Hodgkin's lymphoma: a rare cause of complete atrioventricular block (clinical case)

Full Text

Введение

Российские клинические рекомендации, посвящённые брадиаритмиям и нарушениям проводимости, предоставляют следующую статистику: частота возникновения приобретённых далеко зашедшей атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени и полной АВ-блокады оценивается в 200 случаев на миллион в год [1]. По данным китайских исследователей, стандартизированный по возрасту и полу уровень распространённости [95% доверительный интервал (ДИ)] АВ-блокады III степени составляет 0,04 ‰ (0,03–0,04) [2]. В числе «привычных» для кардиологов причин развития приобретённых АВ-блокад, в том числе полных, — возрастная дегенерация проводящей системы сердца, ишемия или инфаркт миокарда (ИМ), нарушения электролитного баланса, эндокринные нарушения, некоторые лекарственные препараты, инфильтративные кардиомиопатии, миокардиты, ревматическое поражение сердца и эндокардит, кардиохирургические вмешательства, а также болезнь Лайма, токсины, гипоксия (заболевания бронхолёгочной системы, анемии) [3, 4]. Ещё одна редко встречающаяся причина нарушения сердечного ритма и проводимости — первичные и метастатические опухоли сердца [5]. При этом различные симптомы опухоли у пациента могут присутствовать длительно, либо онкопроцесс изначально манифестирует нарушениями проводимости: в научной литературе описан случай первого проявления опухоли сердца АВ-блокадой [6]. Один из видов опухолей, поражающих сердце, — лимфомы, клинические проявления которых зависят от локализации процесса и могут быть крайне многообразны. В частности, для лимфомы Ходжкина характерна лимфоаденопатия, B-симптомы (лихорадка выше 38 °С не менее 3 дней подряд без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% массы тела за последние 6 мес.), симптомы поражения верхнего средостения (навязчивый непродуктивный кашель, синдром сдавления верхней полой вены, охриплость голоса, дисфагия, диспноэ) [7]. Этиология этого злокачественного В-клеточного лимфопролиферативного процесса неизвестна, заболеваемость в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год [7, 8]. Крайне редко диагностируется первичное поражение сердца лимфомой Ходжкина. Так, в обзоре клинических случаев от января 2025 г. представлен только 1 случай с ходжкинской лимфомой из 121 случая первичных лимфом сердца [9]. Наша статья посвящена случаю не диагностированной прижизненно лимфомы Ходжкина с поражением сердца и развитием полной АВ-блокады.

Клинический случай

Пациентка Б., 81 год, доставлена в Областной клинический кардиологический диспансер (ОККД) 31.01.2023 в 20:30 по санавиации из центральной районной больницы (ЦРБ) (рис. 1). При поступлении предъявляла жалобы на одышку и общую слабость.

Из анамнеза заболевания стало известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью на протяжении 10 лет. В последние годы её беспокоили периодические боли в грудной клетке, отёки ног, умеренная смешанная одышка. Постоянно принимала ривароксабан (по какой причине, в медицинской документации не уточнено, вероятно, по поводу ранее регистрировавшейся фибрилляции предсердий (ФП); тромбозов в анамнезе не было) и диуретики. С 07.01.2023 отметила появление кашля и повышение температуры тела, усиление одышки и отёков, но за медицинской помощью не обращалась. 14.01.2023 её состояние значительно ухудшилось: наросла одышка, в связи с чем пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Ритм по электрокардиограмме (ЭКГ) был оценён как ФП. После оказания первой помощи (фуросемид 40 мг внутривенно, оксигенотерапия) пациентка госпитализирована в ЦРБ, где находилась по 31.01.2023.

С учётом имеющихся клинико-анамнестических данных и результатов рентгенограммы органов грудной клетки (ОГК) от 14.01.23 (табл. 1) врачами ЦРБ установлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: негоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелое течение. Осложнения: дыхательная недостаточность I степени. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (ИБС): пароксизмальная форма ФП (от 14.01.2023). Частая одиночная наджелудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2Б-стадии, функциональный класс III.

С момента поступления пациентке проводилась следующая медикаментозная терапия: внутривенно цефтриаксон 1 г 2 раза в день и левофлоксацин 500 мг; внутрь амброксол 30 мг 3 раза в день, торасемид 10 мг утром, эплеренон 50 мг в обед, верапамил 80 мг 2 раза в день, аторвастатин 20 мг вечером.

Результаты проведённых в ЦРБ лабораторных исследований представлены в табл. 2 и 3. Для удобства сравнения и анализа динамики в указанные таблицы внесены также более поздние анализы, выполненные в ОККД. За время наблюдения состояние пациентки сохранялось без улучшения. Повторные рентгенологические исследования 23 и 30 января (табл. 1) не показали выраженной положительной динамики. Анализы мокроты на микобактерии туберкулёза были трижды отрицательные. При нахождении в стационаре у пациентки регистрировался синусовый ритм, инверсия зубца Т в грудных отведениях (рис. 2), затем 31.01.2023 зарегистрирована полная АВ-блокада с частотой сердечных сокращений 40 в минуту (рис. 3), в связи с чем пациентка транспортирована по санавиации в ОККД.

При госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации ОККД общее состояние оценено как среднетяжёлое. По данным медицинской документации при осмотре пациентка астенического телосложения, кожные покровы и слизистые бледные, кожа влажная, периферические лимфатические узлы не увеличены, симметричные отёки стоп и голеней, частота дыхательных движений 26 в минуту, дыхание везикулярное, ослаблено, сухие единичные хрипы, перкуторный звук лёгочный, насыщение крови кислородом 93%, ритм сердца правильный с частотой сердечных сокращений 40 в минуту, артериальное давление 105/70 мм рт. ст. На ЭКГ регистрировалась АВ-блокада III степени с замещающим ритмом на фоне синусовой тахикардии (118 ударов в минуту). Диагноз ИБС предположен в качестве наиболее вероятной причины АВ-блокады с учётом возраста и анамнеза болей в грудной клетке. Диагноз двусторонней пневмонии не снят с учётом сохраняющихся очагово-инфильтративных изменений в лёгочной ткани (рис. 4, 5). Установлен временный кардиостимулятор в режиме VVI с частотой стимуляции желудочков 60 в минуту. Продолжена терапия цефтриаксоном 1 г 2 раза в день внутривенно, назначен эноксапарин натрия 0,4 мл 2 раза в день подкожно.

Причина тяжести состояния пациентки и развития АВ-блокады не была ясна, проведён диагностический поиск, в частности рассматривался аспект побочного действия лекарственных препаратов и ИМ.

Анализы крови показали выраженные патологические изменения. Обращали на себя внимание прогрессирующая анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз при относительно низкой скорости оседания эритроцитов, признаки поражения печени, нарушения азотистого обмена, выраженное снижение фильтрационной способности почек, лёгкая гиперкалиемия, а также повышение С-реактивного белка и маркёров некроза миокарда (табл. 2 и 3).

При эхокардиографии (ЭхоКГ), проведённой 01.02.2023, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) по Тейхольцу составила 61%. Желудочки сердца не увеличены, однако отмечено утолщение стенок ЛЖ до 1,22–1,25 см, небольшой дискинез межжелудочковой перегородки (МЖП) и дилатация предсердий. Обнаружены следующие выраженные патологические изменения: эхо-свободное пространство в области задней стенки ЛЖ — 0,7 см, субкостально в области передней стенки правого желудочка (ПЖ) — 0,33 см; листки перикарда плотные, неравномерно утолщены до 3,8 мм, содержимое анэхогенное с множественными линейными гиперэхогенными включениями; в полости правого предсердия (ПП) в надклапанном пространстве вблизи основания трикуспидального клапана (регургитация I–II степени) и вблизи устья верхней полой вены — гиперэхогенные с чёткими контурами неподвижные образования и флотирующий фрагмент, возможно, связанный с электродом; нижняя полая вена — 27 мм, на вдохе не спадается; в плевральных полостях с обеих сторон значительное количество свободной жидкости. При измерении систолического градиента давления на трикуспидальном клапане были технические трудности, показатель составил 16 мм рт. ст.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости обнаружены диффузные изменения печени, изменения в левой почке (вероятно, вторично сморщенная) и большое количество свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ вен нижних конечностей выявило тромбоз суральных вен с обеих сторон.

Контрольное ЭхоКГ проведено 02.02.2023, расчётное систолическое давление в лёгочной артерии составило 55 мм рт. ст.

Учитывая данные УЗИ о двустороннем тромбозе суральных вен, у больной заподозрена тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) на основании одышки, наличия образований в правых отделах сердца и лёгочной гипертензии, однако в связи с ремонтом аппарата рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) ОГК с контрастированием провести не удалось.

За 29 ч нахождения в отделении анестезиологии и реанимации у пациентки сохранялось тяжёлое состояние со стабильными параметрами жизненных функций, прежние жалобы, сниженный диурез. 02.02.2023 отмечено ухудшение: у пациентки зарегистрировано снижение артериального давления до 85/60 мм рт. ст. и потеря сознания. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия — без эффекта, по монитору стимулы от временного кардиостимулятора без ответа, констатирована смерть.

Пациентка направлена на секцию с заключительным посмертным диагнозом:

Основной: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с обеих сторон. Осложнения: ТЭЛА. Лёгочная гипертензия. Асистолия (02.02.2023). Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии. Гиперурикемия. Риск 4. Перманентная форма ФП. АВ-блокада III степени. Временный кардиостимулятор (31.01.2023). ХСН 2Б-стадии, функциональный класс не определён. Гидроперикард. Двусторонний гидроторакс. Недостаточность митрального клапана (регургитация II степени), трикуспидального клапана (регургитация II степени). Вторично сморщенная почка. Хроническая болезнь почек С5. Дополнительное образование в полости ПП.

Однако по результатам аутопсии основным заболеванием установлена лимфома Ходжкина. Обнаружено значительное увеличение лимфоузлов средостения и опухолевый конгломерат размерами 14×7×6,5 см в области расположения бифуркационных и прикорневых лимфоузлов. Диффузный рост серовато-белесоватой плотноэластичной ткани наблюдался в жировой клетчатке средостения, в зоне бифуркации трахеи и корней лёгких с распространением на сосудистый пучок основания сердца и прилежащий перикард (рис. 6). На перикарде и эпикарде отмечен налёт фибрина, со стороны эпикарда обращали на себя внимание множественные узловые разрастания опухолевой ткани (рис. 7). Также опухолевая ткань в виде узлов с тромботическими наложениями выступала в полость ПП. Выявлены тромбы единичных мелких ветвей лёгочных артерий. В миокарде ПЖ и МЖП обнаружен рост опухолевой ткани, замещающей миокард, с прорастанием эндокарда, корня аорты, истока лёгочной артерии (рис. 8). В миокарде ЛЖ от эпикарда и интрамурально — также участки разрастания опухолевой ткани. В зонах опухолевого роста толщина стенки ЛЖ составила 1,8–1,9 см, правого — до 1,5 см. Гистологическое исследование тканей позволило выявить диффузную полиморфноклеточную инфильтрацию и клетки Ходжкина и Рида–Березовского–Штернберга (рис. 9), также опухолевые клетки определены в составе тромбов (рис. 10). В плевральных полостях обнаружено значительное количество жидкости (слева — 1100 мл, справа — 1500 мл). Следует отметить, что в коронарных артериях присутствовал распространённый (более 50% площади) атеросклеротический процесс, однако бляшки были стабильными, в стадии обызвествления, со стенозами до 50%.

Таким образом, выявленные изменения соответствуют IV стадии заболевания с поражением лимфоузлов, сосудистого пучка основания сердца, перикарда и миокарда с осложнениями в виде фибринозного перикардита, пристеночного тромбоза в полости ПП, тромбоэмболии единичных мелких ветвей лёгочных артерий, вторичной лёгочной гипертензии смешанного генеза, мелкоочаговых некрозов миокарда и застойной сердечной недостаточности (СН).

Обсуждение

Лимфомы с поражением сердца могут проявляться такими неспецифическими симптомами и синдромами, как одышка, отёки, нарушения ритма и проводимости, поражения перикарда, что напоминает клинику артериальной гипертензии, ИБС, гипертрофической кардиомиопатии, пороков сердца, идиопатических нарушений ритма и проводимости [10].

В научных публикациях за последние 10 лет описано 9 случаев В-лимфом, поразивших непосредственно сердце или распространившихся на сердце из средостения, из них в 7 случаях регистрировалась АВ-блокада. Анализ этих публикаций показал, что у 3 пациентов (возраст 46, 50 и 64 года) заболевание проявлялось АВ-блокадой II–III степени, а также одышкой при физической нагрузке и нарушением сердечного ритма [11–13].

При этом диагноз установлен до развития осложнений, выполнена трансторакальная или инвазивная биопсия, после чего своевременно начата химиотерапия, что привело к ремиссии или стойкой положительной динамике. В одном случае проведено оперативное вмешательство с последующей химиотерапией [13].

Пациенты старческого возраста (76 лет и 81 год) имели такие симптомы, как одышка, слабость, субфебрилитет, отёки, АВ-блокада III степени, а также инфильтрация миокарда и крупных сосудов по данным визуализации [14, 15]. У них установлен диагноз, начата химиотерапия, однако на фоне низкого соматического резерва и инфекционных осложнений (сепсис) наступила смерть.

Также в 2 случаях (пациенты 54 и 78 лет) зарегистрирована АВ-блокада III степени, но диагноз лимфомы не установлен при жизни [16, 17]. В одном случае опухоль выявлена интраоперационно, в другом — лишь при патологоанатомическом исследовании. В обоих случаях лечение не проводилось, и смерть наступила в течение первых 5–13 дней от начала госпитализации.

Ещё у одной пациентки 69 лет были выявлены нарушения проводящей системы сердца, сопровождающиеся характерной клиникой головокружений и обмороков, однако поражён был синусовый, а не атриовентрикулярный узел [18]. Несмотря на имплантацию электрокардиостимулятора и лечение, пациентка погибла с явлениями нарастающей СН. Диагноз установлен посмертно. Также лимфома не была диагностирована прижизненно у мужчины 65 лет, несмотря на нахождение в стационаре в течение 27 дней [19]. В этом случае заболевание преимущественно проявлялось болевым синдромом за грудиной, который стал беспокоить пациента при обострении язвенной болезни желудка, осложнившейся кровотечением и развитием анемии, что утяжеляло состояние больного и затрудняло дифференциальную диагностику. Пациент скончался в явлениях кардиогенного шока.

На ЭхоКГ, рентгенографии и КТ ОГК в описанных случаях выявляли дополнительные образования в камерах сердца, признаки перикардита, увеличение размеров сердца и лимфатических узлов в средостении.

В нашем случае у пациентки наблюдались некоторые из признаков, которые могли навести врачей на мысль о возможном опухолевом поражении сердца. На этапе ЦРБ проведены повторные рентгенологические исследования ОГК, однако расширенное средостение не принято во внимание. Также присутствовали В-симптомы, при этом вполне закономерно в условиях ограниченных диагностических возможностей и с учётом обнаружения инфильтративных изменений в лёгких эти признаки интерпретированы в сторону значительно более часто встречающегося заболевания — пневмонии. Врачам ОККД в ходе диагностического поиска были доступны для анализа и другие признаки, подозрительные в отношении опухоли: 1) длительное существование «пневмонии» в анамнезе; 2) выраженные изменения на ЭхоКГ (образование, выдающееся в полость ПП с тромботическими наложениями, значительное утолщение листков перикарда с выпотом и наложениями, дискинез МЖП) в сочетании с «неклассической» динамикой ЭКГ за весь период прогрессирующего ухудшения (выраженные изменения  зубца Т и развитие полной АВ-блокады при отсутствии верифицированной причины); 3) значительное повышение тропонинов (при отсутствии типичных динамики ЭКГ и болевого синдрома, характерных для ИМ), анемия, снижение гематокрита, гипопротеинемия (как возможные симптомы опухолевой интоксикации) [7]; 4) динамическое снижение относительного и абсолютного количества лимфоцитов с нарастанием общих лейкоцитов. Исследования показывают, что отношение абсолютного количества нейтрофилов к абсолютному количеству лимфоцитов (≥4,3) коррелирует с плохой общей выживаемостью (p <0,001) [20]. В нашем случае этот индекс составлял 26,2–54,7. Следует отметить, что рентгенологическое исследование ОГК повторялось в ОККД ещё дважды, однако некоторые видимые изменения, в частности увеличение средостения, не нашли отражения в описании рентгенограмм. Безусловно, часть перечисленных симптомов и признаков могла объясняться хронической болезнью почек, дегенеративными изменениями в проводящей системе сердца, гипоксией и интоксикацией на фоне предполагаемой пневмонии, ХСН, стёртой и атипичной картиной заболеваний у гериатрического пациента.

Вызывает интерес тот факт, что, несмотря на наличие убедительных данных за изменения в перикарде (листки перикарда плотные, неравномерно утолщены до 3,8 мм, содержимое анэхогенное с множественными линейными гиперэхогенными включениями, наличие жидкости), а также повышение температуры, скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка, не рассмотрен вариант наличия перикардита. Перикард поражается прямым распространением опухоли или лимфо-, гематогенным метастазированием и иногда бывает первым проявлением онкопатологии, в связи с чем этот диагноз мог помочь с установлением основного заболевания [21].

Сложность дифференциальной диагностики заключалась также в том, что одновременное сосуществование заболеваний, признаки которых отмечались у пациентки, в рамках их типичного течения нехарактерно, попытки выделить одну или две основные патологии претерпевали неудачу. Представленный случай показателен в плане «возможностей» опухолевого поражения, что интересно для врачей-клиницистов: массивное поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при этом яркая клиническая картина появилась только в течение последнего месяца жизни, у пациентки развилось несколько острых процессов, каждый из которых является тяжёлым заболеванием с высокой смертностью. Венозные тромбоэмболические осложнения, вынесенные в диагноз кардиологами в качестве основной патологии у пациентки, подтвердились на аутопсии и, несмотря на малый объём поражения, сыграли роль в исходе, поскольку, даже если ТЭЛА не является основным звеном танатогенеза, она усугубляет течение ранее существовавших состояний, в том числе тех, которые её спровоцировали [22]. Тромбозы и ТЭЛА — частое осложнение онкологических заболеваний любой локализации [22]. ИМ — одна из самых частых причин острых АВ-блокад, и, несомненно, верно, что этот диагноз рассматривался в качестве вероятного, принимая во внимание анамнез периодических болей в грудной клетке, значительное повышение тропонина, несмотря на то что картина у больной не соответствовала типичному течению инфаркта. При этом, по данным вскрытия, миокард у пациентки всё же был поражён, но иным механизмом — сформировались некрозы на фоне опухолевой инфильтрации миокарда. Следует отметить, что при ЭхоКГ локального нарушения сократимости в зонах поражения не отмечалось, однако было выявлено утолщение стенок. Результаты аутопсии согласуются с опубликованными данными о типичном поражении сердца лимфомами: наиболее частое поражение ПЖ, а затем ПП, полых вен, межпредсердной и МЖП, инфильтрация миокарда опухолевыми лимфоидными клетками [10].

Установить диагноз лимфомы у пациентки удалось лишь после вскрытия, прижизненная диагностика была затруднена по ряду причин. С момента появления симптоматики до летального исхода, обусловленного тяжёлым поражением опухолью, прошло менее 3 нед. В ОККД пациентка доставлена в тяжёлом декомпенсированном состоянии в вечернее время, где она находилась 29 ч. Техническая ситуация не позволила выполнить КТ ОГК, однако в дальнейшем для верификации диагноза потребовалась бы биопсия с иммуногистохимическим исследованием перед началом противоопухолевой терапии.

По данным проанализированных опубликованных случаев лимфом с поражением сердца только в 3 случаях лечение было успешным, несмотря на прижизненную диагностику у 5 пациентов, 2 пациента старческого возраста умерли от осложнений на фоне химиотерапии. Таким образом, вероятно, даже более раннее обращение нашей пациентки за медицинской помощью не позволило бы значительно улучшить исход: совокупная тяжесть поражений резко ограничила временные рамки для диагностики, а старческий возраст мог быть фактором, снижающим эффективность полихимиотерпевтического лечения.

Необходимо повышать информированность терапевтов и кардиологов о лимфоме Ходжкина. Это может начинаться с лимфоузлов средостения. В связи с этим при жалобах на одышку необходимо тщательно оценивать состояние средостения с помощью рентгенографии ОГК. Также следует обращать внимание на наличие симптомов средостения и В-симптомов и при возникновении подозрений проводить КТ ОГК. С учётом возможного вовлечения в патологический процесс сердечных структур и сосудов, опухоли, в т.ч. лимфомы, следует включать в дифференциально-диагностический ряд при выявлении АВ-блокад, а также перикардите, объёмных образованиях в полостях или признаках поражения миокарда неясного генеза.

Ограничения исследования

Посмертный анализ случая, ограниченный объём лабораторно-инструментального обеспечения в медицинских учреждениях, в которых обследовалась пациентка.

Заключение

Можно отметить, что новообразования в сердце упускаются из вида в поисках причины возникновения нарушений ритма и проводимости, что может приводить к поздней диагностике. Несмотря на то что лимфомы с поражением сердца относятся к редким патологиям, они заслуживают внимания как возможная причина в неясных ситуациях. Рассматриваемый клинический случай демонстрирует сложности и проблемы диагностики «некардиологического» заболевания с обильной симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы. Все проявления обусловлены единым лимфопролиферативным процессом, приведшим к острой полной АВ-блокаде, перикардиту, поражению миокарда, ТЭЛА, утяжелению СН и летальному исходу пациентки. Для диагностики лимфомы в подобных ситуациях требуется проведение рентгенологических исследований и биопсии, которая в настоящее время не является дорогостоящей и технически сложной процедурой и должна проводиться во всех диагностически неясных случаях.

Повышение осведомлённости о возможных вариантах клинической картины лимфом может помочь в более ранней и полной диагностике при поражении сердца, таким образом, появится возможность незамедлительно начать терапию основного заболевания, что позволит улучшить результаты лечения пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов. И.Б. Глуховец — проведение патологоанатомического исследования, подготовка фотоматериала макро- и микропрепаратов, подготовка текста рукописи, утверждение окончательного варианта статьи; Е.А. Правкина — создание и подготовка рукописи: сбор данных, критический анализ текста рукописи, внесение замечаний и исправлений, утверждение окончательного варианта статьи; С.В. Субботин — создание и подготовка рукописи: сбор данных, внесение замечаний и исправлений в текст рукописи, утверждение окончательного варианта статьи; П.С. Викулова — создание и подготовка рукописи: сбор данных, структурирование материала, написание текста рукописи, включая его перевод на иностранный язык, утверждение окончательного варианта статьи; Д.С. Синицын — создание и подготовка рукописи: структурирование материала, написание текста рукописи, внесение замечаний и исправлений, подписание информированного согласия, исследование схожих клинических случаев, подготовка списка литературы, утверждение окончательного варианта статьи.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных в научном журнале «CardioСоматика», включая его электронную версию (дата подписания 25.12.2023). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Источник финансирования. Источник финансирования отсутствует.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

 

Author contributions: Pravkina EA — creating and preparing the text of the article: collecting data, analyzing the text, making remarks and corrections, approving the final article version; Sinistyn DS — creating and preparing the text of the article: structuring data, composing the text of the article, making remarks and corrections, getting the informed consent, studying similar clinical cases, composing the list of references, approving the final article version; Vikulova PS — creating and preparing the text of the article: collecting and structuring data, composing the text of the article, translating it into English, approving the final article version; Gluchovets IB — carrying out the pathoanatomic research, preparing the photos of macro and micropreparations, composing the text of the article, approving the final text of the article; Subbotin S.V. — creating and preparing the text of the article: collecting data, analyzing the text, making remarks and corrections, approving the final article version.

Consent for publication: The authors have received the written informed voluntary consent of the patient [and/or the patient's legal representatives] to publish personal data, including photographs (with face covering), in a scientific journal, including its electronic version (signed on 2023.12.25). The amount of published data has been agreed with the patient [and/or the patient's legal representatives].

Funding source: None.

Disclosure of interests: The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests, which must be reported.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: All data generated during this study are included in this published article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This work was submitted to the journal on its own initiative and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

Таблицы

Таблица 1. Результаты рентгенологических исследований пациентки Б.

Table 1. The results of X-ray examinations of patient B.

	ЦРБ			ОККД
Дата	14.01.23	23.01.23	30.01.23	31.01.23	01.02.23
Описание	Справа в нижней доле снижение прозрачности лёгочной ткани в связи с инфильтрацией. Уровень жидкости до 4-го ребра по переднему краю в плевральной полости. Диафрагма и синусы не прослеживаются. Границы сердца значительно расширены в обе стороны	На месте сидя: с обеих сторон в нижних долях инфильтрация, корни за срединной тенью. Диафрагма и синусы не прослеживаются. Границы сердца значительно расширены в обе стороны	На месте сидя: с обеих сторон в нижних долях остаётся инфильтрация лёгочной ткани. Корни малоструктурны. Диафрагма и синусы не прослеживаются. Границы сердца значительно расширены в обе стороны	Лёгочный рисунок обогащён. Междолевая борозда справа подчёркнута. Корни малоструктурны, полнокровны, расширены. Синусы с двух сторон не просматриваются из-за жидкости. Сердце увеличено за счёт левого желудочка	Лёгочный рисунок обогащён. Междолевая борозда справа подчёркнута. Корни малоструктурны, полнокровны, расширены. Справа синус нечёткий из-за жидкости (в сравнении с 31.01.2023 положительная динамика), слева синус не просматривается (наличие жидкости). Сердце увеличено за счёт левого желудочка
Заключение	Правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевральный выпот	Двусторонняя нижнедолевая пневмония	Двусторонняя нижнедолевая пневмония в фазе разрешения	Двусторонний гидроторакс	Двусторонний гидроторакс

Примечание. ЦРБ — Центральная районная больница; ОККД — Областной клинический кардиологический диспансер.

 

Таблица 2. Общий анализ крови пациентки Б.

Table 2. General blood test of patient B.

Показатель/Дата	14.01	16.01	26.01	31.01	01.02	02.02	Референс
Эритроциты,×1012/л	4,7	4,1	4,2	4,3	4,4	3,8	3,5–5,5
Гемоглобин, г/л	113,0	104,0*	102,0*	102,0*	101,0*	89,0*	110,0–160,0
Гематокрит, %	–	–	–	33,1*	34,3*	29,7*	37,0–54,0
Тромбоциты, ×109/л	367,0	230,0	194,0	187,0	168,0	146,0	100,0–300,0
Лейкоциты, ×109/л	15,3*	17,8*	14,4*	25,8*	22,8*	41,4*	4,0–10,0
Нейтрофилы сегментоядерные, %	82,0*	80,0*	80,0*	94,0*	94,0*	90,0*	50,0–70,0
Нейтрофилы сегментоядерные, ×109/л	–	–	–	23,6*	21,4*	38,3*	2,0–7,0
Лимфоциты, %	14,0*	9,0*	8,0*	3,8*	3,0*	1,6*	20,0–40,0
Лимфоциты, ×109/л	–	–	–	0,9	0,7*	0,7*	0,8–4,0
Моноциты, %	4,0	3,0	2,0*	1,3*	2,4*	4,2	3,0–12,0
Эозинофилы, %	1,0	1,0	–	0,9	0,6	1,3	0,5–5,0
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	–	–	–	15,0	22,0*	12,0	2,0–15,0

 

Таблица 3. Биохимический анализ крови пациентки Б.

Table 3. Biochemical blood analysis of patient B.

Показатель/Дата	16.01	20.01	26.01	31.01	01.01	02.02	Референс
Креатинин, мкмоль/л	181,0*	147,0*	103,0	209,0*	335,0*	422,0*	44,0–115,0
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2	–	–	–	19,0*	11,0*	8,0*	90,0–120,0
Мочевина, ммоль/л	21,8*	17,9*	17,9*	32,0*	40,2*	40,0*	2,8–7,2
Общий билирубин, мкмоль/л	12,2	–	3,9	31,7*	10,0	8,7	2,0–21,0
Холестерин, ммоль/л	4,9	4,2	3,2	4,4	4,6	4,0	3,6–5,2
Триглицериды, ммоль/л	1,9	–	1,3	1,1	1,4	1,4	0,5–2,3
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л	2,7*	–	1,6	1,0	2,3*	2,3*	<1,4
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л	–	–	–	2,1*	2,1*	2,1*	0,9–1,9
Общий белок, г/л	71,2	72,2	48,9*	60,5*	54,3*	52,8*	66,0–83,0
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л	79,0*	77,0*	29,0	58,1*	1475,0*	494,6*	1,0–35,0
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	46,0*	59,0*	23,0	137,1*	1133,0*	830,1*	1,0–45,0
Лактатдегидрогеназа, Ед/л	–	–	–	2660,5*	2991,7*	1738,9*	1,0–248,0
Амилаза, Ед/л	–	–	–	–	–	47,0	0,0–100,0
Щелочная фосфатаза, Ед/л	–	–	–	–	–	168,8*	30,0–120,0
Na, ммоль/л	–	–	–	138,6	143,8	137,8	135,0–145,0
К, ммоль/л	–	–	–	5,74*	6,46*	6,21*	3,5–5,5
Са, ммоль/л	–	–	–	2,3	2,2*	1,9*	2,2–2,7
Mg, ммоль/л	–	–	–	0,8	0,9	0,9	0,7–1,1
Креатинфосфокиназа, Ед\л	–	110,0	–	111,0	194,2*	147,0	0,0–171,0
Креатинфосфокиназа-МВ, Ед/л	–	–	–	55,0*	57,0*	55,0*	0,0–24,0
Тропонин, нг/л	–	–	–	3156,0*	4544,0*	2852,0*	0,0–29,0
Глюкоза, ммоль/л	11,0*	7,3*	5,5	8,0*	9,1*	6,7*	3,6–6,1
С-реактивный белок, мг/л	50,3*	22,4*	1,7	>48,0*	>48,0	56,4*	0,0–5,0
Мочевая кислота, мкмоль/л	714,0*	709,0*	412,0*	–	–	796,5*	137,0–448,0
Сывороточное железо, ммоль/л	–	–	–	–	–	2,2*	6,6–28,3

* Отклонения от референсных значений.

 

Рисунки

Рис. 1. Временная шкала.

Fig. 1. Time scale.

Рис. 2. Электрокардиограмма пациентки Б. от 23.01.2023 при стационарном лечении в Центральной районной больнице.

Fig. 2. Electrocardiogram of patient B. dated 2023.01.23 during inpatient treatment at the central district hospital.

Рис. 3. Электрокардиограмма пациентки Б. от 31.01.2023 перед переводом в Областной клинический кардиологический диспансер.

Fig. 3. Electrocardiogram of patient B. dated 2023.01.31 before transfer to the regional clinical cardiodispanser.

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки Б. от 31.01.2023.

Fig. 4. Chest X-ray of patient B. dated 2023.01.31.

Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки Б. от 01.02.23.

Fig. 5. Chest X-ray of patient B. dated 2023.02.01.

Рис. 6. В области корней лёгких и сосудистого пучка основания сердца диффузный опухолевый рост.

Fig. 6. Diffuse tumor growth in the area of the roots of the lungs and the vascular bundle of the base of the heart.

Рис. 7. Опухолевый рост в сердце. Фибринозный перикардит.

Fig. 7. Tumor growth in the heart. Fibrinous pericarditis.

Рис. 8. Миокард правого желудочка на разрезе с диффузным опухолевым ростом.

Fig. 8. The right ventricular myocardium is incised with diffuse tumor growth.

Рис. 9. Клетка Рида–Березовского–Штернберга (указана стрелкой). Микропрепарат (окраска гемотоксилин-эозином, ×200).

Fig. 9. The Reed–Berezovsky–Sternberg cell (indicated by the arrow). Micropreparation (hemotoxylin-eosin staining, ×200).                                                         

Рис. 10. Опухолевые клетки в составе тромбоэмболов в лёгочных артериях (указаны стрелкой). Микропрепарат (окраска гемотоксилин-эозином, ×100).

Fig. 10. Tumor cells in the thromboemboli in the pulmonary arteries (indicated by the arrow). Micropreparation (hemotoxylin-eosin staining, ×100).

About the authors

Ekaterina A. Pravkina

Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia

Email: vikont313arbus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7114-435X
SPIN-code: 5754-5210
Scopus Author ID: 56971551500
ResearcherId: HPF-4643-2023

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor of the Department of Hospital Therapy with a course of medical and Social expertise

Russian Federation, Ryazan, Russia

Dmitry S. Sinitsyn

Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia

Email: dimasinitsyn2001@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-8371-4027
ResearcherId: LSL-5078-2024

student

Russian Federation, Ryazan, Russia

Polina Sergeevna Vikulova

Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia

Email: pollybomb26@gmail.com
ORCID iD: 0009-0004-0362-7586

student

Russian Federation, Ryazan, Russia

Ilya B. Glukhovets

Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia

Email: vikont313arbus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1435-4865
SPIN-code: 5261-5174

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor of the Department of Histology, Pathological Anatomy and Medical Genetics

Russian Federation, Ryazan, Russia

Sergey V. Subbotin

Regional Clinical Cardiology Dispensary, Ryazan, Russia

Author for correspondence.
Email: subbotinsv.89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7459-5380
SPIN-code: 3467-6209
ResearcherId: U-7388-2017

MD, Cand. Sci. (Medicine), Head of the first Cardiology Department

Russian Federation, Ryazan, Russia

References

Supplementary files