Современные подходы к реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью

Полный текст

Подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) и реабилитации больных с этой патологией претерпели огромные изменения за последние десятилетия. В 50-е годы прошлого столетия больным с декомпенсацией кровообращения назначали строгий постельный режим, седативные средства, кровопускание, применяли дигиталис, морфий и ртутные диуретики. В 70-е годы на смену ртутным диуретикам пришли тиазидные диуретики, исчезли из рекомендаций по лечению сердечной недостаточности (СН) кровопускания и седативные средства, а указания на необходимость соблюдения длительного постельного режима сменились рекомендациями как можно раньше включать физические упражнения в комплекс реабилитации таких больных. Кроме того, большее внимание стали уделять вопросам этиотропного лечения и профилактики ХСН [1–3]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в профилактике, лечении и реабилитации больных с ХСН, она остается одной из наиболее частых причин смертности, инвалидизации и госпитализации пациентов, особенно пожилого возраста [4, 5]. По данным американских исследователей, в США около 2 млн человек страдают ХСН и ежегодно появляются около 400 тыс. новых больных. Количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27 до 47%. В России почти 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются за помощью в стационары и лишь 1/3 (37%) – в поликлиники, это приводит к росту повторных госпитализаций, увеличению койкодней и как следствие росту расходов на лечение больных с ХСН [6]. Для уменьшения числа повторных госпитализаций, снижения расходов на лечение необходимо уделять большое внимание реабилитации и вторичной профилактике больных. Больные должны не только принимать адекватную медикаментозную терапию, но и соблюдать диету, отказаться от курения, иметь достаточную физическую нагрузку. Важной задачей в структуре реабилитации пациентов с ХСН является физическая реабилитация. Особенно много вопросов возникает при физической реабилитации пациентов с ХСН III–IV функционального класса (ФК). Установлено, что слабость, быстрая утомляемость, свойственные больным с ХСН, быстро нарастающие при физических нагрузках, прямо коррелируют со степенью функциональной недостаточности мускулатуры. Так, N.Buller и соавт. установили, что максимальное усилие поперечно-полосатой мышцы у больного ХСН III–IV ФК в 2,8 раза меньше, чем у здорового человека [7]. Как показали многочисленные исследования, в основе физической слабости пациентов с ХСН лежат гистохимические, метаболические и сосудистые нарушения в скелетной мускулатуре [8–16]. Причем, как продемонстрировали работы, выполненные J.Wilson и соавт. [10, 16], причиной низкой толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с СН являются изменения в скелетной мускулатуре не только конечностей. Получены данные о существенном снижении выносливости и силы дыхательной мускулатуры [10, 17, 18]. D.Mancini, N.Ferraro доказали, что у пациентов с СН в дыхательной мускулатуре во время физических нагрузок происходит деоксигенация, которая может являться причиной одышки [19, 20]. Эти данные позволили высказать предположение о необходимости специальной тренировки дыхательной мускулатуры у больных с ХСН. Изолированные тренировки дыхательной мускулатуры уже в течение нескольких десятилетий с успехом применяются в комплексной реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Программы реабилитации пациентов с заболеваниями легких, включающие различные физические упражнения для тренировки всего тела и улучшающие функцию периферических мышц, не влияют на функцию дыхательной мускулатуры [21]. Это обусловило развитие методики тренировки дыхательных мышц как составляющей части реабилитации пациентов с ХОБЛ. В 1996–2007 гг. проведен ряд клинических исследований, в которых изучали эффективность дыхательных тренировок у больных ХОБЛ. Результаты этих исследований обобщены в двух крупных метаанализах [21, 22]. Полученные данные показали, что наиболее часто применяемый протокол тренировок использует максимальное давление, развиваемое на вдохе (PImax), в качестве переменной, позволяющей оценить результат тренировки. Длительность каждой тренировки составляет 20–30 мин в день со стартовым сопротивлением на вдохе, равном 30% от PImax, измеренного до начала тренировки. Через 10–12 нед упражнений отмечены достоверный рост силы мышц вдоха (оценивали PImax, % от должного PImax и показатели пикового инспираторного потока), увеличение прочности мышц вдоха, увеличение толерантности к физической нагрузке (оценивали максимальный вентиляционный объем – VEmax, степень выраженности одышки по шкале Борга, результаты 6-минутного теста), достоверное уменьшение одышки и улучшение показателей качества жизни. Помимо улучшения силы и выносливости дыхательных мышц в них происходят, как показали A.Ramirez-Sarmiento и соавт., структурные изменения, заключающиеся в увеличении доли мышечных волокон I типа и уменьшении доли волокон II типа [23]. Таким образом, получены убедительные данные об эффективном влиянии тренировок дыхательной мускулатуры на уменьшение степени выраженности одышки и улучшение толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ. Учитывая результаты реабилитации больных ХОБЛ с использованием тренировок дыхательной мускулатуры, Donna M.Mancini и соавт. высказали предположение о возможности использования тренировок дыхательной мускулатуры при реабилитации пациентов с СН с целью уменьшения выраженности одышки и увеличения толерантности к физическим нагрузкам [10]. В это исследование были включены пациенты с ХСН и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 22±9%. Тренировки проводили в течение 3 мес 3 раза в неделю по 90 мин. Исходно и через 3 мес тренировок оценивали максимальный минутный объем, жизненную емкость легких, давление выдоха, максимальное потребление кислорода и проводили 6-минутный тест ходьбы. Через 3 мес отмечено достоверное увеличение минутного объема (с 48,6 ±10,7 до 76,9±14,5 л/мин; p<0,05), рост силы дыхательной мускулатуры, который оценили по возрастанию давления вдоха и выдоха (с 64±31 до 78±33 см H2O, р<0,01 и с 94±30 до 133±53 см H2O, р<0,01 соответственно). Также достоверно увеличились дистанция 6-минутного теста ходьбы (с 1101±351 до 1421±328 футов; р<0.001) и максимальное потребление кислорода (с 11,4±3,3 до 13,3±2,7 мл/ кг-1 мин-1; р<0,05), что позволило сделать вывод об увеличении толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено значительное уменьшение одышки в повседневной жизни больных. У пациентов, выбывших из исследования по различным причинам и незавершивших тренировки, никаких достоверных изменений легочных объемов, потребления кислорода, дистанции 6-минутного теста ходьбы не отмечено. Таким образом, показано, что изолированные тренировки дыхательной мускулатуры у пациентов с СН уменьшают одышку и увеличивают толерантность к физической нагрузке. В исследовании P.Weiner и соавт. оценивали влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН II–III ФК, рандомизированных в две группы. Пациенты одной группы выполняли дыхательные тренировки с постепенным увеличением сопротивления вдоху, в другой группе была имитация тренировок – при минимальном уровне сопротивления и без увеличения нагрузки. Тренировки проводили 6 раз в неделю по 30 мин в течение 3 мес. В основной группе через 3 мес отмечено небольшое, но статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких, значительное увеличение дистанции теста 12-минутной ходьбы (с 458±29 до 562±32 м; р<0,01). Помимо того, улучшились показатели по шкале оценки одышки. Статистически значимых изменений максимального потреблении кислорода ни в одной группе не отмечено [24]. Gaspar R.Chiappa и соавт. предположили, что механизмом, обеспечивающим повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН после тренировок дыхательной мускулатуры, является улучшение кровоснабжения мышц конечностей в покое и во время нагрузки. В этой работе было показано, что у пациентов с СН слабость дыхательной мускулатуры и повышенная нагрузка на нее приводят к развитию периферической вазоконстрикции как в покое, так и при нагрузке. Через 4 нед тренировок дыхательной мускулатуры отмечено значимое улучшение кровотока в конечностях и в покое, и при нагрузке [25]. При этом, как показали результаты исследования I.Laoutaris и соавт. [26], эффективность тренировок дыхательной мускулатуры зависела от их интенсивности. У пациентов, включенных в группу более интенсивных тренировок (60% от максимального исходного давления вдоха), отмечено достоверно большее увеличение толерантности к физической нагрузке, чем у пациентов группы низкой интенсивности тренировок (15% от максимального исходного давления вдоха). Учитывая результаты многочисленных работ, показавшие эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в отношении увеличения толерантности к физической нагрузке и снижения одышки у пациентов с СН, во многих странах их рекомендовано включать в комплексную программу реабилитации пациентов с СН. В национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2-й пересмотр) они рекомендованы для реабилитации пациентов с ХСН III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела. В 2006 г. было завершено рандомизированное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению роли дооперационных интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры в профилактике легочных осложнений у пациентов высокого риска, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). Постоперационные легочные осложнения являются наиболее частой причиной смертности после АКШ, увеличения продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В связи с этим Erik H.J.Hulzebos и соавт. предположили, что проведение интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации может улучшить функцию легких у пациентов, готовящихся к операции АКШ. В исследование были включены 279 пациентов, которых рандомизировали в две группы. С пациентами одной группы (n=140) проводили интенсивные тренировки дыхательной мускулатуры до поступления в стационар, пациенты другой группы (n=139) получали обычное лечение. В основной группе тренировки проводили 7 раз в неделю как минимум в течение 2 нед до операции. Каждая тренировка продолжалась 20 мин 6 раз в неделю самостоятельно и 1 раз в неделю под контролем врача. Для тренировки мышц вдоха использовали дыхательный тренажер Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% от PImax, измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, основываясь на ощущении напряжения по шкале Борга, если оно было менее 5, то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике форсированного выдоха. После проведенного АКШ было 25 (18%) случаев постоперационных легочных осложнений в группе тренировавшихся, 48 (35%) случаев в контрольной группе. Пневмония осложнила послеоперационный период у 9 пациентов 1-й группы и 22 пациентов группы контроля. Средняя продолжительность госпитализации в 1-й группе составила 7 дней, в группе контроля – 8 дней. Таким образом, в ходе исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития легочных осложнений после проведения операции АКШ [27]. В исследование, проведенное в нашей клинике, были включены 93 пациента с ХСН III–IV ФК на 5–7-е сутки инфаркта миокарда (ИМ), осложненного нарушениями ритма (желудочковая экстрасистолия I–III класс по Lown) и проводимости (атриовентрикулярная блокада I–II степени). Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторы, антиагреганты, гиполипидемические препараты, мочегонные, при необходимости нитраты). Пациенты были рандомизированы в две группы. В основную группу вошли 46 пациентов, сочетавших медикаментозную терапию с тренировками дыхательной мускулатуры. Вторую группу (сравнения) составили 47 пациентов, которые получали только стандартное медикаментозное лечение. В обеих группах проводили оценку клинического состояния (по ШОКС), лабораторных показателей (общий и биохимический анализы крови), электрокардиографию (ЭКГ) и Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, 6-минутный тест ходьбы с оценкой потребления кислорода, определение силы максимального инспираторного давления (PImax), а также оценивали качество жизни по результатам теста SF-36. Дыхательную мускулатуру тренировали с помощью дыхательных тренажеров с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе – Threshold IMTR и Threshold PEPR (Healthscan Products Inc., New Jersey, США) соответственно. Пациентов обучали методике правильного выполнения тренировок в стационаре, после чего выдавали инструкцию по самостоятельному продолжению тренировок на дыхательных тренажерах, содержащую подробное пошаговое объяснение действий во время подготовки и проведения тренировки. Продолжительность занятия составляла 21 мин, рекомендованная частота тренировок – 2 раза в день не менее 5 дней в неделю. Обследование пациентов через 3 мес показало, что в основной группе произошло достоверное улучшение клинического состояния, увеличилась толерантность к физической нагрузке, оцениваемая по результатам теста 6-минутной ходьбы и максимальному потреблению кислорода на высоте нагрузки. В основной группе дистанция, проходимая пациентами, увеличилась на 6% от исходной, в группе сравнения лишь на 2,5% (p<0,01). Увеличение дистанции 6-минутного теста сопровождалось достоверным ростом максимального потребления кислорода во время теста на 49% от исходного в основной группе и всего лишь на 19% в группе контроля. Кроме того, через 3 мес тренировок у пациентов основной группы обнаружено достоверное увеличение силы сопротивления мышц вдоха (PImax) по сравнению с результатами, зарегистрированными исходно. У 50% пациентов PImax достигло 7,9 kPa, т.е. результаты улучшились на 4% по сравнению с исходным значением (р<0,01). В контрольной группе значимых изменений инспираторного давления не было зарегистрировано. На фоне тренировки дыхательной мускулатуры существенно улучшилось качество жизни пациентов. Через 3 мес тренировок в основной группе достоверно лучшими стали показатели по 2 шкалам физического компонента здоровья («физическое функционирование» и «интенсивность боли») и 2 шкалам психологического компонента («жизненная активность» и «ролевое эмоциональное функционирование»). По остальным шкалам также наблюдали некоторое улучшение показателей. При этом у пациентов основной группы не ухудшались показатели сократительной способности сердца, ритма и проводимости или ишемической активности. Очень важным результатом, полученным в нашем исследовании, стало сокращение числа госпитализаций на протяжении года наблюдения за пациентами, продолжавшими регулярные тренировки дыхательной мускулатуры. Частота госпитализаций у пациентов, тренировавших дыхательные мышцы, была в 2 раза меньшей по сравнению с пациентами контрольной группы, преимущественно за счет меньшего числа случаев пневмоний, прогрессирования ХСН и развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости [28]. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры оказались высокоэффективными в реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный тяжелой СН III–IV ФК и нарушениями ритма. В настоящее время под руководством Jorge P.Ribeiro проводится проспективное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению влияния аэробных нагрузок и аэробных нагрузок в сочетании с тренировками дыхательной мускулатуры у пациентов с ХСН [29]. В исследование включены 30 пациентов, рандомизированных в 2 группы. С первой группой будут проводиться только аэробные тренировки, со второй группой – аэробные тренировки в сочетании с тренировками мышц вдоха. В исследование включаются пациенты 25–75 лет с ХСН, развившейся в связи с систолической дисфункцией ЛЖ. Критериями включения являются наличие СН и систолической дисфункции ЛЖ, слабость дыхательной мускулатуры (PImax <70% от должного), клиническая стабильность, включая неизменяющуюся терапию в течение последних 3 мес. Критерии исключения: нестабильная стенокардия, ИМ, хирургическая операция на сердце в предыдущие 3 мес, хронические метаболические, ортопедические или инфекционные заболевания, лечение стероидами, гормональными препаратами, противоопухолевая химиотерапия, наличие в анамнезе астмы физического напряжения, ХОБЛ, курение. Аэробные тренировки планируется проводить на велоэргометре 3 раза в неделю, дыхательные тренировки – с использованием тренажера для мышц вдоха Threshold по 30 мин 7 раз в неделю. Планируется оценивать влияние тренировок на дистанцию 6-минутной ходьбы, кардиопульмонарные тесты, качество жизни, вариабельность сердечного ритма и ночное апноэ. В связи с изложенным крайне актуальным становится вопрос приверженности больных назначенному лечению и рекомендациям по реабилитации, так как именно низкая приверженность лечению занимает в настоящее время лидирующее место в структуре причин частых повторных госпитализаций [30]. В исследовании, проведенном в нашей клинике, изучали степень приверженности пациентов с ХСН полученным рекомендациям по лечению, образу жизни и физическим нагрузкам, а также оценивали влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на клиническое состояние и функциональный статус пациентов, гемодинамические показатели, качество жизни и частоту госпитализации. Предложенная методика обучения предусматривала короткий лекционный курс, решение пациентами ситуационных задач, касающихся вопросов питания, необходимости контроля массы тела, расчета потребления поваренной соли и жидкости, выполнения физических упражнений, а также телефонные контакты с больными для контроля их клинического состояния, приверженности к назначенной терапии и немедикаментозным рекомендациям. При применении методики интерактивного обучения пациентов отмечено значимое повышение приверженности пациентов к проводимой терапии (+5%), что привело к улучшению их клинического состояния, повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни. Применение методики позволило снизить количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения (в 1,6 раза) и обращаемость в поликлинику (до 0,5 раза в 1 мес). Однако, как показали наши последующие наблюдения, полученные знания пациенты группы интерактивного обучения применяли на стабильно высоком уровне только в течение 6 мес. В дальнейшем была зарегистрирована тенденция к постепенному уменьшению приверженности рекомендациям, что делало необходимым повторное обучение пациентов с более «агрессивным» контролем за усвоением материалов. «Агрессивный» контроль означал еженедельные телефонные контакты с больными, во время которых контролировали правильность выполнения пациентами рекомендаций, касающихся самоконтроля, медикаментозной терапии, физических упражнений и соблюдения диеты. Кроме того, 1 раз в 1 нед проводили тестовый контроль и проверку дневников самоконтроля, а 1 раз в 2 нед – правильность выполнения физических упражнений. Это позволило в 1,7 раза уменьшить число госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, а обращаемость в поликлинику сохранить на уровне 0,5 раза в 1 мес [31]. Однако с течением времени приверженность к исполнению рекомендаций также снижалась, как и при применении только интерактивного обучения. Учитывая эти результаты, а также тот факт, что в национальных руководствах по лечению пациентов с ХСН некоторых стран рекомендуется совместное обучение пациентов и их родственников или людей, осуществляющих уход за пациентами [32], было принято решение о проведении Всероссийского исследования по изучению особенностей работы с родственниками больных с ХСН в условиях российской практики. Целью исследования стало изучение возможностей повышения приверженности пациентов с ХСН к лечению и реабилитационным мероприятиям в результате работы с их родственниками. Во многих зарубежных исследованиях показана необходимость проведения обучения родственников, в процессе которого они должны получить четкую стратегию оказания поддержки и помощи больным с ХСН. При этом целесообразно обращать внимание на состояние самих родственников и уровень их качества жизни, так как это оказывает большое влияние на пациентов с ХСН, а следовательно, и на весь процесс лечения и реабилитации. В пилотное исследование мы включили 17 больных с ХСН III–IV ФК, которых рандомизировали на 2 группы. Больные обеих групп исходно достоверно не отличались по полу, возрасту, тяжести клинического состояния. В 1-й группе (n=9) проводили занятия и с пациентами, и с их родственниками, во 2-й группе (n=8) – только с пациентами. Темы занятий были определены на основании предварительного опроса пациентов и их родственников о наиболее интересных и полезных, с их точки зрения, знаниях, которые они хотели бы получить. Среди наиболее интересующих тем оказались: медикаментозное и немедикаментозное лечение, прогноз, уход, «эмоциональное выгорание» родственников. Первые результаты показали, что прочность полученных знаний выше в той группе, в которой занятия проводили с больными и их родственниками. Важно начинать занятия в первые 30 дней после выписки пациента с ХСН из стационара, так как в этот период отмечен максимальный интерес к занятиям. Отмечено, что раннее начало занятий позволяет уменьшить количество повторных госпитализаций в первые 3 мес после выписки. Кроме того, выявлена необходимость «горячей линии» для больных с ХСН и их родственников. Дальнейшее более глубокое изучение эффективности совместного обучения пациентов с ХСН и их родственников в структуре реабилитации будет осуществляться в ходе Всероссийского исследования по эффективности вовлечения родственников в процесс реабилитации больных с ХСН.

Об авторах

Григорий Павлович Арутюнов

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

д-р мед. наук, проф., проректор по научной и лечебной работе РГМУ им. Н.И. Пирогова, зав. каф. терапии Московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова

Елена Александровна Колесникова

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

канд. мед. наук, ассистент каф. терапии Московского факультета РГМУ им Н.И. Пирогова

Анна Константиновна Рылова

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

д-р мед. наук, проф. каф. терапии Московского факультета РГМУ им Н.И. Пирогова

Список литературы

Дополнительные файлы