Факторы риска субклинического атеросклероза у женщин с ожирением

Полный текст

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, в том числе и в России. Особенно важно, что абсолютное число смертей от ССЗ у женщин в России значительно больше, чем у мужчин [1]. У женщин наблюдается худший прогноз течения ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению с мужчинами, причем в последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа случаев ИБС среди молодых женщин [2, 3]. Известно, что фатальные осложнения ССЗ часто дебютируют на фоне относительного здоровья. Субклинический атеросклероз является стадией хронического медленно прогрессирующего заболевания, начинающегося, как правило, в молодом возрасте. От 59 до 76% лиц, имеющих субклинический атеросклероз, входят в группу низкого и среднего риска при оценке кардиоваскулярного риска по наиболее известным шкалам [4, 5]. В ряде исследований показано, что распространенность субклинического атеросклероза среди женщин составляет до 40% [6, 7]. Причем только в 50% случаев ИБС у женщин связана с предшествующим наличием «классических» факторов риска (ФР) [2]. В последние годы изучено и доказано, что важная роль в риске развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением связана с нейрогуморальной активностью висцеральной жировой ткани (ВЖТ). Женщины, как правило, имеют более высокую степень ожирения на протяжении всей жизни; этот ФР у женщин имеет значительное социальное значение, так как связан с нарушением репродуктивного здоровья, осложнением течения беременности и возможной неонатальной заболеваемостью [8]. При прогрессировании ожирения гиперплазия и гипетрофия адипоцитов происходят параллельно в эктопических локальных жировых депо, в том числе и в эпикардиальном. Находясь в непосредственной близости от миокарда, эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ) оказывает местное паракринное и эндокринное влияние через систему адипокинов, хемокинов, цитокинов и пептидов, как и любые другие локальные жировые депо [9]. Ранее роль эпикардиального ожирения в риске ССЗ изучалась только у мужчин или на смешанной популяции, несмотря на гендерные различия в количестве и распределении ВЖТ. Одним из актуальных направлений в кардиологии являются изучение маркеров субклинического атеросклероза, а также стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ожирением с учетом степени висцерального ожирения и его нейрогуморальной активности. Цель - изучить метаболические ФР развития субклинического атеросклероза у женщин с ожирением. Материал и методы В исследование были включены 89 женщин (50,6±6,6 года) с абдоминальным ожирением и окружностью талии (ОТ)>80 см без клинических проявлений ИБС и атеросклероза другой локализации. Всем женщинам было проведено дуплексное исследование брахиоцефальных артерий (БЦА) с цветным допплеровским картированием. Верхней границей нормы принята толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ)<0,9 мм, согласно шкале рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов 2003, 2007 гг. Увеличение ТКИМ до 1,3-1,5 мм или локальное утолщение на 0,5 мм (или на 50% от ТКИМ в близлежащих участках) трактовалось как наличие атеросклеротической бляшки, согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографии/Общества сосудистой медицины и биологии 2008 г. Таким образом, были сформированы 2 группы сравнения: без признаков субклинического атеросклероза БЦА - 1-я группа (n=60) и с признаками субклинического атеросклероза БЦА - 2-я группа (n=29). Всем женщинам проводилась оценка метаболических ФР: определение уровней общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), глюкозы крови, С-реактивного белка (СРБ). Проводили тест на толерантность к глюкозе. Определение аполипопротеинов А1 (АроА1) и В (АроВ) проводили с помощью метода иммунотурбидиметрии. Определение уровней лептина, адипонектина и грелина проводили методом иммуноферментного анализа. Велоэргометрия проводилось на аппарате Tunturi (Финляндия) с программным обеспечением «Валента» для исключения стенокардии напряжения и безболевой ишемии миокарда. Толщина ЭЖТ измерялась с помощью трансторакальной эхокардиографии на ультразвуковой системе Vivid S6 (General Electrics, США) секторным широкополосным многочастотным датчиком 3S-RS с диапазоном частот 1,5-3,6 МГц. Линейная толщина ЭЖТ (тЭЖТ) измерялась в миллиметрах за свободной стенкой правого желудочка в диастолу в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в В-режиме по линии, максимально возможно перпендикулярной аортальному кольцу, которое использовалось как анатомический ориентир. Дуплексное сканирование БЦА проводилось на аппарате Vivid S6 (General Electrics, США) линейным широкополосным многочастотным датчиком 8L-RS с диапазоном частот 4-13,3 МГц. Сканирование проводилось в В-режиме, в импульсно-волновом допплеровском режиме и в режиме цветного допплеровского картирования общей сонной артерии (ОСА) от устья до области бифуркации, внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии в поперечном и продольном сечениях. Исследование этих артерий проводили для выявления атеросклеротической бляшки, оценки и измерения ТКИМ. Статистический анализ данных проводился с помощью программ Statistica 6.1 и MS Excel 2007. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p<0,05. Дескриптивные статистики в тексте представлены как M±SD, где М - среднее, SD - стандартное отклонение при нормальном распределении, и как Med (ВКв; НКв), где Med - медиана, ВКв - верхний квартиль, НКв - нижний квартиль при ненормальном распределении. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков в группах сравнения проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения, поэтому для оценки статистически значимых различий между количественными признаками использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При проведении частотного анализа использовался тест Пирсона c2. Результаты Нами был проведен сравнительный анализ клинических ФР в группах сравнения (табл. 1). Таким образом, группы с наличием и отсутствием субклинического атеросклероза не различались по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), ОТ, наличию артериальной гипертонии (АГ), отягощенной наследственности и наличию менопаузы, а также по статусу курения. При анализе метаболических ФР не отмечалось статистически значимых различий между группами по уровням ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, систолическому артериальному давлению (САД), глюкозе крови. Но во 2-й группе отмечались более высокие показатели ХС ЛПНП - 3,7 (2,9; 4,6) ммоль/л - по сравнению с 1-й группой - 3,2±0,86 ммоль/л (р=0,022). Также во 2-й группе выявлены более высокие показатели тЭЖТ - 7 (6; 8) мм, чем в 1-й - 3 (2; 4) мм (р<0,001); табл. 2. При анализе дополнительных метаболических ФР было выявлено, что во 2-й группе АроА1 были ниже и составили 1,16±0,31 г/л по сравнению с 1-й группой - 1,51±0,29 г/л (р<0,001); уровень АроВ во 2-й группе был выше и составил 1,32±0,29 г/л (р<0,001). Во 2-й группе уровень СРБ был значимо выше, чем в 1-й (р<0,001); табл. 3. При проведении сравнительного анализа показателей адипокинов ВЖТ выявлено, что уровень лептина во 2-й группе составил 20,0 (16,4; 23,1) нг/мл и был выше, чем в 1-й - 15,6 (12,3; 19,0) нг/мл (р<0,001). Уровни адипонектина в группах не различались (р=0,050); рис. 1, 2. При проведении анализа показателей грелина в группах сравнения было выявлено, что во 2-й группе уровень грелина составил 40,7 (39,1; 42,8) пг/дл, что было значимо меньше, чем в 1-й группе - 55,5 (50,0; 60,2) пг/дл (р<0,001); рис. 3. В нашем исследовании в группах сравнения была проведена оценка кардиоваскулярного риска по трем наиболее часто используемым в клинической практике шкалам: SCORE, Framingham и PROCAM (табл. 4). Таким образом, при оценке кардиоваскулярного риска по шкале PROCAM только у 24,1% женщин с наличием субклинического атеросклероза магистральных артерий определялся высокий риск, а 75,9% женщин с наличием атеросклероза имели низкий риск. Также по шкале PROCAM в группе с отсутствием признаков атеросклероза магистральных артерий высокий риск выявлен у 8,3% женщин. При оценке кардиоваскулярного риска по шкалам SCORE и Framin-gham у женщин с наличием атеросклероза магистральных артерий не было получено высокого расчетного риска. Обсуждение В нашем исследовании не было выявлено значимых различий между группами сравнения по традиционным ФР. При анализе метаболических ФР у женщин с признаками атеросклероза БЦА были выявлены более высокие показатели уровней ХС ЛПНП, лептина, АроВ, СРБ и более высокие показатели тЭЖТ, также в этой группе были выявлены более низкие показатели уровней АроА и грелина. В одном из проведенных исследований у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) выявлено, что более высокий уровень ХС ЛПНП ассоциировался с выраженным утолщением ТКИМ ОСА [10]. В другом исследовании в Бразилии (женщины, 55±5 лет, n=97, средняя продолжительность менопаузы 5,8 года) также была выявлена взаимосвязь субклинического атеросклероза с уровнем ХС ЛПНП [11]. Известно, что АроА1 и АроВ являются более чувствительными предикторами неблагоприятного прогноза атеросклероза, чем ХС ЛПНП. В нашем исследовании у женщин с атеросклерозом магистральных артерий были выявлены более низкие значения АроА1 и более высокие значения АроВ. Ранее также выявлена взаимосвязь высоких уровней АроВ с поражением сонных артерий у женщин старше 60 лет без клинических проявлений атеросклероза [12]. Более того, была доказана взаимосвязь низкого уровня АроА1 и высокого уровня АроВ с субклиническим атеросклерозом магистральных артерий у женщин в Индии [13]. В нашем исследовании группы не отличались по общепринятым показателям ожирения (ОТ, ИМТ), но были выявлены различия по среднему показателю тЭЖТ, который является маркером висцерального ожирения [14]. Доказано, что эпикардиальное ожирение связано с высоким уровнем адипокинов, хемокинов, цитокинов, которые играют важную роль в развитии атеросклероза [15]. Кроме того, оказывая местное паракринное и эндокринное влияние, ЭЖТ способствует воспалению, эндотелиальной дисфункции, потенцируя развитие атеросклероза и тромбоза в коронарных артериях [16]. В одном из исследований у мужчин с ожирением доказано, что показатель тЭЖТ является неинвазивным маркером атеросклероза коронарных артерий [17]. В исследовании у женщин с СПКЯ была выявлена положительная корреляция между тЭЖТ и ТКИМ ОСА [18]. В другом исследовании была доказана взаимосвязь тЭЖТ с субклиническим атеросклерозом коронарных артерий [19]. Известно, что повышение концентрации СРБ связано с воспалением в сосудистой стенке [20]. Кроме того, уровень СРБ связан с высоким сердечно-сосудистым риском у женщин с метаболическим синдромом [21]. В нашем исследовании у женщин в группе субклинического атеросклероза магистральных артерий отмечались более высокие показатели уровня СРБ. В одном из исследований у женщин в постменопаузе выявлена положительная корреляция СРБ и ТКИМ ОСА [22]. В последние годы проведен ряд исследований, показавших важную роль адипокинов ВЖТ в развитии и прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ним [23]. При анализе уровней адипокинов у женщин с ожирением в нашем исследовании выявлено, что в группе с субклиническим атеросклерозом были получены более высокие показатели лептина. Ранее было показано, что высокие уровни лептина были связаны с риском развития субклинического атеросклероза магистральных артерий у женщин с системной красной волчанкой, а также с высоким уровнем воспалительных биомаркеров [24]. Грелин является пептидным гормоном, который продуцируется в основном клетками слизистой оболочки желудка, а также гипофизом, гипоталамусом. В немногочисленных исследованиях выявлено, что уровень грелина связан с высоким риском развития атеросклероза, эндотелиальной дисфункции, влияет на процессы воспаления и окисления [25]. Кроме того, было выявлено, что противовоспалительное действие грелина связано с ингибированием образования атеросклеротических бляшек и степенью их стабильности [26]. В литературе данные по грелину как ФР атеросклероза противоречивые. В настоящее время до конца не изучена его роль в сердечно-сосудистой патологии как у мужчин, так и у женщин. В нашем исследовании было выявлено, что в группе женщин с субклиническим атеросклерозом отмечались более низкие показатели уровня грелина. В ряде исследований у молодых женщин с СПКЯ и избыточной массой тела было выявлено, что низкие уровни грелина ассоциировались с хроническим воспалением в сосудистой стенке [27], а также показана связь грелина с ССЗ у женщин с ожирением [28]. В других исследованиях не выявлено взаимосвязи грелина с основными сердечно-сосудистыми ФР у женщин [29]. Есть исследования, в которых выявлена положительная связь между ТКИМ ОСА и концентрацией грелина у мужчин, но такой связи не обнаружено у женщин [30]. В нашем исследовании при оценке кардиоваскулярного риска по известным шкалам в группе с субклиническим атеросклерозом магистральных артерий высокий риск выявлен только у 24,1% женщин по шкале PROCAM, а по шкалам SCORE и Framingham высокий риск не выявлен. В настоящее время для оценки кардиоваскулярного риска чаще всего используют шкалы SCORE, Framin-gham и PROCAM, которые созданы более 20 лет назад. Адипокины ВЖТ и их роль в риске атеросклероза у пациентов с ожирением были изучены значительно позднее. Учитывая новые данные, у пациентов с ожирением при оценке кардиовасулярного риска необходимо учитывать степень ожирения, нейрогуморальную и провоспалительную активность ВЖТ. Заключение Таким образом, в нашем исследовании наличие субклинического атеросклероза БЦА у женщин с ожирением не ассоциировалось с традиционными ФР, которые чаще всего оценивают по шкалам риска (возраст, нарушение углеводного и липидного обмена, АГ, ИМТ). Группа женщин с атеросклерозом БЦА ассоциировалась с более высокими показателями количества ВЖТ (тЭЖТ), воспалительной активностью плазмы (СРБ) и нейрогуморальными нарушениями (лептин, грелин). В нашем исследовании оценка кардиоваскулярного риска по шкалам Framingham, PROCAM и SCORE не была эффективна для выделения группы риска атеросклероза у женщин с ожирением, что, возможно, связано с недооценкой ФР, связывающих ожирение и атеросклероз. Выявление групп высокого риска и диагностика атеросклероза на ранних, субклинических, стадиях является наиболее перспективным направлением для эффективного лечения и улучшения прогноза. У женщин с ожирением оценка степени висцерального ожирения, воспалительных маркеров и нейрогуморальной активности плазмы позволит своевременно сформировать группу высокого риска атеросклероза для ранних профилактических вмешательств. Данные маркеры риска атеросклероза, выявленные нами, могут служить ориентиром при проведении будущих исследований у пациентов с ожирением.

Об авторах

Н. Н Шенкова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; ЗАО «Санаторий “Россия”»

Email: ninashenkova@mail.ru
аспирант каф. терапии и общей врачебной практики с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ, врач-кардиолог ЗАО «Санаторий “Россия”» 656038, Барнаул, пр-т Ленина, д. 40; 659900, Россия, Белокуриха, ул. Славского, д. 34

Г. А Чумакова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Email: g.a.chumakova@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. терапии и общей врачебной практики с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ, вед. науч. сотр. ФГБНУ НИИ КПССЗ 656038, Барнаул, пр-т Ленина, д. 40; 650002, Россия, Кемерово, Сосновый б-р, д. 6

Н. Г Веселовская

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»; КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер»

Email: nadezhda100@rambler.ru
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. ФГБНУ НИИ КПССЗ, зав. отд-нием КГБУЗ АККД 650002, Россия, Кемерово, Сосновый б-р, д. 6; 656055, Россия, Барнаул, ул. Малахова, д. 46

Е. С Осипова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: agmu_elena@mail.ru
аспирант каф. терапии и общей врачебной практики с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ 656038, Барнаул, пр-т Ленина, д. 40

А. В Отт

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер»

Email: ott-88@mail.ru
аспирант каф. терапии и общей врачебной практики с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ, врач-кардиолог КГБУЗ АККД 656038, Барнаул, пр-т Ленина, д. 40; 656055, Россия, Барнаул, ул. Малахова, д. 46

Список литературы

Дополнительные файлы