Реконструкция левого желудочка у пациентов с фракцией выброса менее 30% и аневризмой левого желудочка 2 и 3-го типов по Л. Мениканти улучшает качество жизни

Полный текст

Введение Сердечная недостаточность (СН) в большинстве случаев является следствием перенесенного инфаркта миокарда [1, 2]. По разным оценкам распространенность СН среди населения в развитых странах составляет 1-2%, сопровождается глубокой инвалидизацией и высокой летальностью [3, 4]. По мнению большинства авторов, хирургическое лечение аневризмы левого желудочка (ЛЖ) позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания [5-8]. Однако это утверждение справедливо для аневризм ЛЖ 1-го типа по классификации Л. Мениканти. Есть ли преимущества у хирургического лечения пациентов с диффузной гипокинезией переднебоковых и нижнебазальных сегментов с диффузной акинезией остальных сегментов и, как следствие, крайне низкой фракцией выброса (ФВ)? Происходит ли улучшение качества жизни (КЖ) пациентов после хирургической реконструкции ЛЖ? Вопрос до сих пор остается открытым. Несмотря на большой интерес к реконструкции ЛЖ, сообщения об оценке КЖ у пациентов с крайне низкой ФВ по-прежнему редки. В данном исследовании мы провели оценку КЖ пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типа по Мениканти и ФВ<30%. Материалы и методы В ретроспективное одноцентрове исследование включены 72 пациентов с аневризмой ЛЖ 2-го (со-храненная сократимость нижнебазальных сегментов и слабая сократимость переднебазальных сегментов, потеря изгиба в переднебоковом сегменте с сохранением в нижних сегментах) и 3-го (диффузная гипокинезия переднебоковых и нижнебазальных сегмен-тов с диффузной акинезией остальных сегментов, отсутствие изгибов) типов согласно классификации Л. Мениканти и крайне сниженной ФВ (менее 30%). Из исследования исключены пациенты с дегенеративным поражением митрального клапана (МК), нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда (менее 6 мес), разрывом па-пиллярных мышц, тяжелой правожелудочковой недостаточностью, а также пациенты с сочетанным вмешательством на аортальном клапане. Клинико-демографические и эхокардиографические арактеристики пациентов представлены в табл. 1. сходя из данных предоперационной эхокардиографии среди пациентов с ФВ<30% преобладали пациенты с аневризмой ЛЖ 3-го типа по Мениканти. Хирургическая техника Реконструкция ЛЖ Показанием для реконструкции ЛЖ являлась ишемическая кардиомиопатия с наличием большой нижнебоковой или задней акинетичной или дискинетичной аневризмы ЛЖ и симптомами СН. Все операции проводились доступом через срединную стернотомию в условиях нормотермического искусственного кровообращения с перфузионным давлением 70 мм рт. ст. В качестве кардиоплегии использовали раствор Кустодиол (Dr. F. KOHLER CHEMIE, GmbH, Германия). Первым этапом выполняли реконструкцию ЛЖ. Применяли следующие виды пластик ЛЖ: линейная, Dor, Стоуни, которые сочетали со швом Мениканти и/или полукисетными швами Жатане. Коронарное шунтирование Коронарное шунтирование выполняли с использованием внутренних грудных артерий в большинстве случаев. Вену использовали в случае недостатка или повреждения внутренних грудных артерий. Левой внутренней грудной артерией шунтировали ПНА в случае ее изолированного поражения. У пациентов с поражением двух и более сосудов шунтирование про-водили с использованием композитных Т-графтов. Пластика МК Показания для реконструкции МК были следующие: митральная недостаточность 2 и более до- или интраоперационно; митральная недостаточность 0-1-й степени в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК≥39 мм; vena contracta 3 мм и более. Для коррекции митральной регургитации доступ к МК осуществляли через борозду Ватерстоуна по Carpentiere или через межпредсердную перегородку по Guiradon. Для митральной пластики использовали опорные кольца «МедИнж» размером от 28 до 30 мм. Фиксацию колец к фиброзному кольцу МК осуществляли отдельными П-образным швами нитью Ethibond 2-0 (Ethicon, Inc., США). После аннулопластики проводили гидравлические пробы с солевым раствором. Гид-равлические пробы были удовлетворительными во всех случаях. Цель нашего исследования заключается в оценке КЖ пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типа согласно классификации Л. Мениканти. В связи с этим мы провели оценку КЖ по опроснику SF-36 [6, 9]. Опросник SF-36, примененный для изучения КЖ у обследованных больных, включает 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: 1. Физическое функционирование, т.е. способность выдерживать физические нагрузки (Physical Func-tioning - PF). 2. Ролевое физическое функционирование, отражающее влияние физического состояния на повседневную деятельность (Role Physical - RP). 3. Интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность (Bodily Pain - BP). 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH). 5. Общая активность, витальность, энергичность (Vi-tality - VT). 6. Социальное функционирование (Social Functio-ning - SF). 7. Ролевое эмоциональное функционирование, характеризующее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (Role-Emotional - RE). 8. Психическое здоровье (Mental Health - MH). Шкалы с 1 по 4 характеризуют оценку пациентами своего физического здоровья, в шкалах с 5 по 8 отражаются основные параметры психического здоровья, соответственно, они группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Физический компонент здоровья составляют шкалы PF, RP, BP, GH. Психологический компонент здоровья составляют шкалы VT, SF, RE, MH. Для всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья максимальное значение равно 100. Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше КЖ по этому параметру. Статистический анализ Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программного обеспечения SPSS версии 21 (IBM Corp., Armonk, Нью-Йорк, США). Для сравнения полученных результатов между группами высчитывали среднеарифметическое значение (M=∑/n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (s). Табличные значения представлены в виде M±s. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи критерия c2. Критический уровень значимости был взят за 0,05. Результаты Оценку КЖ проводили с помощью стандартного опросника SF-36. Пациенты самостоятельно заполняли графы опросника до операции. Повторное анкетирование проводили не ранее чем через год после операции с целью исключения влияния возможных осложнений, связанных с хирургическим доступом на физический и ментальный компоненты здоровья. Срок наблюдения больных составил до 33 (21±12) мес. Сравнительная характеристика КЖ пациентов до и после операции представлена в табл. 2. По данным анализа выявлено, что в период наблюдения до 33 мес у пациентов параметр PF значительно ниже, чем исходное значение (p=0,001). Также на достаточно высоком уровне сохраняется значение показателя BP, который выше исходного значения (p=0,001). По остальным показателям у пациентов с низкой ФВ после реконструкции ЛЖ выявлено улучшение параметров КЖ. Графическое отображение анализа КЖ представлено на рис. 1. Выявлено значительное улучшение параметров КЖ у пациентов с низкой фракцией после реконструкции ЛЖ. Различия между группами по физическому и ментальному здоровью представлены на рис. 2. Ментальное и физическое здоровье пациентов после реконструкции ЛЖ значительно выше значений до операции. Влияние различных факторов на КЖ больных после операции проанализировано с помощью множественного регрессионного анализа (табл. 3). По данным множественного регрессионного анализа выявлено, что снижение индексированного значения ударного объема менее 30 мл/м2 увеличивает риск снижения физического компонента КЖ в 4,54 раза, ментального - в 1,43. Обсуждение В последние годы КЖ дополняет обычную оценку результатов хирургического лечения пациентов [10, 11]. В отечественных и зарубежных исследованиях освещено влияние хирургических вмешательств, возраста, пола сочетанной патологии на КЖ [12-14]. Однако в литературе существует лишь незначительное количество работ, посвященных как исследованию КЖ пациентов в разные сроки после реконструкции ЛЖ, так и определению факторов риска снижения КЖ больных после операции [15-17]. В настоящем исследовании ранние и отдаленные клинические результаты были оценены у пациентов, перенесших комплексное хирургическое лечение, состоящее из реконстуркции ЛЖ и сопутствующих процедур (пластики МК и трикуспидального клапана, коронарное шунтирование). Этот комплексный подход привел к обратному ремоделированию ЛЖ, как следствие - снижению степени СН. СН является наиболее распространенным осложнением вследствие инфаркта миокарда и связана с неблагоприятными клиническими исходами [18]. Оптимальная медикаментозная терапия улучшает результаты у этих пациентов [19]. Однако, когда симптомы СН сохраняются или прогрессируют, остается всего несколько вариантов хирургического лечения - имплантация LVAD, трансплантация сердца и реконструктивная хирургия, направленная на восстановление формы и размеров ЛЖ, а также функциональное состояние клапанного аппарата [20]. Выбор тактики - исключи-тельное право Heart team - специализированной кардиологической команды. В настоящем исследовании все пациенты подвергались индивидуальному хирургическому подходу. Амбулаторное наблюдение и подбор медикаментозной терапии были продолжены для каждого пациента в послеоперационном периоде. Возможно, сочетание данных факторов привело к улучшению КЖ по таким параметрам, как RP, GH, VT, SF, RE и MH. Многие авторы сообщают о сходных результатах [19-21]. Стратификация риска и тщательный предоперационный отбор пациентов имеют решающее значение для оптимизации результатов после реконструкции ЛЖ. В настоящем исследовании был выявлен фактора риска, влияющий на снижение КЖ в отдаленном периоде - индексированное значение эффективного ударного объема. Данный факт свидетельствует о том, что степень и функция удаленного миокарда играют ключевую роль в развитии осложнений и, как следствие, влияют на КЖ пациентов. Выводы 1. Реконструкция ЛЖ у пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типов по Л. Мениканти достоверно улучшает КЖ пациентов по таким параметрам, как RP, GH, VT, SF, RE и MH. 2. По данным анализа выявлено, что в период наблюдения до 33 мес у пациентов параметр «физическое функционирование» значительно ниже, чем исходное значение (p=0,001). Также на достаточно высоком уровне сохраняется значение показателя «интенсивность боли», который выше исходного значения (p=0,001). 3. Снижение индексированного значения ударного объема менее 23% является предиктором снижения как физического, так и ментального компонентов здоровья.

Об авторах

Владлен Владленович Базылев

ФГБУ ФЦССХ

Email: cardio-penza@yandex.ru
д-р мед. наук, глав. врач

Дмитрий Сергеевич Тунгусов

ФГБУ ФЦССХ

Email: dtungusov@hotmail.com
канд. мед. наук, зав. кардиохирургическим отд-нием №2

Артур Иванович Микуляк

ФГБУ ФЦССХ

сердечно-сосудистый хирург кардиохирургиче-ского отд-ния №2

Ильгиз Якубович Сенжапов

ФГБУ ФЦССХ

Email: cardio-penza@yandex.ru
сердечно-сосудистый хирург кардиохирурги-ческого отд-ния №2

Список литературы

Дополнительные файлы