Прогнозирование тяжести коронарного атеросклероза у пациентов кардиологического профиля

Полный текст

Введение

Атеросклероз коронарных артерий представляет собой длительный, непрерывно протекающий патологический процесс, развитию которого способствуют как генетические, так и потенциально модифицируемые факторы риска. Проявления атеросклероза варьируют от бессимптомных форм до стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти [1]. Современные визуализирующие методы – коронароангиография, оптическая когерентная томография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), радиоизотопные методы – позволяют оценить выраженность атеросклеротического процесса у конкретного пациента, а немедикаментозные (диета, физическая активность) и медикаментозные (статины, ингибиторы PCSK9) мероприятия – замедлить его прогрессирование [2]. Однако на сегодняшний день рутинное проведение указанных исследований в популяции больных с подозреваемой ишемической болезнью сердца (ИБС) не обосновано [3]. Необходимость дифференцированного подхода к обследованию пациентов с жалобами на стенокардию (или ее эквиваленты) не вызывает сомнений. Один из путей решения данной задачи – использование шкалы оценки предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС. Так, низкая ПТВ делает диагноз ИБС маловероятным и в большинстве случаев позволяет отказаться от дальнейших инструментальных методов диагностики. И, наоборот, высокая клиническая вероятность ИБС, как правило, указывает на необходимость проведения коронароангиографии. Помимо ПТВ, дополнительно могут быть оценены факторы сердечно-сосудистого риска, результаты электрокардиографии (ЭКГ), индекс Агатстона и другие показатели. Необходимо отметить, что, несмотря на свою простоту, шкала ПТВ ИБС сопряжена с рядом ограничений. В частности, в нее не включены пациенты с неангинозными жалобами (перебои в работе сердца/неритмичное сердцебиение и т.д.), а также бессимптомные больные. Важность своевременной диагностики и лечения у последних объясняется тем, что почти в 50% случаев первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть [4]. С другой стороны, сохраняется потребность в проведении дополнительных (в том числе дорогостоящих и сопряженных с рядом осложнений) инструментальных исследований, подтверждающих наличие ишемии миокарда, у лиц с промежуточной ПТВ ИБС. Указанные факторы подчеркивают необходимость разработки модели, позволяющей на основании доступных и безопасных параметров осуществлять оценку целесообразности проведения коронароангиографии у пациентов с различными проявлениями ИБС (в том числе с безболевой ишемией миокарда).

Цель – построить модель, позволяющую определить вероятность выраженного атеросклероза коронарных артерий у пациентов кардиологического профиля.

Материал и методы

В проспективное исследование включены 116 пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проходивших обследование в ГБУЗ ГКБ №13 в 2017–2020 гг. Всем участникам, согласившимся принять участие в исследовании и подписавшим информированное добровольное согласие, проведены: ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография и коронароангиография. Пациенты с реваскуляризацией в анамнезе, а также с инфарктом миокарда и/или нарушением мозгового кровообращения, зафиксированным в течение 2 последних месяца, не включались в актуальное исследование. Протокол исследования составлен в соответствии с ключевыми положениями Хельсинкской декларации и получил одобрение локального этического комитета. Основываясь на данных коронароангиографии, мы разделили пациентов на 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу: со значимым атеросклерозом (стеноз коронарной артерии ≥70% или ≥50% при поражении ствола) – 1-я группа и без значимого атеросклероза – 2-я группа. У всех участников оценены следующие показатели стандартной ЭКГ: патологические зубцы Q и фрагментация QRS-комплексов. Фрагментация вычислялась в соответствии с критериями, указанными в таблице [5, 6]. Оценивалось количество отведений с фрагментированными комплексами, а также локализация фрагментации.

В ходе 12-канального холтеровского мониторирования ЭКГ всем пациентам, имевшим синусовый ритм на момент обследования, помимо базовых показателей дополнительно определены микроальтернация зубца Т (МАТ) временным методом, дисперсии интервалов QT и QTc на максимальной и минимальной частоте сердечных сокращений – ЧСС (по формуле Базетта при нормосистолии и по формуле Фремингема при тахи-/брадикардии), а также параметры turbulence onset (TO) и turbulence slope (TS) турбулентности сердечного ритма (ТСР) [7, 8]. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программного пакета SPSS (version 26, SPSS Inc, IBM Corporation, New York). Нормальность распределения количественных переменных определялась при помощи критерия Шапиро–Уилка. Для проведения сравнительного анализа использовались U-критерий Манна–Уитни и критерий χ² Пирсона. Различия считались статистически значимыми в случаях, если p<0,05. При построении прогностической модели применялись методы бинарной логистической регрессии и построение ROC-кривых.

 

Критерии фрагментации QRS-комплексов	Узкие комплексы	Широкие комплексы
Ширина комплексов базового ритма, мс	<120	≥120
Количество зазубрин зубца R	≥1	>2
Количество зазубрин зубца S	≥1	>2
Количество зубцов R'	≥1	>2

 

Результаты

Результаты коронароангиографии представлены в виде бинарного показателя, где 0 – отсутствие значимого атеросклероза коронарных артерий (2-я группа), 1 – наличие значимого атеросклероза (1-я группа). В качестве факторных признаков рассмотрены следующие переменные: патологические зубцы Q, МАТ, ТСР, дисперсии интервалов QT и QTc на максимальной и минимальной ЧСС, а также качественные и количественные характеристики желудочковых нарушений ритма и фрагментации QRS-комплексов. Полученное уравнение бинарной логистической регрессии выглядело следующим образом:

$p=\frac{1}{\left(1+e^{-z}\right)}$,

z=-24+0,1*X_QT+20,6*X_ТСР+40,8*X_fQRS+22,9*X_Q(1),

где p – вероятность значимого атеросклероза коронарных артерий, XQT – дисперсия интервала QTc на максимальных значениях ЧСС (мс), XТСР – ТСР (0 – нет, 1 – есть), X_fQRS – фрагментация QRS-комплексов в отведениях I, AVL, V6 (0 – нет, 1 – есть), X_Q –патологические зубцы Q (0 – нет, 1 – есть). Представленная прогностическая модель статистически значимая (p<0,001) и учитывает 71% факторов, влияющих на тяжесть коронарного атеросклероза. Все переменные, включенные в модель, имели прямую связь с вероятностью развития выраженного атеросклероза коронарного русла. Для определения порогового значения логистической функции мы воспользовались методом построения ROC-кривых (см. рисунок).

 

Рис. 1. ROC-кривая, описывающая зависимость тяжести атеросклероза коронарных артерий от значений логистической функции p.

 

Площадь под кривой (AUC) оказалась равной 0,94±0,04 (95% доверительный интервал 0,87–1,0). Значение логистической функции в точке cut-off составило 0,4. При p равном или превышающем данное значение, прогнозировался значимый атеросклероз коронарных сосудов. При заданном пороговом значении функции p (1) чувствительность модели приблизилась к 90%, специфичность, в свою очередь, составила 94,4%.

Обсуждение

За последние десятилетия разработаны несколько моделей, прогнозирующих тяжесть ИБС. Так, в обновленных европейских рекомендациях по хроническому коронарному синдрому обосновывается необходимость оценки анамнестических факторов, ЭКГ-данных и индекса коронарного кальция для уточнения диагноза ИБС. В то же время чувствительность ЭКГ, зарегистрированной как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке, в диагностике ишемических изменений остается низкой. МСКТ коронарных артерий является высокочувствительным и специфичным методом (99 и 89% соответственно) у больных с ИБС, однако сопряжена с лучевой нагрузкой и требует соответствующего оснащения и уровня подготовки специалистов [3, 9, 10]. При этом наличие коронарного кальциноза не всегда соответствует тяжелому атеросклеротическому поражению коронарных артерий по данным коронароангиографии [3]. Н.Г. Веселовской и соавт. предложена модель, основанная на клинических (повышение артериального давления, нарушение углеводного обмена) и лабораторных параметрах (уровень триглицеридов, С-реактивного белка, адипонектина и лептина), позволяющая прогнозировать наличие коронарного атеросклероза у больных с ожирением. К ограничениям исследования следует отнести малый размер выборки, а также использование в качестве эталона как коронароангиографии, так и МСКТ. Пациенты с клиническими проявлениями ИБС не включались в анализ [11]. В другой работе продемонстрирована возможность неинвазивного прогнозирования ангиографической картины при помощи нейросетей. Ключевыми предикторами атеросклероза оказались, в частности, гипертрофия левого желудочка, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, а также результаты нагрузочного тестирования [12]. В еще одном исследовании указывалось на высокое диагностическое значение утолщения комплекса интима–медиа, атеросклероза сонных и бедренных артерий в выявлении коронарного атеросклероза [13]. Впрочем, среди бессимптомных лиц использование толщины интимы–медиа для скрининга ИБС в настоящее время не рекомендуется [3]. Результаты нашего исследования позволяют рассматривать ряд ЭКГ-параметров (ТСР, дисперсию интервала QTc, фрагментацию QRS-комплексов в боковых отведениях и патологические зубцы Q) в качестве маркеров тяжелого атеросклероза коронарного русла. Однако сохраняется необходимость подтверждения значения вышеупомянутых маркеров в более масштабных и продолжительных исследованиях, а также изучения динамики показателей на фоне медикаментозной терапии и интервенционного лечения.

Заключение

Комплексная оценка ЭКГ-показателей позволяет своевременно идентифицировать группу высокого риска тяжелого коронарного атеросклероза среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью в кардиологический стационар.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС – ишемическая болезнь сердца

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ПТВ – предтестовая вероятность

ТСР – турбулентность сердечного ритма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

Об авторах

Юрий Николаевич Федулаев

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: kuwert@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4040-2971
SPIN-код: 2764-7250

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии педиатрического фак-та

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Ирина Владимировна Макарова

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: irina-makarova93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5127-1300
SPIN-код: 3525-1775
ResearcherId: ABE-1969-2020

ассистент каф. факультетской терапии педиатрического фак-та

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Татьяна Витальевна Пинчук

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: doktor2000@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7877-4407
SPIN-код: 1940-2017

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии педиатрического факультета

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Сергей Эрнестович Аракелов

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13» Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: kuwert@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3911-8543

д-р мед. наук, глав. врач ГБУЗ ГКБ №13, зав. каф. семейной медицины с курсом паллиативной медицинской помощи ФГАОУ ВО РУДН

Россия, 115280, Москва, ул. Велозаводская, 1/1; Москва

Ирина Юрьевна Титова

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: kuwert@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7056-0634

зам. глав. врача по мед. части ГБУЗ ГКБ №13

Россия, 115280, Москва, ул. Велозаводская, 1/1

Список литературы

Дополнительные файлы