Maintaining optimal physical activity of patients following cardiac rehabilitation

Full Text

Обоснование

Физическая активность (ФА) — ключевой фактор здорового образа жизни, направленный на профилактику развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда (ИМ), имеют высокий риск развития повторных сердечно-сосудистых событий [1], в то же время показано, что ФА обладает кардиопротективным действием и оказывает благоприятное прогностическое влияние [2].

По данным исследования O. Ekblom и соавт. (n=22 227), у пациентов в первый год после ИМ повышенный уровень ФА был связан со снижением общей смертности (причём степень снижения зависела от уровня активности) и более низким коронарным риском [3]. В шведском регистре SWEDEHEART (n=47 153, 6 лет наблюдения) у пациентов, сохраняющих высокий уровень ФА в первый год после перенесённого ИМ, риск развития повторного ИМ или ишемического инсульта на 49% меньше по сравнению с пациентами с низким уровнем ФА [4].

Данные, полученные в исследованиях, говорят о необходимости поддержания достаточного уровня ФА после ИМ, а именно 150 мин в неделю аэробных нагрузок средней интенсивности.

Вовлечение пациентов, перенёсших ИМ, в программы кардиореабилитации (КР) — один из основных способов изменения их образа жизни. Цель КР — улучшение функционирования и снижение инвалидизации пациентов, а также выявление и модификация факторов сердечно-сосудистого риска для уменьшения осложнений и смертности [5]. Участие в КР снижает сердечно-сосудистую смертность на 26%, серьёзные неблагоприятные сердечно-сосудистые события и госпитализации по всем причинам на 23%, улучшает качество жизни (КЖ) пациентов [6]. Комплексные программы КР включают физические тренировки (ФТ), образовательную школу, психологические вмешательства, мероприятия по изменению образа жизни, где особое внимание уделяется обучению пациентов поддержанию оптимального уровня ФА.

За время участия в КР от 70 до 85% пациентов достигают рекомендованных уровней ФА. Однако после завершения программы ФА пациентов снижается до исходного уровня или ниже [7]. Большая часть достигнутых полезных эффектов теряется довольно быстро при прекращении выполнения регулярных тренировок. Пациентам тяжело менять годами установленные привычки, но ещё сложнее сохранять полученные при КР положительные изменения в долгосрочной перспективе, особенно воздерживаться от курения и поддерживать адекватную ФА [8, 9]. Физические и психологические препятствия, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной жизни, не позволяют им сохранять достаточный уровень активности. Пациенты не занимаются предписанными упражнениями по разным причинам, включая плохое самочувствие, недостаток времени, отсутствие мотивации и др. [5]. После завершения программ КР пациенты должны активно вовлекаться в программы вторичной профилактики с целью сохранения достигнутого уровня ФА в долгосрочной перспективе. Разработка мер, способствующих длительному поддержанию необходимого уровня ФА после завершения программы КР, — актуальная и насущная проблема.

Цель работы — анализ исследований, оценивающих эффективность вмешательств, направленных на поддержание ФА у кардиологических пациентов, завершивших программу КР.

Материалы и методы

Поиск проведён в электронных базах данных Medline/PubMed, PEDro database, Cochrane Library и elibrary.ru по ключевым словам: «кардиореабилитация», «вторичная профилактика», «физическая активность», cardiac rehabilitation, secondary prevention, physical activity. Для анализа отбирались исследования, оценивающие эффективность мероприятий, направленных на сохранение и повышение ФА активности пациентов, участвовавших в программах КР. Период поиска: январь 2024 г. — март 2024 г. Глубина поиска: январь 2014 г. — январь 2024 г. При первом запросе по всем базам мы нашли 712 статей. После просмотра аннотаций мы удалили публикации, не соответствующие критериям включения (n=674). После просмотра полного текста статей в анализ включили 14 публикаций, соответствовавших критериям отбора (популяция — пациенты с ИБС, перенёсшие ИМ или процедуру реваскуляризации, прошедшие программу КР; использовались вмешательства, направленные на сохранение/повышение ФА; язык публикации — русский или английский; наличие полнотекстового варианта публикации).

Обсуждение

Способы повышения физической активности после кардиореабилитации

Распознавание и устранение барьеров

Считается, что негативное влияние на поддержание ФА оказывают так называемые барьеры к изменению поведения, и их устранение может повысить приверженность пациента соблюдению врачебных рекомендаций [5]. Барьеры разделяют на организационные (плохая инфраструктура), внешние (недостаток социальной поддержки, семейные сложности) и индивидуальные, которые лидируют по частоте возникновения. Среди основных индивидуальных барьеров чаще других выделяют:

• плохое самочувствие;
• недостаток времени;
• отсутствие мотивации;
• страх боли или дискомфорта;
• негативное отношение к физическим упражнениям;
• недостаток знаний или навыков.

Рекомендуется уже на ранних этапах реабилитации распознавать потенциальные препятствия (барьеры) для повышения и сохранения ФА и проводить работу по их устранению, что важно и на более поздних этапах ведения пациента [10].

Долгосрочные программы тренировок

Эффективная методика повышения ФА у пациентов после ИМ — проведение контролируемых групповых ФТ при медицинских учреждениях. Вовлечение больных в программы КР, состоящие из ФТ и образовательных программ, повышают их приверженность лечению и мотивируют к изменению образа жизни [11].

Помимо знаний и практических навыков групповые вмешательства дают пациентам возможности для социального взаимодействия с другими пациентами, испытывающими аналогичные проблемы в изменении образа жизни. Вовлечение пациентов в программы реабилитации в составе группы, в которой налажены социальные отношения, присутствуют регулярные контакты с медицинским персоналом, могут способствовать возникновению у них длительной высокой приверженности программам вторичной профилактики [12].

Обычно групповые вмешательства проводятся в небольших группах (от 7 до 10 участников). Занятия включают информирование, развитие навыков самоконтроля, использование шагомеров, шкалы Борга, различных психологических стратегий изменения поведения. Пациентов обучают упражнениям и методам повышения ФА. Больные, завершившие программу ФТ в условиях лечебного учреждения, чаще выполняют упражнения самостоятельно [13]. Однако уже через 6 мес только около 40% больных остаются активными, что в итоге сводит на нет эффективность ФТ, и через 1,5 года влияние КР на факторы риска теряется [8, 13]. На этом этапе необходимо использовать дополнительные вмешательства и поддерживающие программы, проводить с пациентом целенаправленную работу по повышению мотивации к соблюдению здорового образа жизни и приверженности лечению [14].

Долгосрочные домашние программы тренировок с постепенным увеличением объёма ФА могут быть эффективными в поддержке изменений образа жизни. Так, в исследовании И.Ф. Матвеевой и соавт. после завершения программы КР продолжительностью 1,5 мес всем прошедшим её пациентам рекомендовалась программа домашних ФТ в режиме умеренной интенсивности [15]. Перед началом ФТ в домашних условиях пациентов обу-чали правильности выполнения домашних физических тренировок (ДФТ), формировали навыки контроля интенсивности и безопасности тренировок. Повторное обследование пациентов проводилось через год и 8 лет. Исходно ежедневная двигательная активность по данным опросника ОДА23+ [16], определяемая в обеих группах, соответствовала среднему уровню и не различалась. В группе пациентов, тренировавшихся самостоятельно дома после прохождения программы ФТ на втором этапе КР (ДФТ+, n=51), ежедневная двигательная активность через 1 год повысилась на 21,9% (р <0,01), через 8,9±0,9 года — на 19,6% (р <0,01) в сравнении с исходными показателями и достигла высокого уровня. В группе не тренировавшихся дома пациентов (ДФТ-, n=46) через 1 год двигательная активность не изменилась, а через 8,9±0,9 года снизилась на 23,1% до низкого уровня (р <0,001) [15]. Поддержание физической формы пациентами сопровождалось лучшей переносимостью физической нагрузки, более высокими показателями физической работоспособности, улучшением сократительной способности миокарда и меньшей частотой развития неблагоприятных событий. Таким образом, ДФТ способствовали сохранению ФА кардиологических пациентов в долгосрочной перспективе.

Психологические вмешательства

В исследованиях показано, что включение психологических вмешательств в процесс КР может помочь пациентам с кардиологическими заболеваниями вернуться к преморбидному уровню психосоциального функционирования и КЖ, улучшить приверженность здоровому образу жизни и режимам лечения [17]. Психологические методы лечения приводят к снижению уровня депрессии и тревоги, а также могут снизить сердечно-сосудистую смертность пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). На сегодняшний день психологические вмешательства стали неотъемлемой частью КР [18–21].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) всё чаще используется для влияния на факторы риска ССЗ у пациентов кардиологического профиля. КПТ была разработана в начале 1960-х годов A. Beck для психотерапии депрессии [22], с тех пор этот метод был адаптирован для разнообразных групп населения с широким спектром расстройств.

КПТ — это психологическая терапия, которая приводит к положительным изменениям в поведении пациента через коррекцию неадаптивных моделей мышления и систем его убеждений. Вмешательства, основанные на КПТ, — эффективная стратегия лечения пациентов с ИБС: значительно снижает симптомы депрессии, тревоги и стресса, повышает КЖ пациентов [23, 24]. Когнитивно-поведенческая коррекция образа жизни пациентов с ИБС, изменение их привычек и поведения в отношении своего здоровья — способ повышения приверженности поддержанию рекомендованной ФА, в том числе в отдалённом периоде [25].

Можно выделить некоторые эффективные когнитивно-поведенческие стратегии: самоконтроль, профилактика срывов, изменение отношения к болезни и лечению, повышение самоэффективности, постановка целей [23, 25, 26].

Самоконтроль. Цель применения данной стратегии — повышение осознанности и выявление барьеров к изменению поведения. Самостоятельный мониторинг позволяет пациенту объективно оценить прогресс в достижении цели (например, подсчёт пациентом минут ФА). Для этого используют ведение дневников ФА, учёт пройденного расстояния или количества шагов. Электронные системы самоконтроля (шагомеры, акселерометры) также полезны при отслеживании динамики изменения поведения.

Профилактика срывов — подход, позволяющий человеку осознать, что эпизодическое отклонение от целевого поведения является нормальным (например, пропуск нескольких тренировок из-за новогодних праздников). Людей учат распознавать ситуации, которые могут привести к отказу следовать программе изменения поведения, и использовать поведенческие и когнитивные стратегии в таких ситуациях.

Изменение отношения к болезни и лечению. Негативное восприятие своего заболевания — один из барьеров для поддержания врачебных рекомендаций, отрицательно влияющий на поведение пациента в отношении своего здоровья. Адекватное восприятие заболевания помогает придерживаться диеты, контролировать давление, отказаться от курения и сохранять оптимальный уровень ФА.

Повышение самоэффективности — важный элемент успешной КПТ. Положительные изменения в восприятии самоэффективности связаны с улучшением адаптивного эмоционального и поведенческого реагирования в ситуациях, провоцирующих тревогу. Кроме того, подтверждено положительное влияние стратегии повышения самоэффективности на когнитивные функции [17].

Постановка целей. Центральный принцип теории саморегуляции — положение о том, что поведение определяется целью и контролируется с помощью обратной связи. Постановка целей — ключевой элемент изменения образа жизни. Показано, что постановка целей в начале программы КР важна для достижения желаемого изменения поведения и приводит к более высоким результатам по сравнению с ситуацией, когда цели исходно не определены. Желательно устанавливать реалистичные цели, но при этом не слишком простые, так как в этом случае они могут восприниматься недостаточно серьёзно и не приносить чувства удовлетворения при достижении.

Согласно выводам обзора J. Chase и соавт. (2011 г.), при постановке целей целесообразно сосредоточить внимание на изменении одной привычки. Показано, что вмешательства, направленные только на повышение ФА, более успешны, чем одновременно направленные на несколько аспектов поведения [27].

Наиболее распространённая форма поведенческих вмешательств по данным метаанализа исследований, изу-чавших эффективность мероприятий по повышению ФА после КР, — самоконтроль. Другие часто используемые стратегии — постановка целей и обратная связь. Используя самоконтроль в виде дневника активности и объективную обратную связь в виде периодических нагрузочных тестов, можно добиться большего успеха при работе с пациентами с точки зрения влияния на ФА [27]. Показана высокая эффективность таких вмешательств, как ведение дневников активности, составление подробных планов действий и управление барьерами [28]. При этом сочетания различных поведенческих вмешательств оказывались более успешными [27].

Мотивационное консультирование

Одна из самых популярных стратегий для повышения мотивации и содействия изменению образа жизни — мотивационное консультирование (МК) [29, 30]. Это целенаправленное личностно-ориентированное консультирование, цель которого — изменение восприятия пациентом своего нездорового поведения и усиление контроля над ним.

Первоначально разработанное для лечения злоупотребления психоактивными веществами, МК впоследствии стало применяться для лечения других психологических расстройств и проблем со здоровьем. Эта техника направлена на усиление внутренней мотивации к изменениям путём изучения и разрешения амбивалентности. Она включает в себя проявление сочувствия, выявление несоответствия между текущим поведением и желаемым образом жизни, усиление чувства самоэффективности пациента и преодоление сопротивления к переменам. МК применяется в качестве дополнения к таким методам лечения, как КПТ, чтобы повысить мотивацию и приверженность поведенческим вмешательствам [31].

МК включает 4 фундаментальных процесса — сотрудничество («Партнёрство»), уважение автономии пациента («Принятие»), поощрение благополучия пациента и определение приоритетности его потребностей («Сострадание»), а также активизация собственной мотивации пациента («Воззвание») [31]. При МК используют 5 основных навыков коммуникации: открытые вопросы, рефлексивное слушание, подтверждение, обобщение, информирование [14].

Задачи специалиста, проводящего МК: стремление понять систему взглядов человека, выражение принятия и подтверждения; выявление и усиление самомотивации человека, выражение признания проблемы, желания и способности измениться; мониторинг степени готовности человека к изменениям и подтверждение свободы выбора человека.

В исследовании C. Rouleau и соавт. оценивалась эффективность МК у пациентов, перенёсших острый коронарный синдром, на этапе между выпиской и направлением на КР, его влияние на участие в программе и дальнейшую приверженность тренировкам [32]. Пациенты (n=96) рандомизированы в группу МК или обычного ведения (врачебная консультация). Программа КР состояла из теоретического занятия и 24 контролируемых ФТ. Пациенты, получившие мотивационное вмешательство (средняя его продолжительность составляла 43,35+10,10 мин), сообщили о более высоком намерении посещать КР (p=0,001), меньшем испытываемом беспокойстве по поводу участия в тренировочном компоненте программы (p=0,011) и чаще посещали занятия (p=0,008). Они посетили 75% запланированных тренировок по сравнению с 54% при обычном ведении. Желание участвовать в программе КР статистически значимо связано с более высоким процентом зачисления в программу КР [95% доверительный интервал (ДИ) 0,04–1,18] и высокой приверженностью посещению занятий (95% ДИ 0,95–5,03). По результатам исследования МК, стимулирующее пациентов к участию в программе КР, может также улучшить их мотивацию и приверженность посещению занятий.

В систематических обзорах показана эффективность МК как стратегии выявления внутренней мотивации человека к изменению поведения. Однако количество работ, оценивающих влияние на факторы риска ССЗ, лимитировано. В обзоре J. Mifsud и соавт. (2020 г.) показана эффективность МК как вмешательства, способного корректировать факторы риска в рамках первичной профилактики ССЗ [33]. В метаанализе W. Lee и соавт. (2016 г.) авторы пришли к выводу, что МК по сравнению со стандартным лечением может положительно влиять на усилия по избавлению от табакокурения, улучшать показатели психологического статуса (депрессия) и КЖ пациентов с ССЗ [34]. Систематический обзор N. Poudel и соавт. показал, что МК влияет на поведенческие факторы риска и КЖ у пациентов с сердечной недостаточностью, а также может предотвращать повторные госпитализации [35].

МК имеет большие преимущества. С его помощью можно побудить пациентов к изменению образа жизни, избегая при этом ненужного осуждения. МК ориентировано на пациента, уважает его автономию (пациенты могут самостоятельно определять свои собственные цели и способы их достижения) и основывается на присутствующей готовности пациента изменить своё поведение. Именно на эту технологию в настоящее время возлагаются большие надежды.

В исследовании V. Janssen и соавт. после завершения программы КР 210 пациентов были рандомизированы на основную группу (n=112), получавшую специальную поддержку, и контрольную (n=98), получившую стандартное ведение [36]. Программа поддержки базировалась на принципах саморегуляции, состояла из МК, групповых занятий и домашних заданий (ведение дневника). Факторы риска оценивались в конце реабилитационного периода, через 6 и 15 мес. Через 6 мес в контрольной группе достижение целевых показателей оказалось хуже по большинству индивидуальных факторов риска (уровень холестерина, ожирение), включая и уровень ФА (62 и 33% в основной и контрольной группах соответственно, отношение рисков 0,53; 95% ДИ 0,38–0,75). Через 15 мес наблюдения доля пациентов, не достигших целевых уровней, была выше в контрольной группе. По уровню ФА цель не достигнута у 57% пациентов из группы контроля против 39% пациентов из основной группы (отношение рисков 0,69; 95% ДИ 0,50–0,95). Таким образом, в группе вмешательства наблюдалось значительное увеличение уровня ФА по сравнению с группой контроля, где активность снизилась. Большая доля пациентов в основной группе придерживались рекомендованных уровней ФА. Пациенты этой группы имели лучшие навыки саморегуляции. Именно принципы саморегуляции, развивающиеся на фоне когнитивно-поведенческих вмешательств, в большей степени влияют на повышение уровня ФА [36, 37]. Таким образом, методика демонстрирует многообещающий потенциал: значительное улучшение уровня ФА под влиянием когнитивно-поведенческих вмешательств, основанных на принципах саморегуляции, МК, групповых занятиях.

Телереабилитация

Телереабилитация (ТР) — это альтернатива классической КР, при которой один или несколько лечебных модулей программы КР проводятся на дому у пациента с использованием удалённой связи между медицинскими работниками и пациентами, иногда с использованием носимых устройств [38, 39]. Преимущества использования ТР: большой охват пациентов; удобное хранение больших объёмов информации; способность предоставлять персонализированную обратную связь; экономическая эффективность и удобство для пользователей; возможность предоставления реабилитационных технологий людям, доступ которым в медучреждение затруднён.

В систематических обзорах и метаанализах показано, что проведение ТР пациентам c CCЗ экономически эффективно и приводит к клиническим эффектам, аналогичным традиционной КР на базе лечебного учреждения [38]. В исследовании Telerehab-программа КР (продолжительность 12 нед) и последующая 6-недельная программа ТР (общая продолжительность 9 мес) через 2 года привели к лучшим показателям физической работоспособности (максимальное потребление кислорода 22±6 мл/кг/мин у пациентов основной группы против 20±6 мл/кг/мин у пациентов контрольной, р <0,001) и более высокому уровню ФА по сравнению с классической программой КР, проводимой на базе реабилитационного центра [40]. ТР включала индивидуальные рекомендации по тренировкам и их контроль с помощью акселерометра. Во время ТР суммарная активность средней интенсивности увеличились в группе вмешательства (с 6676+8898 до 7821+6740 МЕТ-мин/нед, p=0,018) с сохранением эффекта в период последующего наблюдения. Суммарная активность пациентов контрольной группы прогрессивно снижалась от момента включения в исследование до конца наблюдения (с 8135+8891 до 5831+6117 МЕТ-мин/нед, p=0,003). ФА к концу наблюдения достоверно выше в основной группе, чем в группе контроля (p=0,010).

Таким образом, ТР предотвращает снижение приверженности ФА после завершения программы КР. В исследовании Telerehab зафиксировано постепенное снижение уровня ФА после завершения программы ТР, что указывает на важность разработки и изучения эффективности поддерживающих программ с минимальной нагрузкой на персонал (максимально автоматизированных). Именно такие программы позволять вовлекать пациентов в более длительную реабилитацию. При использовании современных технологий продолжительность программы может быть существенно увеличена, способствуя поддержанию правильного образа жизни в долгосрочной перспективе.

В процессе ТР реабилитационные мероприятия проводят дистанционно с помощью цифровых технологий. В систематическом обзоре 2021 г. проанализированы наиболее используемые в КР цифровые технологии: смартфоны (65% исследований), интернет-сайты (58%), электронная почта или мессенджеры (35%) [40]. Из анализа литературы следует, что применение современных цифровых технологий максимально эффективно при наличии обратной связи и контроля за их использованием со стороны персонала [41]. Так, согласно результатам недавнего систематического обзора, максимально высокую эффективность в плане воздействия на уровень ФА пациентов имели те приложения для смартфонов, которые автоматически записывали информацию или предоставляли участникам обратную связь в режиме реального времени об их прогрессе, по сравнению с приложениями, которые только обучали и поощряли пациентов, но информацию о ФА приходилось заносить в приложение вручную [42].

Далее представлены основные положения, которые следует учитывать при организации консультирования пациентов по изменениям в питании и ФА с целью снижения риска развития ССЗ (Американская ассоциация сердца, 2010 г.) [43]:

• меры, направленные на изменение режима ФА, должны включать конкретные ближайшие цели (уровень доказательности А);
• осуществляйте обратную связь в процессе достижения целей (уровень доказательности А);
• предоставьте пациенту стратегии самоконтроля (уровень доказательности А);
• разработайте план частоты и продолжительности контактов и их форму (очно, по телефону, по электронной почте) в соответствии с индивидуальными потребностями (уровень доказательности А);
• используйте стратегии МК, особенно когда пациент неоднозначно относится к изменению поведения ФА (уровень доказательности А);
• обеспечьте долгосрочную поддержку и наблюдение, чтобы предотвратить частое явление снижения приверженности, которое обычно начинается с 4–6 мес в большинстве программ по изменению поведения (уровень доказательности B);
• задействуйте стратегии повышения самоэффективности (уровень доказательности А);
• используйте комбинацию из 2 вышеперечисленных стратегий (уровень доказательности А).

Проанализировав литературу, удалось выявить ряд методологических ограничений, свойственных исследованиям в области вмешательств, направленных на поддержание и повышение уровня ФА у пациентов, прошедших КР:

1. Разные центры используют разную продолжительность программ, направленных на поддержание уровня ФА. При этом содержание этих программ также значительно различается, из-за чего трудно сравнить эффективность вмешательства.
2. Значительное разнообразие способов измерения количества ФА (применяются различные объективные и субъективные методы): в одних исследованиях ФА оценивалась с помощью опросников, анкет или письменных отчётов, а в других использовались объективные методы оценки, такие как шагомеры, акселерометры. Это также затрудняет сравнение результатов исследований.
3. Женщины и пожилые люди недостаточно представлены в исследованиях. Пожилым людям могут потребоваться особые подходы, адаптированные к когнитивным способностям и с учётом сопутствующих заболеваний и более комфортные для возрастных пользователей технологии (шагомеры, приложения).
4. Особенность исследований с помощью цифровых технологий — отсутствие инструментов, оценивающих методы ТР при их внедрении в рутинную клиническую практику.

Заключение

Изменение образа жизни — один из важнейших компонентов вторичной профилактики ССЗ. Реализация мер по содействию изменения образа жизни сложна и требует долгосрочных совместных усилий пациента и врача. Такое партнёрство способствует лучшей приверженности рекомендациям и, как следствие, оптимальным результатам лечения. Успех мероприятий, направленных на сохранение ФА, во многом зависит от индивидуальных особенностей пациентов. Необходимы дальнейшие исследования дифференцированных способов повышения и сохранения активности пациентов с ССЗ и анализ их применения в реальной клинической практике. В результате исследований необходимо оценить сравнительные эффекты вмешательств и определить наиболее эффективное сочетание когнитивных, поведенческих и информационных стратегий для поддержания ФА в долгосрочной перспективе у разных категорий пациентов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.Л. Персиянова-Дуброва — сбор и анализ данных, написание текста статьи; М.Г. Бубнова — сбор и анализ данных, редактирование текста статьи; Д.М. Аронов — разработка концепции исследования; И.Ф. Матвеева — сбор и анализ данных.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Authors’ contribution. A.L. Persiyanova-Dubrova — data collection and analysis, writing the article; M.G. Bubnova — data collection and analysis, writing and editing of the article; D.M. Aronov — development of the concept of the study; I.F. Matveeva — data collection and analysis.

About the authors

Anna L. Persiyanova-Dubrova

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Author for correspondence.
Email: apersiyanova@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0002-8508-5327
SPIN-code: 2134-9520

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 10 bldg. 3 Petroverigsky alleyway, 101990 Moscow

Marina G. Bubnova

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: mbubnova@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0003-2250-5942
SPIN-code: 6733-1430

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, 10 bldg. 3 Petroverigsky alleyway, 101990 Moscow

David M. Aronov

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: aronovdm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0484-9805
SPIN-code: 5094-6509

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, 10 bldg. 3 Petroverigsky alleyway, 101990 Moscow

Inna F. Matveeva

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: imatveeva@gnicpm.ru
ORCID iD: 0000-0002-4356-7264
SPIN-code: 8846-6382
Russian Federation, 10 bldg. 3 Petroverigsky alleyway, 101990 Moscow

References

Supplementary files