснимы также более широким диапазоном нозологических форм и большим числом наблюдаемых пациентов в г. Красноярске.

Практически всем пациентам нашего исследования, имеющим ФП/ТП, показано назначение антикоагулянтов: минимальный балл по шкале CHADS₂-VASc за счёт наличия сердечно-сосудистого заболевания (ОКС) в анамнезе составил 1 для мужчин и 2 для женщин. К тому же выявлена высокая частота наличия других критериев: возраст, гипертония, ХСН, что позволяет предположить более высокий риск тромбоэмболий у наблюдаемых больных. Однако в 1/3 электронных медицинских карт (36,4%) отсутствуют сведения о назначении антикоагулянтов, что может свидетельствовать о некачественном ведении пациентов.

Одним из направлений вторичной профилактики ОКС, а следовательно, и его осложнений, является немедикаментозная коррекция модифицируемых факторов риска. Так, согласно данным систематического обзора, проведённого A.D. Wu и соавт., отказ от курения у пациентов с ИБС (включая острые формы) снижает риск смерти на 40% [14]. При анализе Мельбурнского регистра, включающего пациентов, перенёсших ОКС, установлено, что больные, продолжающие курить, имеют 80% риск снижения выживаемости, в то время как у бросивших курить выживаемость сравнима с никогда не курившими [15].

13,6% наблюдаемых нами пациентов отказались от курения. Более высокая частота отказа выявлена в исследовании, включавшем 939 пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда в 13 различных регионах Российской Федерации: за 12 месяцев наблюдения бросили курить 28,7% больных [16]. Вероятно, различия результатов связаны с разным периодом наблюдения.

В метаанализе, проведённом Q.R. Puck и соавт., показано, что преднамеренное снижение веса у лиц с ИБС уменьшает риск кардиоваскулярных событий на 33% [17]. В Новой Зеландии проведено исследование с участием 13 742 пациентов с ОКС. Выявлено, что пациенты с ожирением II–III степени имеют наиболее высокую смертность от всех причин [18].

Проведённый нами анализ медицинских карт показал, что избыточную массу тела или ожирение имеют 21,3% пациентов, причем ожирение II–III степени —15,2% из них. Таким образом, у большой части наблюдаемых наблюдаемых фактор риска не корректирован, что значительно повышает вероятность неблагоприятного исхода имеющихся заболеваний.

Другим направлением вторичной профилактики является медикаментозная коррекция факторов риска. В открытом проспективном когортном исследовании, проведённом J. Hippisley-Cox и C. Coupland, установлено, что монотерапия статинами у пациентов с ИБС снижает общую смертность на 47%, ацетилсалициловой кислотой — на 41%. При комбинированной терапии статинами, ацетилсалициловой кислотой и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента/бета-блокаторами снижение смертности достигает 71 и 83% соответственно [19]. Также установлено, что применение бета-блокаторов для вторичной профилактики инфаркта миокарда снижает смертность на 19–48%, а частоту повторных инфарктов — до 28% [20]. Приём ацетилсалициловой кислоты привёл к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений на 33% после перенесённого инфаркта миокарда и на 39% после инсульта или транзиторной ишемической атаки [21, 22].

Назначение аторвастатина (средняя доза — 24 мг/сутки) у пациентов с ИБС в исследовании GREACE привелo к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений (острый коронарный синдром, реваскуляризация) на 54%, общей смертности — на 43%, сердечно-сосудистой смертности — на 47% [23, 24]. В исследовании SPARCL cнижение уровня липопротеинов низкой плотности на каждый 1 ммоль/л в рамках вторичной профилактики (пациенты, перенёсшие ишемический инсульт) на фоне терапии статинами высокой интенсивности привело к снижению риска повторного ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смертности на 12% [25].

Согласно данным электронных медицинских карт, значительное число пациентов регистра не получают необходимые лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота назначена лишь 39,4%, статины — 44,5%, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — 47,7%, бета-адреноблокаторы — 47,7% пациентов.

Низкая частота назначения основных лекарственных препаратов отмечена в исследовании данных регистра пациентов (274 человек), перенёсших острый инфаркт миокарда (г. Хабаровск): спустя 2,5 года ацетилсалициловую кислоту принимали 87,8% пациентов, бета-блокаторы — 73,8%, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — 76%, статины — 65,1% [26].

Можно предположить, что выявленная недостаточность терапии препятствует коррекции модифицируемых факторов риска, не позволяя достичь необходимых целевых уровней. Так, рекомендованные значения артериального давления зарегистрированы только у 43,9% пациентов регистра Республики Карелия, липидного спектра — у 1,3%.

В рамках исследования EUROASPIRE V проанализирована информация о 399 пациентах Российской Федерации, перенёсших коронарное событие (ОКС, чреcкожное коронарное вмешательство и/или операцию аортокоронарного шунтирования). Больные были опрошены в период от 6 месяцев до 2 лет после индексного события. Целевой уровень артериального давления достигнут у 64% больных, липопротеинов низкой плотности — у 27,6% [27, 28].

Целевая частота сердечных сокращений в нашем исследовании достигнута лишь у 14,8% пациентов. Согласно результатам исследования в Европейской части России (ЭПОХА, второй этап), частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту среди лиц с инфарктом миокарда не была достигнута ни у одного пациента, получающего бета-блокаторы [29].

Более широкая просветительская работа с пациентами путём проведения школ для пациентов, распространения брошюр, создания стендов, сайтов и приложений с информацией для больных, по мнению авторов, могла бы повысить приверженность терапии, принципам вторичной профилактики. Важным представляется разъяснение пациентам с ОКС их заболевания, рекомендуемых мероприятий по изменению образа жизни, необходимости приёма назначенных препаратов. Кроме того, на наш взгляд, эффективным направлением является проведение конференций для врачей, повышающих уровень их знаний и улучшающих качество оказываемой ими медицинской помощи.

Планируется продолжение наблюдения за пациентами регистра.

 

Ограничения исследования

Основными ограничениями исследования являются небольшая выборка, отсутствие предварительного расчёта размера выборки, проведение исследования в пределах одного региона. Таким образом, полученные данные могут несколько отличаться от общероссийских и общемировых показателей, хотя сравнение результатов нашего наблюдения с опубликованными исследованиями значительных расхождений не выявило. Кроме того, сбор данных производился путём анализа электронных медицинских карт, в связи с чем невозможно проверить правильность заполнения документации врачами. Также в большинстве случаев возможно достоверно оценить не приверженность пациентов терапии, а лишь наличие рекомендаций врача по коррекции факторов риска, назначение необходимых препаратов.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье представлены данные об отдалённых последствиях ОКС (по данным 12-летнего наблюдения), степени коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в реальной клинической практике. Отмечается высокая летальность, а также высокая потребность в процедурах реваскуляризации миокарда. Кроме того, выявлена большая распространённость ХСН, стабильной стенокардии, причём на уровне высоких функциональных классов, ухудшающих качество жизни и прогноз пациентов. По-видимому, причиной развития неблагоприятных последствий ОКС в отдалённом периоде является низкая приверженность модификации образа жизни и медикаментозной коррекции факторов риска.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.О. Никитина — сбор данных, статистический анализ, анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; И.С. Егорова — формирование идеи исследования, разработка дизайна исследования, создание регистра, анализ полученных данных, редактирование и утверждение окончательного текста статьи; Н.Н. Везикова — формирование идеи исследования, руководство исследованием, редактирование и утверждение окончательного текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации в рамках Соглашения № 075-15-2021-665 на уникальной научной установке «Многокомпонентный программно-аппаратный комплекс для автоматизированного сбора, хранения, разметки научно-исследовательских и клинических биомедицинских данных, их унификации и анализа на базе ЦОД с использованием технологий искусственного интеллекта».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. A.O. Nikitina — data collection, statistical data analysis, analysis of literary sources, preparation and writing the manuscript; I.S. Egorova — research development, register creation, data analysis, editing and approval of the final text of the article; N.N. Vezikova — research managment, research development, editing and approval of the final text of the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. The research was carried out with the financial support of the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation under the Agreement № 075-15-2021-665 on the unique scientific installation “Multicomponent software and hardware complex for automated collection, storage, marking of research and clinical biomedical data, their unification and analysis on the basis of a data center using artificial intelligence technologies”.

Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.

 

¹ Распоряжение правительства Республики Карелия № 517р-П от 31.05.2023 г. «О внесении изменений в региональную программу "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Карелия" на 2019–2024 годы». Режим доступа: http://kodeks.karelia.ru/api/show/465433296 Дата обращения: 28.12.2023.

Decree of the Government of the Republic of Karelia № 517r-P of 31 May 2023 «O vnesenii izmenenii v regional'nuyu programmu "Bor'ba s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Respublike Kareliya" na 2019–2024 gody» [cited 2023 Dec 28]. Available from: http://kodeks.karelia.ru/api/show/465433296 (In Russ).

About the authors

Aglaya O. Nikitina

Petrozavodsk State University, Petrozavodsk

Email: aglaia-nik@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-2767-4915
SPIN-code: 4035-8060

clinical resident

Russian Federation

Inga S. Egorova

Petrozavodsk State University, Petrozavodsk

Email: inga.skopets@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5157-5547
SPIN-code: 4981-2363

MD, Cand. Sci. (Med.), associate professor

Russian Federation

Natalia N. Vezikova

Petrozavodsk State University, Petrozavodsk

Author for correspondence.
Email: vezikov23@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8901-3363
SPIN-code: 3910-7360

MD, Dr. Sci. (Med.), professor, department head

Russian Federation

References

Supplementary files