EARLY REHABILITATION AFTER ORTHOTOPIC HEART TRANSPLANTATION: A CLINICAL CASE

Full Text

Обоснование

Кардиореабилитация является одним из ключевых звеньев менеджмента пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. На современном этапе пересматривается парадигма ведения пациентов с ХСН с позиции реабилитации. Если ранее такие пациенты исключались из исследований по оценке эффективности кардиореабилитации ввиду низкой толерантности к физической нагрузке (ТФН) и высокого риска осложнений, то в настоящее время имеются многочисленные доказательства безопасности и эффективности реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов, в том числе и в отношении улучшения прогноза [2, 3]. Доказано, что кардиореабилитация улучшает прогноз пациентов с сердечной недостаточностью за счет снижения заболеваемости, смертности и повторных госпитализаций [4, 5]. Особое место в данном контексте занимают пациенты, подвергшиеся трансплантации сердца (ТС). С одной стороны, эти пациенты имеют преимущество восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы как результата проведенного хирургического вмешательства. С другой, имеет место ряд ограничивающих факторов, препятствующих быстрому восстановлению физической работоспособности и показателей качества жизни в послеоперационном периоде. Публикации по тематике кардиореабилитации после ТС до недавнего времени носили единичный характер. Систематический обзор, опубликованный в 2017 году, включает только 10 рандомизированных контролируемых исследований и 300 пациентов, которые начали мероприятия по кардиореабилитации в среднем через 12 месяцев после ТС. В результате показана безопасность тренировок и эффективность в отношении прироста показателя пикового потребления кислорода (VO2 peak), характеризующего физическую работоспособность [6]. Ряд исследований демонстрируют эффективность как интервальных тренировок высокой интенсивности, так и непрерывных нагрузок умеренной интенсивности на амбулаторном этапе ведения таких пациентов [7-9]. Следует отметить, что большая часть исследований касается амбулаторной реабилитации, начинающейся не ранее 24-х суток послеоперационного периода, при этом отсутствуют данные по реабилитации на стационарном этапе - в раннем послеоперационном периоде.

Ранний послеоперационный период у пациентов с трансплантированным сердцем сопровождается высоким риском различных осложнений, одним из которых является полиорганная недостаточность, обусловленная предшествующей ХСН до оперативного вмешательства.  Поздний послеоперационный период у данной категории пациентов сопровождается такими осложнениями, как отторжение трансплантата, обострение коморбидной патологии при её наличии и последствия приема необходимых иммуносупрессантов и стероидов [10]. Нивелирование и профилактика развития данных осложнений возможна при эффективной кардиореабилитации пациентов после ТС. Положительные эффекты кардиореабилитации послужили причиной внесения изменений в рекомендации экспертов Европейского Общества по Вторичной Профилактике и Реабилитации (EACPR), а именно, представлено, что физическая реабилитация эффективна как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [11]. Согласно мнению экспертов, после трансплантации уже на раннем этапе госпитализации проводится физическая активизация, кинезиотерапия, занятия лечебной гимнастикой, с последующим включением аэробных физических тренировок низкой интенсивности на второй-третьей неделе. В рекомендациях определена мощность физической нагрузки, однако, нет конкретных данных о сроках начала реабилитационных мероприятий, возможности использования нагрузочных тестов для объективизации критериев эффективности и безопасности проводимых мероприятий [11].

Операции ТС проводятся в НИИ КПССЗ с 2013 года и за 10 лет выполнено 72 ортотопических трансплантаций донорского сердца. Доступность процедуры составляет 4,4 на 1 млн населения, что более чем в 2 раза превышает показатель по РФ – 1,7. В клинике активно и достаточно эффективно используется физическая реабилитация у пациентов после кардиохирургических операций. Так, в работе Аргуновой Ю.А. и соавторов проводилась оценка ранней реабилитации после коронарного шунтирования (КШ); отмечено, что в группе ранней реабилитации значимо лучшие показатели VO2peak (p=0,03) и ТФН (p=0,03), оцененные по данным кардиопульмонального нагрузочного теста на третьей неделе после операции. Использование ранней реабилитации в послеоперационном периоде КШ ассоциировано со снижением частоты развития послеоперационных осложнений, а также улучшением функционального статуса больных к концу госпитального периода [12].

Клинический случай

 

В клинику поступил пациент С., 45 лет для проведения ТС. На момент поступления проявления ХСН компенсированы, статус неотложности в соответствии с рекомендациями UNOS – 2.

В 2009 году перенес инфаркт миокарда (ИМ), выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием передней нисходящей артерии (ПНА). В 2018 г. перенес повторный Q-образующий ИМ, осложненный пароксизмом желудочковой тахикардии, фибрилляцией желудочков. Выбрана фармакоинвазивная стратегия реваскуляризации тромбоза стента ПНА. В госпитальном периоде отмечено формирование аневризмы левого желудочка (ЛЖ), частые пароксизмы желудочковой тахикардии, имплантирован кардиовертер-дефибриллятор и проведена радиочастотная аблация зоны рубцов.

Систолическая дисфункция по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 35% регистрируется в течение двух лет. По данным дополнительного обследования выявлен рестеноз стента ПНА. Однако, учитывая отсутствие клиники прогрессирования коронарной недостаточности, удовлетворительную ТФН, снижение жизнеспособности миокарда по данным сцинтиграфии принято решение о нецелесообразности повторной реваскуляризации. В течение двух лет наблюдался амбулаторно в центре ХСН.

Физикальная диагностика

В марте 2023 пациент был госпитализирован с клиникой прогрессирующей стенокардии, сохранялось снижение ФВ ЛЖ до 34% с отрицательной динамикой в течение месяца (ФВ ЛЖ 24%).  Выполнена катетеризация полостей сердца, определены показания к ТС, внесен в лист ожидания. В мае 2023 пациент был приглашен в центр для проведения операции ТС.

На момент поступления по данным объективного осмотра состояние пациента удовлетворительное. Признаков декомпенсации левожелудочковой недостаточности не отмечено. Обращает на себя внимание увеличение печени (на 2 см выступает из-под края реберной дуги), периферических отеков нет. Гемодинамика стабильная: артериальное давление (АД) 122/72 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 удара в минуту. Сатурация кислорода (SpO2) 98%. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, патологические шумы не выслушиваются. Нарушений со стороны других органов и систем (пищеварительной, мочеполовой, неврологической, костно-мышечной) не выявлено.

По результатам лабораторных исследований значимых отклонений от нормы и наличия противопоказаний к ТС не отмечено. По данным электрокардиографии регистрируется синусовый ритм с ЧСС 60 ударов в минуту, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения перегородки, верхушки, передней, боковой стенки ЛЖ. Признаки аневризмы передней стенки ЛЖ. Параметры ЭхоКГ представлены в таблице 1.

 

Данные эхокардиографии при поступлении в стационар

Table 1. Echocardiography of patient on admission to the hospital

Показатель	Значение	Референсные значения
КДР-КСР, см	6,9-6,2	4,2-5,8 – 2,5-4,0
КДО-КСО, мл	247-194	106±22 – 41±10
ЛП, см	4,7	1,8-3,9
ФВ ЛЖ, %	21-24	≥60%
ПЖ, см	2,3	1,5-2,2
МЖП-ЗСЛЖ, см	0,6-1,0	0,6-0,9
УО, мл	53	60-100
ММ ЛЖ, г	238	96-200

Примечание: КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, КДО – конечный диастолический объем, КСО – конечный систолический объем, ЛП – левое предсердие, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ПЖ – правый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка, УО – ударный объем, ММ – масса миокарда.

Note. EDD – end-diastolic dimension, EDS – end-systolic dimension, EDV – end-diastolic volume, ESV – end-systolic volume, LA – left atrium, EF – ejection fraction, RV – right ventricle, IVS – interventricular septum, LPWL – left ventricular posterior wall, SV – stroke volume, LVM – left ventricular mass

 

Отмечается выраженная диффузная гипо-, акинезия передних, передне-перегородочных, верхушечных сегментов ЛЖ, признаки выраженной систолической дисфункции ЛЖ, дилатация полостей сердца. Патологии клапанного аппарата сердца не выявлено. Признаки легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 36 мм рт.ст.).

По результатам клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных сформулирован диагноз.

Диагноз

Основной: Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая кардиомиопатия. Стенокардия II ФК. ПИКС (2009, 2018). Хроническая аневризма верхушки ЛЖ. ЧКВ со стентированием ПНА (2009 1 BMS). Тромбоз стента ПНА (2018г). ТЛТ (2018, пуролаза). ЧКВ со стентированием ПНА (2018, 1 DES). Субокклюзия в стенте ПНА. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикария. Пароксизмальная неустойчивая наджелудочковая тахикардия. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. Имплантация КДФ Protecta XT (04.10.2018). РЧА зоны рубца в ЛЖ (2018г). ХСН IIА, легочная гипертензия, ФК II.

Сопутствующий: Хронический гастрит, ремиссия.

Динамика и исходы

Таким образом, пациент не имел абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства, 05.05.2023 проведена ортотопическая ТС. Оперативное вмешательство прошло без особенностей, длительность составила 313 минут, выполнено по биатриальной методике (последовательно: левое предсердие, правое предсердие, легочная артерия и аорта) под эндотрахеальным наркозом через стернотомный доступ. Время искусственного кровообращения составило 191 мин, интраоперационная кровопотеря – 300 мл, восстановление ритма самостоятельное.

В послеоперационном периоде имели место умеренные проявления СН, проводилась инотропная поддержка, временная электрокардиостимуляция (ЭКС), проведена инфузия левосимендана, а также отмечались проявления дыхательной недостаточности (ДН) на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии, гидроторакса, проводилась плевральная пункция справа.

На вторые сутки после ТС при стабильном состоянии пациента начаты мероприятия по ранней мобилизации и респираторной реабилитации, предполагавшие активные и пассивные движения во всех суставах, вертикализирующее позиционирование, дыхательную гимнастику с элементами лечебной гимнастики, перкуторный массаж. Вышеописанные мероприятия выполнялись в два подхода, общей продолжительностью 2-3 часа ежедневно, под контролем показателей гемодинамики, клинического статуса, насыщения крови кислородом, а также по результатам «теста поднятых ног» [13].

К пятым суткам пациент достиг I ступени двигательной активности по Аронову Д.М., сохраняя высокую приверженность к реабилитационным мероприятиям, реабилитационный потенциал оценен как средний. Учитывая физиологическую переносимость физических нагрузок, мультидисциплинарной реабилитационной командой совместно с реаниматологом было принято решение о расширении режима двигательной активности. Наряду с вышеописанными мероприятиями на 5-е сутки послеоперационного периода была инициирована механотерапия в активном режиме с использованием   прикроватного механотерапевтического тренажера (аппарат для механотерапии «ОРТОРЕНТ», Россия). Тренировки проводились ежедневно под контролем врача физической и реабилитационной медицины, продолжительность каждой сессии составляла 10 минут, сопровождались мониторингом параметров гемодинамики, сатурации, клинического статуса пациента. Дистанция, пройденная на 5 сутки, составила 257 метров.

На седьмые сутки пациент переведен из отделения реанимации в отделение кардиохирургии, по результатам контрольной коронароангиографии изменений коронарных артерий не выявлено, по контрольной эндомиокардиальной биопсии признаков отторжения не отмечено. На момент перевода в отделение кардиохирургии состояние стабильное, средней степени тяжести, обусловлено объемом и сроком оперативного вмешательства, регрессирующей СН (проводится инотропная поддержка, временная ЭКС), умеренно выраженным астеновегетативным синдромом. Лабораторно наблюдались незначимые отклонения, отражающие закономерное течение послеоперационного периода. По электрокардиограмме при отключении ЭКС ритм предсердный с ЧСС 78-83 ударов в минуту, без отрицательной динамики в состоянии миокарда. По ЭхоКГ ФВ ЛЖ 65-68%, полость перикарда без особенностей, функция трансплантата удовлетворительная.

В отделении продолжены индивидуальные занятия дыхательной и лечебной гимнастикой дважды в день, механотерапия в положении сидя в активном режиме с увеличением времени тренировки до 15 минут и пройденного расстояния. При этом у пациента не отмечалось выраженной реакции показателей гемодинамики в виде прироста АД и ЧСС в ответ на физическую нагрузку (таблица 2).

 

Таблица 2. Параметры гемодинамики в ходе проведения механотерапии

Table 2. Hemodynamic parameters during mechanotherapy

Сутки после операции	АД в покое, мм рт.ст.	ЧСС в покое, уд/мин	АД после нагрузки, мм рт.ст.	ЧСС после нагрузки, уд/мин	SpO2 на нагрузке, %	Пройденное расстояние пассивно/активно, м		Время тренировки, мин
5	141/91	110	164/90	110	98	12	245	10
14	121/86	110	128/83	110	99	56	787	15
20	119/67	75	123/73	75	99	82	671	15
28	118/79	96	145/87	86	99	28	790	15

АД – артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, SpO2 – сатурация кислорода.

Note. BP – blood pressure, HR – heart rate, SpO2 – Saturation of Peripheral Oxygen

С восемнадцатых суток послеоперационного периода дополнительно были инициированы контролируемые тредмил-тренировки, представляющие собой ходьбу. Занятия проводились 1 раз в день ежедневно под контролем врача физической и реабилитационной медицины, инструктора по лечебной физкультуре, сопровождались неинвазивным мониторингом показателей гемодинамики, насыщения крови кислородом и клинического статуса пациента, в том числе оценкой уровня воспринимаемого напряжения по шкале Борга. К выписке пациент освоил тредмил-тренировки со скоростью 2,6 км/час в течение 15 мин (пройдено расстояние 620 м, угол наклона 0 градусов) и механотерапию со скоростью 77 об/мин в течение 15 мин (пройдено расстояние 818 м, из них активно 790 м) (таблица 3). Также к выписке дистанция, пройденная по результатам теста 6-тиминутной ходьбы, увеличилась и составила 325 м, по сравнению с таковой на 14 сутки (195 м). Реакция показателей гемодинамики (ЧСС и АД) сохранялась прежней, без значимого прироста показателей в ответ на нагрузку, что вероятнее всего обусловлено частичной денервацией трансплантата.

 

Таблица 3. Динамика показателей в ходе тредмил-тренировок

Table 3. Dynamics of indicators during treadmill training

Сутки после операции	АД в покое, мм рт.ст.	ЧСС в покое, уд/мин	SpO2 на нагрузке, %	АД после нагрузки, мм рт.ст.	ЧСС после нагрузки, уд/мин	Ско-рость, км/ч	Пройденное расстояние, м	Время тренировки, мин	Шкала Борга при нагрузке, баллы
18	115/71	85	99	112/74	85	2,6	560	15	11
25	107/72	85	99	108/73	87	2,6	580	15	11
28	114/78	87	99	118/73	88	2,6	620	15	11

АД – артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, SpO2 – сатурация кислорода.

Note. BP – blood pressure, HR – heart rate, SpO2 – Saturation of Peripheral Oxygen

 

Прогноз

Таким образом на фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: регресс ДН и СН, отсутствие признаков воспалительного процесса. У пациента в результате физической реабилитации, включавшей респираторную реабилитацию, увеличилось время выдоха с 15 до 39 секунд, оценка боли (ВАШ) снизилась с 2 до 0, увеличилось пройденное расстояние в ходе дозированной ходьбы с 20 до 560 метров, а прогулочной с 50 до 2000 метров, увеличилась дистанция, пройденная по результатам теста 6-тиминутной ходьбы, на 130 метров. Пациент достиг III ступени двигательной активности по Аронову Д.М.

Обсуждение

У большинства пациентов после ТС отмечается удовлетворительное функциональное состояние, однако имеет место влияние коморбидного фона (АГ, СД, хроническая болезнь почек) и возникновение васкулопатии сердечного аллотрансплантата на общее функциональное состояние пациента. К тому же иммуносупрессия преднизолоном часто приводит к увеличению жировых отложений и атрофии скелетных мышц, что также оказывает влияние на функциональную способность пациента. У большинства пациентов с трансплантированным сердцем ТФН ниже нормы, а среднее VO2 peak составляет примерно 60% от ожидаемого [14-18].

Реакция реципиентов на физическую нагрузку имеет характерные особенности, в частности реакция сердечного ритма на физическую нагрузку притупляется [15], в связи с хирургической сердечной денервацией, некоторой ишемией донорского сердца во время изъятия и транспортировки, отсутствием интактного перикарда, диастолической дисфункцией, сниженной окислительной способностью скелетных мышц и нарушенной сосудорасширяющей способностью в следствие предшествующей ХСН [6-7, 14, 17]. В результате потери парасимпатической иннервации донорского сердца ЧСС в покое повышается примерно до 95-115 уд/мин. При дифференцированной физической нагрузке у большинства пациентов ЧСС, как правило, не увеличивается в течение первых нескольких минут (отсроченное увеличение), за чем следует постепенное повышение с пиковым ЧСС немного ниже нормы (примерно 150 уд/мин) из-за влияния симпатической нервной системы [15].

В приведенном клиническом примере можно отметить аналогичную реакцию показателей гемодинамики на физическую нагрузку. Сердечная реиннервация, приводящая к частичной нормализации реакции сердечного ритма на физическую нагрузку, происходит примерно у 40% реципиентов через месяцы или годы после ТС [15, 19]. Существуют публикации, предполагающие, что вариабельность ЧСС в отдаленном периоде наблюдения может быть связана с частичной или автономной реиннервацией синусового узла [14-15, 19]. Более того, одним из факторов, влияющих на динамику ЧСС, является регулярное выполнение физических нагрузок в связи с улучшением хронотропного ответа [19].

Следующий показатель гемодинамики, отражающий реакцию на физическую нагрузку, это АД. Как правило, во время физической нагрузки АД повышается, однако у пациентов с трансплантированным сердцем пиковое АД при физической нагрузке немного ниже, чем у здоровых людей [7, 15, 19]. В представленном клиническом примере отмечается схожая реакция АД.

Ещё одной особенностью реакции пациентов после ТС на физическую нагрузку, является прирост пикового потребления кислорода. Так, с началом физической нагрузки скорость увеличения VO2 peak (кинетика поглощения O2) меньше, чем обычно, в результате как нарушения увеличения сердечного выброса, так и снижения окислительной способности скелетной мускулатуры (уменьшение артериально-смешанной венозной разницы O2) [18].

У большинства пациентов с ТС ФВ ЛЖ находится в пределах нормативных значений в покое и при нагрузке, однако диастолическая функция ЛЖ часто нарушена. Нарушение прироста ударного объема ЛЖ в сочетании со сниженным резервом ЧСС ассоциируется со снижением сердечного выброса при физической нагрузке. В свою очередь, снижается эффективность легочной вентиляции и газообмена при физической нагрузке, по крайней мере, в течение первых нескольких месяцев после ТС, что приводит к усилению одышки во время физических упражнений. Прирост дыхательного объема во время физической нагрузки недостаточен вследствие слабости дыхательных мышц, проявлений астенического синдрома и воздействия кортикостероидных препаратов. Нарушение диффузии альвеолярного газа наблюдается примерно у 40% пациентов. Однако SpO2 в покое и во время физической нагрузки у большинства пациентов является нормальной, как и в представленном наблюдении. У небольшой части пациентов с нарушениями диффузии до ТС наблюдается умеренная артериальная десатурация (приблизительно до 90%) при физической нагрузке [7, 14, 17-18]. Описанные нарушения актуализируют использование физической реабилитации с включением дыхательных упражнений с целью улучшения вентиляции легких и укрепления дыхательной мускулатуры. 

Многочисленными исследованиями Европейского общества кардиологов доказано, что регулярная физическая активность как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, это фактор, улучшающий физическую работоспособность и качество жизни у пациентов, перенесших ТС, в отличие от пациентов, ведущих сидячий образ жизни [20]. К факторам, наиболее вероятно препятствующим быстрому восстановлению физической работоспособности у пациентов после ТС считаются сниженная плотность капилляров, хронотропная недостаточность и сниженный сердечный выброс, помимо этого негативное влияние на восстановление физической работоспособности оказывают наличие депрессии, низкое качество жизни и возникшие осложнения коморбидной патологии [8, 9, 14, 17, 20]

Физические тренировки под наблюдением специалиста в программах кардиореабилитации безопасны и рекомендуются профессиональными сообществами как до (преабилитация), так и после ТС. Физические упражнения не требуют замены иммунодепрессантов, улучшают показатель пикового потребления кислорода и силу скелетных мышц у пациентов после ТС [7]. Кроме того, кардиореабилитация у данной категории пациентов приводит к снижению риска инсульта, ЧКВ, госпитализации по поводу острого отторжения или СН и смерти [7, 9, 16, 21-22]. В работе Daida M.D. и соавторов оценивали динамику ТФН в течение первого года после операции ТС у пациентов по окончании курса реабилитации, продолжительностью 3 месяца. Авторы отметили статистически значимое, но лишь умеренное увеличение пикового потребления кислорода и ТФН, что объяснялось недостаточным эффектом рутинного подхода к реабилитации. По мнению авторов пациенты данной когорты требуют разработки специфических протоколов реабилитации и увеличения ее продолжительности [23].

Таким образом, преимущество раннего начала реабилитационных мероприятий, включающих физические тренировки, у пациентов после ОТС с неосложненным течением послеоперационного периода заключаются в профилактическом эффекте в отношении возможных осложнений, более быстром и полном восстановлении утраченных функций и физической работоспособности, нормализации проприоцептивной чувствительности и психоэмоционального состояния пациента и его родственников, повышении мотивации пациента к лечению. В представленном клиническом наблюдении отмечена лишь часть положительных эффектов ранней реабилитации после ТС, что актуализирует важность дальнейшего изучения эффективности и безопасности различных подходов к ранней реабилитации у данной категории пациентов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

About the authors

Natalia Fedorova

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОБЛЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ" Министерства науки и высшего образования Российской Федерации

Email: bnatalia88@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3841-8539
SPIN-code: 6170-1332
Scopus Author ID: 56970780900
ResearcherId: H-6724-2017

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории реабилитации отдела клинической кардиологии.

Russian Federation, 650002, Russia, Kemerovo region-Kuzbass, Kemerovo, boulevard named after Academician L.S. Barbarash, 6

Yulia A. Argunova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: argunova_u@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8079-5397
SPIN-code: 5754-5353

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 650002, Russia, Kemerovo region-Kuzbass, Kemerovo, boulevard named after Academician L.S. Barbarash, 6

Ekaterina Nikolaevna Priluckaya

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОБЛЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ" Министерства науки и высшего образования Российской Федерации

Email: prilen@kemcardio.ru

врач физической и реабилитационной медицины кабинета реабилитации НИИ КПССЗ

Russian Federation, 650002, Russia, Kemerovo region-Kuzbass, Kemerovo, boulevard named after Academician L.S. Barbarash, 6

Olga L. Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Author for correspondence.
Email: barbol@kemcardio.ru
ORCID iD: 0000-0002-4642-3610
SPIN-code: 5373-7620

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of RAS, head of institution

Russian Federation, 650002, Russia, Kemerovo region-Kuzbass, Kemerovo, boulevard named after Academician L.S. Barbarash, 6

References

Supplementary files