Key changes in clinical guidelines for the management of patients with heart failure

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В последние годы наблюдается существенный рост численности людей пожилого и старческого возраста, что неизбежно сопровождается нарастанием смертности, основная причина которой — хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)¹. Сердечно-сосудистые заболевания составляют основу ХНИЗ, а завершающий этап большинства из них — хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — комплексный синдром с неблагоприятным прогнозом, регистрируемый более чем у 64 млн человек в мире [1–3]. В настоящее время значительно расширилось понимание этиологии, патогенеза и подходов к лечению этой патологии, что нашло отражение в многочисленных публикациях и клинических рекомендациях. Определенные достижения наблюдаются в систематизации знаний о факторах риска ХСН, клинических проявлениях и причинах их прогрессирования в разные периоды течения сердечной недостаточности, ассоциированных с высокой вероятностью госпитализаций и негативного исхода, что способствовало обновлению классификации ХСН [4]. Знание последних достижений медицинской науки и практики, совершенствование подходов к раннему выявлению пациентов, особенно на этапе оказания первичной медицинской помощи, позволит улучшить стратегию лечения и профилактики декомпенсации ХСН.

Цель

Проанализировать источники литературы с целью выявления изменений в текущих клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХСН.

МЕТОДОЛОГИЯ поиска источников

Поиск литературных источников проведён в электронных базах данных Pubmed, Google Академия, elibrary.ru. Обзор проводили по ключевым словам: хроническая сердечная недостаточность, классификация, клинические рекомендации, финеренон, квадротерапия, heart failure, classification, finerenone, clinical guidelines. Изучены все работы, где указанные слова присутствовали в названии, ключевых словах или полном тексте публикации. Глубина поиска составила 10 лет. Изначально найдено около 20 000 источников, после чего последовательно удалены работы, не соответствующие теме исследования, дубликаты и неполнотекстовые версии статей. В итоговый анализ включены публикации, наиболее близко соответствующие анализируемой тематике, полные тексты которых доступны в открытых базах данных. Таким образом, в окончательный анализ вошёл 41 источник, из которых 3 — клинические рекомендации.

результатЫ и Обсуждение

Своевременная диагностика синдрома сердечной недостаточности и ведение пациентов представляет собой сложную задачу, что обусловлено схожестью большинства симптомов и признаков (одышка, отечный синдром, утомляемость и др.) с клиническими проявлениями множества хронических заболеваний, особенно у пациентов старшего возраста. Согласно данным метаанализа, основанного на данных, полученных при скрининговых эхокардиографических (ЭхоКГ) исследованиях, в среднем ХСН встречается в 4,2% случаев, то есть даже такой серьёзный синдром, как ХСН, диагностируется лишь в 1/2 случаев [5]. Согласно данным регистров, основные коморбидные состояния у пациентов с ХСН: фибрилляция предсердий — 4–55%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 9–59%, артериальная гипертензия — 38–91%, ХБП — 6–60%, сахарный диабет 2-го типа (СД 2) — 20–62%, хроническая обструктивная болезнь легких — 5–17% и онкологические заболевания — 0–16%, при этом встречаемость этих сопутствующих состояний отличалась в зависимости от фенотипа ХСН [со сниженной (ХСНснФВЛЖ) или сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВЛЖ)] [6].

В случае мультиморбидности наблюдается «маскирование» типичных симптомов и признаков ХСН, что затрудняет не только эффективность диагностики и лечения, но и ухудшает прогноз пациентов [7]. Многие пациенты с ХСН становятся маломобильными из-за физических ограничений, что усложняет проведение и своевременность визитов к врачу. У таких пациентов ухудшение состояния может наступать вне поля зрения системы здравоохранения, что делает невозможным оказание полного объема необходимой помощи и приводит к повторным госпитализациям в стационар. Не последнюю роль в течении ХСН играет вынужденная полипрагмазия, которая наблюдается более чем у 60% пациентов [8]. Более того, по данным O. Unlu и соавт., доля пациентов, одновременно принимающих 10 и более препаратов до госпитализации по поводу ХСН, составляет 42%, а после выписки из стационара их количество достигает 55% [9]. Учитывая необходимость назначения квадротерапии у мультиморбидных пациентов, неизбежна полипрагмазия, тесно связанная со снижением приверженности лечению, а побочные эффекты лекарственных препаратов могут стать причиной полного отказа от их приема, что ведет к декомпенсации и ухудшению течения заболевания.

Продолжительность жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за последние десятилетия значительно выросла в связи с появлением новых и усовершенствованием имеющихся подходов к лечению ИБС (транслюминальная баллонная ангиопластика и чрескожные коронарные вмешательства), что обусловливает увеличение числа пациентов с ХСН. Кроме того, внутри этой когорты лиц все чаще встречаются пациенты с ХСН высокого функционального класса, что во многом обусловлено неуклонно прогрессирующим характером этого синдрома и мультиморбидностью с превалированием таких заболеваний, как ХБП, СД 2, гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий, онкологические и бронхолегочные заболевания [10]. Сложившаяся в последние годы ситуация с неблагоприятным прогнозом (около 50% пациентов умирают в течение 5 лет от момента постановки диагноза) и высокой финансовой нагрузкой на систему здравоохранения (более 1/2 всех расходов на оказание медицинской помощи пациентам с ХСН приходится на стационарный этап лечения) [3, 11–14] диктует необходимость поиска дополнительных возможностей для улучшения прогноза и повышения качества жизни пациентов.

Клинические рекомендации по ведению пациентов с ХСН регулярно обновляются. В 2021 г. Европейское общество кардиологов (ЕОК) опубликовало клинические рекомендации по ведению пациентов с ХСН и острой сердечной недостаточностью², в которых предложено новое определение и отдельно подчеркнуто, что ХСН — именно комплексный синдром, а не обособленное патологическое состояние, сопровождающееся определенными симптомами (одышка, отеки лодыжек, чувство нехватки воздуха) и клиническими признаками (повышение центрального венозного давления, хрипы в легких, периферические отеки), развивающееся в результате структурных и/или функциональных нарушений сердца, которые приводят к повышению внутрисердечного давления и/или снижению сердечного выброса в момент физической нагрузки и/или в покое. Изменениям подверглась и классификация ХСН. С 2021 г. специалисты ЕОК рекомендуют разделять пациентов по фенотипам на основании ФВЛЖ на ХСНснФВЛЖ, ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ  (ХСНунФВЛЖ) и ХСНсФВЛЖ. Термин «ХСН с промежуточной ФВЛЖ» был заменен на ХСНунФВЛЖ с целью продемонстрировать близость этого фенотипа к фенотипу ХСНснФВЛЖ. Более того, критерии разделения ХСН по ФВЛЖ пересмотрены — значения ФВЛЖ для ХСНснФВЛЖ стали определять как ≤40%, а для ХСНунФВЛЖ — от 41 до 49%. В тексте рекомендаций 2021 г. эксперты обращают внимание на тот факт, что пациенты с заболеваниями не сердечно-сосудистого происхождения, такими как анемия, бронхолегочная патология, болезни щитовидной железы, печени, могут иметь симптомы и признаки, аналогичные сердечной недостаточности, но при отсутствии миокардиальной дисфункции они не соответствуют критериям ХСН. Однако следует учитывать, что такие заболевания могут сопутствовать и усиливать проявления уже имеющейся ХСН.

Существенные изменения коснулись и рекомендаций по медикаментозной терапии у пациентов с ХСН. В 2021 г. впервые предложено рутинно применять ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2) у пациентов с ХСНснФВЛЖ. При разработке рекомендаций учтены результаты клинических исследований, показавших эффективность эмпаглифлозина и даппаглифлозина у пациентов с СД и ХСНснФВЛЖ, а также у пациентов с ХСНснФВЛЖ без СД [15, 16]. Большое внимание уделено формированию понятия квадротерапии ХСН, подразумевающего обязательное назначение многокомпонентной терапии, в которую включаются ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), или ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ), или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов и иНГЛТ2. Позиции АРНИ в рекомендациях 2021 г. стали прочнее по сравнению с предыдущими — рекомендовано рассматривать применение АРНИ у пациентов с ХСНунФВЛЖ (класс IIb, уровень B) и у пациентов с ХСНснФВЛЖ (класс I, уровень B).

В 2023 г. благодаря завершившимся к этому времени многоцентровым клиническим исследованиям EMPEROR-Preserved и DELIVER стало возможным обосновать новые рекомендации по применению иНГЛТ2 у пациентов с ХСНсФВЛЖ, чему посвящено обновление клинических рекомендаций ЕОК от 2023 г. [17, 18]. В этой публикации, помимо новых доказательств и расширения показаний к применению иНГЛТ2 у пациентов с ХСНсФВЛЖ, представлена стратегия наиболее раннего назначения оптимальной медикаментозной терапии пациентам, госпитализированным по поводу декомпенсации ХСН. Также предложен тщательный мониторинг с повторными визитами к врачу амбулаторного этапа в первые 6 нед. после госпитализации и максимально быстрая титрация доз всех 4 групп лекарственных препаратов до целевых или максимально переносимых дозировок, включая иНГЛТ2 (табл. 1).

Стоит отметить, что в большинстве крупных контролируемых клинических исследований фенотип ХСНунФВЛЖ не изучался в отдельности, что привело к некоторым трудностям при формировании рекомендаций для пациентов с ХСНунФВЛЖ. В связи с этим как в 2021 г., так и на текущий момент рекомендации для этого фенотипа ХСН имеют более низкий уровень доказательности (IIbС), что, очевидно, требует дополнительного детального изучения с целью создания более актуальных рекомендаций [19].

Сложность синдрома ХСН и его многофакторное воздействие на системы организма требует адекватного терапевтического ответа со стороны лечащего врача. Такие часто сопутствующие ХСН заболевания, как ХБП и дефицит железа, также получили дополнительное внимание в обновленных рекомендациях ЕОК, что обусловлено их высокой негативной значимостью на прогноз пациентов с ХСН [20, 21]. У пациентов с ХСН, ХБП и СД 2 предложено применять препарат финеренон — нестероидный селективный антагонист минералкортикоидных рецепторов [22, 23] (табл. 2).

Финеренон представляет собой производное дигидропиридина и, как эплеренон, является селективным средством, не влияющим на глюкокортикоидные, андрогеновые, прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, в связи с чем наблюдается минимальное количество побочных эффектов (в частности, гиперкалиемии). Из-за высокой тропности к минералкортикоидным рецепторам финеренон блокирует синтез коллагена и интерстициального фиброза [24].

Применение финеренона в настоящий момент активно изучается. В исследовании O. Vardeny и соавт. [25] проведен вторичный анализ многоцентрового рандомизированного клинического исследования FINEARTS-HF, в котором изучено применение финеренона у пациентов с ХСНунФВЛЖ и ХСНсФВЛЖ. В исследование был включён 6001 человек. Цель исследования O. Vardeny и соавт. — определение частоты и предрасполагающих факторов развития гипер- и гипокалиемии, а также терапевтический эффект финеренона у этой группы пациентов, первичная конечная точка определялась как сумма случаев ухудшения течения ХСН или сердечно-сосудистой смерти. Участники исследования получали финеренон или плацебо, в группе финеренона отмечался более высокий риск увеличения уровня калия >5,5 ммоль/л (отношение рисков (ОР) 2,16 [95% доверительный интервал (ДИ), 1,83–2,56]; p <0,001) и меньший риск снижения уровня калия менее 3,5 ммоль/л (ОР 0,46 [95% ДИ, 0,38–0,56]; p <0,001) по сравнению с плацебо. Как низкие, так и высокие уровни калия ассоциированы с более высоким риском наступления первичной конечной точки в обеих группах. Тем не менее общий риск первичной конечной точки оказался ниже у пациентов, принимавших финеренон, в сравнении с плацебо, в том числе у тех, у кого отмечено повышение уровня калия >5,5 ммоль/л, что при тщательном наблюдении и своевременной корректировке дозы может дать полезный результат при применении этого препарата [26].

У пациентов с ХСН и дефицитом железа, у которых сохраняются симптомы на фоне оптимальной медикаментозной терапии, рекомендовано применение внутривенных препаратов трехвалентного железа [27] (табл. 3).

В том же году, когда опубликовано обновление клинических рекомендаций ЕОК от 2021 г.³, международная группа исследователей провела работу, результатом которой стала статья — позиция экспертов по поводу универсального определения ХСН [27]. В публикации дано следующее определение: «Сердечная недостаточность — клинический синдром с текущими или известными ранее симптомами и/или признаками, вызванными структурными и/или функциональными изменениями (определяемыми как ФВЛЖ <50%, патологическое расширение камер сердца, E/E′ >15, умеренная/выраженная гипертрофия желудочков или умеренная/тяжелая клапанная обструкция или регургитация) и подтвержденный по меньшей мере одним из перечисленного: повышенный уровень натрийуретических пептидов, объективные свидетельства наличия системного или легочного застоя по данным визуализирующих методов (например, рентгенография органов грудной клетки или повышенное давление наполнения по данным ЭхоКГ) или гемодинамических измерений (например, катетеризация правых отделов сердца, легочной артерии) в покое или после провокации (например, физической нагрузкой)». Определение существенно изменилось и расширилось по сравнению с предыдущим. Такое определение подчеркивает многогранность синдрома ХСН, а также указывает на широкий спектр его проявлений, дает представление об основных диагностических критериях. Отдельно стоит подчеркнуть, что включение в определение ХСН упоминания о повышении уровня натрийуретических пептидов позволяет «отделить» пациентов с ХСН от остальных пациентов с заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину.

Подобный подход успешно применяется у пациентов с ИБС, где один из критериев постановки диагноза «инфаркт миокарда» — повышенный уровень кардиоспецифических ферментов (тропонинов) [28]. Появление и признание значения натрийуретического пептида в качестве неотъемлемой части диагностических критериев ХСН позволяет совершенствовать процесс установки диагноза, а также добавляет важные числовые данные, которые возможно применять как в исследованиях, так и в ходе ведения пациента с ХСН. В предыдущем определении отсутствует упоминание о необходимости определения значения натрийуретических пептидов, оно ограничено лишь перечислением симптомов и признаков ХСН, что, по сути, приводило к тому, что врач мог полагаться только на субъективный опыт при постановке диагноза. Более того, такое определение точнее отражает суть патофизиологических и клинических процессов, происходящих при развитии ХСН, что позволит лучше понимать особенности течения синдрома и использовать эти данные в своей работе.

В клинических рекомендациях Российского кардиологического общества (РКО) «Хроническая сердечная недостаточность» от 2024 г.⁴ в определение сердечной недостаточности впервые включена информация об увеличении уровня натрийуретических пептидов. Это изменение повышает точность и объективность определения ХСН, что необходимо для своевременной диагностики и ранней инициации терапии на амбулаторном этапе и в будущем может способствовать улучшению прогноза для пациентов с ХСН. Новое определениеписывает ХСН как «клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов» [29].

Помимо пересмотра определения ХСН, в новых клинических рекомендациях РКО представлена обновлённая классификация, отражающая актуальные тенденции в ведении таких пациентов. Для понимания предпосылок, побудивших к пересмотру имеющейся ранее классификации, необходимо обратиться к историческому контексту. Изначально классификация ХСН, предложенная в 1935 г., разработана с целью унификации клинического состояния пациентов, страдающих преимущественно ревматическими пороками сердца [30]. В то время это было прогрессивным шагом, поскольку классификация способствовала организации и наблюдению за такими пациентами. В настоящий момент стало ясно, что созданная ранее типология не учитывала многие клинические аспекты, а термины выглядели общими и могли трактоваться врачами по-разному. В связи с этим в 2002 г. проведена модернизация классификации: введены термины адаптивного и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, а в качестве границы между нормальной и низкой ФВЛЖ принят показатель в 45%. Однако это решение имело свои недостатки: необходимость проведения нескольких ЭхоКГ-измерений, а также спорность величины 45% ФВЛЖ [30].

В настоящее время существенно изменился фенотип пациентов с ХСН, что обусловлено нарастанием числа пациентов старшего возраста, частой встречаемостью сопутствующей патологии в виде сочетания ИБС с артериальной гипертензией и СД, а также гериатрическими состояниями и синдромами [13, 31].

В исследовании ЭВКАЛИПТ, в котором приняли участие более 4300 пациентов в возрасте 65 лет и старше, было установлено, что гериатрический статус пациентов с ХСН значительно хуже по сравнению с пациентами без ХСН. У больных с ХСН отмечалась более высокая распространённость 13 из 15 исследованных гериатрических синдромов. Однофакторный регрессионный анализ показал, что ХСН увеличивает вероятность развития различных гериатрических синдромов в 1,3–1,9 раза [32].

Исследование А.Д. Изюмова и соавт., в котором приняли участие 149 пациентов со средним возрастом 77,68±7,43 года, показало, что синдром старческой астении выявлен более чем у 1/2 пациентов (58,4%). При этом снижение когнитивного статуса значительно повышало не только распространённость этого синдрома, но и зависимость пациентов от посторонней помощи, а также ухудшало их питание [33].

Одно из субклинических проявлений ИБС, которое в последние годы широко освещается в литературных источниках, — кальцификация коронарных артерий, которая выявлена как независимый предиктор развития ХСН в среднем за 6,8 лет наблюдения. У пациентов с высоким уровнем коронарного кальция (>400 по шкале Агатстона), после учёта факторов риска, риск возникновения ХСН оказался в 4,1 раза выше (95% ДИ 1,7–10,1) по сравнению с пациентами, у которых уровень коронарного кальция варьировался от 0 до 10,5 [34]. В другом исследовании, включавшем 13 590 участников в возрасте от 45 до 64 лет, каждое увеличение толщины интимы-медиа сонной артерии на 1 стандартное отклонение ассоциировалось с повышением риска развития ХСН (ОР 1,20, 95% ДИ 1,16–1,25) в течение 20 лет, даже после учёта основных сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС [35].

Несмотря на усилия мирового сообщества по выработке единого подхода к диагностике ХСН и назначению соответствующей терапии, в клинической практике сохраняется проблема несоблюдения рекомендаций. В исследовании Ю.М. Лопатина и соавт. показано, что при достаточной частоте динамического наблюдения объём лабораторного и инструментального обследования, определённый клиническими рекомендациями, не соблюдается в условиях реальной клинической практики. Так, вдвое реже рекомендованной частоты проводилась ЭхоКГ и рентгенография органов грудной клетки, тест шестиминутной ходьбы исходно проведён только у 63% пациентов, мозговой натрийуретический гормон измерялся всего у 1% (10 пациентов) лиц изучаемой когорты [36].

Исследование, проведенное в Московской области, показало, что лишь 79% пациентов с ХСН получали БАБ, а диуретики назначались только 61,6% пациентов, что ниже, чем в европейских исследованиях [37]. Более поздние данные из исследовательских центров нескольких городов России демонстрируют улучшение показателей (81,42% пациентов принимали БАБ), однако эти цифры всё ещё уступают европейским показателям (88,9% по исследованию ESC-HF-LT) [38].

Таким образом, учитывая существующие пробелы в диагностике и терапии ХСН, новая классификация призвана сместить акцент на профилактику и упреждающие меры, направленные на предотвращение развития ХСН, а не только на лечение уже проявившейся патологии (табл. 4). Это подчёркивает необходимость интеграции профилактических стратегий в клиническую практику для улучшения исходов у пациентов.

В рамках нового подхода к систематизации ХСН авторы предлагают классифицировать пациентов на основе их потребностей в лекарственных и высокотехнологичных вмешательствах, а также превентивной терапии. Одно из требований пересмотра — создание классификации, соответствующей правилу трех «П» [16]:

«простота» — без разделения на подпункты;

«понятность» — в отношении применяемых терминов;

«практичность» — удобство в применении.

Предлагаемая классификация экспертов РКО 2024 г. вполне соответствует этим требованиям: она предполагает всего 2 стадии без дополнительных подразделений, использует простые характеристики и упрощает работу врача [39]. Ещё одно преимущество классификации — акцент на амбулаторное ведение пациентов, что предполагает более тщательное наблюдение за пациентами, имеющими факторы риска и предрасположенность к развитию ХСН: выявление предстадии сердечной недостаточности на ранних этапах позволяет применять терапию, направленную на предотвращение прогрессирования заболевания. Тем не менее в дальнейшем требуется усовершенствование классификации: пациенты с риском ХСН и предстадией сердечной недостаточности представляют собой неоднородные группы, нуждающиеся в уточнении концепций и поиске более чётких критериев этих терминов.

Другой актуальный вопрос, касающийся классификации ХСН, поднимается экспертами с момента выхода в 2016 г. рекомендаций ЕОК: следует ли выделять отдельный фенотип, характеризующийся промежуточной или умеренно сниженной ФВЛЖ, помимо низкой и сохраненной фракций выброса?

В 2014 г. C. Lam и S. Solomon предложили рассмотреть возможность выделения отдельного фенотипа «ХСН с промежуточной ФВЛЖ» [39]. Аргументы в пользу этого подхода:

Уникальные особенности — клинические, ЭхоКГ, гемодинамические, лабораторные показатели пациентов, отличающиеся от показателей пациентов с ХСНснФВЛЖ или ХСНсФВЛЖ.

Достаточная встречаемость пациентов — около 25% людей с ХСН имеют ФВЛЖ в диапазоне от 41 до 49%.

Необходимость стандартизации диагностики и лечения — выделение промежуточного состояния позволит унифицировать диагностические критерии и методы измерения ФВЛЖ, что повысит точность своевременной диагностики и лечения.

Необходимость получения данных терапевтической эффективности лекарственных препаратов — благодаря выделению такого фенотипа появится возможность анализа ответа на терапию этой подгруппы пациентов.

Однако существуют аргументы и против выделения промежуточной формы ХСН. Во-первых, отнесение пациентов к этой подгруппе зависит от квалификации врача, проводящего ЭхоКГ. Во-вторых, лечение пациентов не меняется в зависимости от того, является ли ФВЛЖ низкой или умеренно сниженной. Учитывая большую загруженность врачей, было бы практичнее разделить сердечную недостаточность на 2 типа: с низкой и сохранённой ФВЛЖ, что подробно обсуждается российскими учёными [30].

Таким образом, необходимо проводить дополнительные исследования и экспертные обсуждения, чтобы определить наиболее эффективный подход к классификации ХСН в зависимости от ФВЛЖ.

Заключение

Новая информация, полученная в исследованиях, определении, опыт экспертов в области ХСН позволяет широкому кругу специалистов получить более совершенное представление о современных возможностях ведения пациентов с таким патологическим синдромом. Анализ клинических рекомендаций показал, что существующие пробелы в диагностике и терапии подчёркивают важность акцента на профилактические меры и упреждающую стратегию, заложенную в новой классификации ХСН. Актуальные данные могут быть полезны как для врачей первичного звена, так и для врачей, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара, врачей-исследователей, а самое главное, позволят повысить качество и улучшить результаты лечения пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: В.Н. Ларина — определение концепции, работа с данными, анализ данных, администрирование проекта, руководство исследованием; И.К. Скиба — работа с данными, анализ данных, обеспечение исследования; Е.С. Щербина — работа с данными, анализ данных, обеспечение исследования, написание черновика рукописи; А.А. Лукин — работа с данными, анализ данных, обеспечение исследования. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

 

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.N. Larina — conceptualization, data curation, formal analysis, project administration, supervision; I.K. Skiba — data curation, formal analysis, resources; E.S. Shcherbina — data curation, formal analysis, resources, writing – original draft; A.A. Lukin — data curation, formal analysis, resources.

Funding source: None.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an unsolicited basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board, and the scientific editor of the publication participated in the review.

Таблицы

Таблица 1. Рекомендации по применению ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка

Table 1. Recommendations for the use of type 2 sodium-glucose cotransporter inhibitors in patients with chronic heart failure with a moderately reduced left ventricular ejection fraction

Рекомендации	Класс	Уровень
иНГЛТ2 (дапаглифлозин или эмпаглифлозин) рекомендовано назначать пациентам с ХСНунФВЛЖ для снижения риска госпитализации при ХСН или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.	I	А

Примечание. иНГЛТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ХСНунФВЛЖ — хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка.

 

Таблица 2. Рекомендации для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек

Table 2. Recommendations for patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease

Рекомендации	Класс	Уровень
У пациентов с СД 2 и ХБП рекомендовано применение иНГЛТ2 с целью снижения риска госпитализации по поводу ХСН или сердечно-сосудистой смерти.	I	А
У пациентов с СД 2 и ХБП рекомендовано применение финеренона с целью снижения риска госпитализации по поводу ХСН.	I	А

Примечание. СД 2 — сахарный диабет 2-го типа, ХБП — хроническая болезнь почек, иНГЛТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа.

 

Таблица 3. Рекомендации по применению внутривенных препаратов железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и дефицитом железа

Table 3. Recommendations for the use of intravenous iron supplements in patients with chronic heart failure and iron deficiency

Рекомендации	Класс	Уровень
Применение внутривенных препаратов железа рекомендовано пациентам с клиническими проявлениями ХСНснФВЛЖ и ХСНунФВЛЖ и дефицитом железа с целью облегчения симптомов и улучшения качества жизни.	I	А
Применение внутривенных препаратов железа должно быть рассмотрено у пациентов с клиническими проявлениями ХСНснФВЛЖ и ХСНунФВЛЖ и дефицитом железа с целью снижения риска госпитализаций по поводу ХСН.	IIa	А

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХСНснФВЛЖ — хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка, ХСНунФВЛЖ — хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка.

 

Таблица 4. Новый принцип классификации хронической сердечной недостаточности, предложенный экспертами Российского кардиологического общества 2023 г. [31]

Table 4. A new classification principle for chronic heart failure proposed by experts of the Russian Society of Cardiology in 2023 [31]

Стадии ХСН	Описание
Предстадия ХСН	Отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышение уровня мозгового натрийуретического пептида.
1 стадия	Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
2 стадия	Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН.

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность, РКО — Российское кардиологическое общество.

¹ World Population Prospects 2019: highlights (ST/ESA/SER.A/423). New York: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division; 2019. Available from: https://www.un.org/ht/desa/world-population-prospects-2019-highlights

²McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group , 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

³ McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group , 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

⁴ Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024.

About the authors

Vera N. Larina

FSAEI HE N.I. Pirogov RNRMU of MOH of Russia

Email: larinav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7825-5597
SPIN-code: 3674-9620

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, department head

Russian Federation, 117513, Russia, Moscow, Ostrovityanova Street, 1

Ivan K Skiba

FSAEI HE N.I. Pirogov RNRMU of MOH of Russia

Email: skibaivan1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0852-4349

postgraduate student at the Department of Outpatient Therapy at the Institute of Clinical Medicine

Russian Federation, 117513, Russia, Moscow, Ostrovityanova Street, 1

Ekaterina S Shcherbina

FSAEI HE N.I. Pirogov RNRMU of MOH of Russia

Email: esscherbina@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8619-8123
SPIN-code: 6888-5050

postgraduate student, assistant at the Department of Outpatient Therapy at the Institute of Clinical Medicine

Russian Federation, 117513, Russia, Moscow, Ostrovityanova Street, 1

Andrey A Lukin

Diagnostic Clinical Center No. 1 of the Department of Healthcare of Moscow

Author for correspondence.
Email: geriatr_gp12@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-7328-5549

Acting Chief Medical Officer

Russian Federation, 117485, Russia, Moscow, Miklukho-Maklaya Street, 29 к2

References

Supplementary files