СЕПТАЛЬНАЯ СПИРТОВАЯ АБЛЯЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ С ОБСТРУКЦИЕЙ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Полный текст

Введение

Согласно данным федеральной службы государственной статистики России, на долю болезней системы кровообращения в 2022 г. приходилось 43,8% из всех причин смертности [1]. Из них вклад кардиомиопатий составил более 3%, в то же время, среди кардиомиопатий гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) встречается более чем в 60% случаев [2]. Гипертрофическая кардиомиопатия – это преимущественно генетически обусловленное заболевание миокарда, которое характеризуется выраженной гипертрофией миокарда чаще асимметрического характера и провоцирует диастолическую дисфункцию, обструкцию выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), повышая риск возникновения жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти. Обструкция ВТЛЖ встречается у 25-70% пациентов с ГКМП и непосредственно влияет на выживаемость и клиническое течение. Манифестация ГКМП возможна во всех возрастных группах без четкой связи с расовой принадлежностью и полом, однако наиболее характерно выявление данного заболевания у лиц молодого, трудоспособного возраста [3]. Именно это определяет социально-экономическую значимость гипертрофической кардиомиопатии.

Лечение симптомных пациентов с ГКМП направлено на уменьшение степени обструкции и снижение максимального градиента давления в ВТЛЖ, улучшение диастолического наполнения ЛЖ. При неэффективности медикаментозной терапии, получаемой в максимальной лечебной дозе или тяжелой форме заболевания рассматривается вопрос о проведении редукции межжелудочковой перегородки (МЖП) (класс рекомендаций 1, уровень доказательности В) [4]. Одним из хирургических методов устранения обструкции ВТЛЖ является септальная спиртовая абляция (ССА) [5, 6]. Септальная спиртовая абляция подходит для определенных категорий пациентов и выступает альтернативой расширенной септальной миоэктомии (СМЭ) по Morrow, которая считается «золотым стандартом» хирургической редукции МЖП при ГКМП [7, 8]. Именно для ряда лиц с ГКМП, имеющих абсолютные или относительные противопоказания для проведения СМЭ (пожилой возраст, наличиие сопутствующих заболеваний, кардиохирургические операции в анамнезе) предпочтительно проведение менее инвазивного и эффективного метода редукции МЖП – септальная абляция.

За прошедшие десятилетия была усовершенствована техника проведения спиртовой абляции, четко сформулированы показания и противопоказания, но и сегодня существует лишь ограниченное количество исследований, посвященных результатам и прогнозу данного вмешательства, проводимого на базе отечественных центров сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии.

Цель исследования. Анализ частоты интраоперационных осложнений и оценка краткосрочного прогноза у пациентов после ССА.

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 157 пациентов с ГКМП, находившихся на стационарном лечении в СПБ ГБУЗ ГМПБ № 2 в период с сентября 2022 года по февраль 2024 года. Из них у 81 пациентов максимальный градиент давления (ГД) в ВТЛЖ (в покое или максимальный провоцируемый) составил менее 50 мм рт.ст., а еще у 11 пациентов имелась неблагоприятная для проведения ССА анатомия септальных артерий, наличие многососудистого поражения коронарного русла или сопутствующий порок митрального клапана, требующие проведения кардиохирургического вмешательства.

В результате, в открытое одногрупповое исследование включено 65 пациентов с ГКМП с обструкцией (латентной или динамической) ВТЛЖ в возрасте от 35 до 89 лет (средний 66,1±15,2 лет), среди которых 35 (53,8%) женщин и 30 (46,2%) мужчин с симптомами обструкции ВТЛЖ, не поддающимися медикаментозному лечению в максимально переносимых дозах. Среди обследованных пациентов чуть менее трети имели в анамнезе место курение (27,7% пациентов), сахарный диабет (24,6% пациентов), ишемическую болезнь сердца (26,1% пациентов), в то время как гипертоническая болезнь отмечалась у 89,2 % лиц, включенных в исследование (табл.1). Анализ терапии пациентов до стационарного лечения представлен в таблице 2.

 

Таблица 1. Исходная характеристика обследованных пациентов

Table 1. Initial characteristics of the examined patients

 

Показатели	Значения
Средний возраст, лет	66,1±15,2
Женщин, n (%)	35 (53,8)
Мужчин, n (%)	30 (46,2)
Курение, n (%)	18 (27,7)
Артериальная гипертензия, n (%)	58 (89,2)
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	17 (26,1)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)	16 (24,6)
Дислипидемия, n (%)	45 (69,2)
Ожирение, n (%)	26 (40)

 

Таблица 2. Медикаментозная терапия, проводимая до стационарного лечения

Table 2. Drug therapy administered before inpatient treatment

Показатели	Значения
Бета-блокаторы, n (%)	65 (100)
Антагонисты Ca, n (%)	20 (30,8)
Петлевые диуретики, n (%)	8 (12,3)
Тиазидные диуретики, n (%)	40 (61,5)
Ингибиторы ангиотензипревращающего фермента / сартаны, n (%)	52 (80)
Ацетилсалициловая кислота, n (%)	35 (53,8)
Клопидогрел, n (%)	13 (20)
Пероральные антикоагулянты, n (%)	10 (15,4)
Статины, n (%)	45 (69,2)

 

Всем пациентам было выполнено стандартное эхокардиографическое исследование до и после ССА. При необходимости пациентам выполнялся тест с физической нагрузкой для верификации обструкции.

Для проведения септальной абляции использовались стандартные проводниковые катетеры и коронарные проводники вместе с баллонами “over-the-wire” (OTW) малого диаметра.

Трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ) проводилась с помощью ультразвуковой системы CVx 3D (Philips Medical Systems) с датчиком S5-1 и X5-1 (от 1,0 до 5,0 МГц). Измерения толщины перегородки, диаметра ВТЛЖ, передне-систолического движения митрального клапана, митральной регургитации, пикового градиента ВТЛЖ, конечного диастолического объема левого желудочка, конечного систолического объема левого желудочка и фракции выброса левого желудочка проводились в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии [9].

Стресс-эхокардиография проводилась с использованием велоэргометра в положении лежа на спине (лежачий велоэргометр Shiller ERG 911 S/L) в соответствии со стандартным протоколом для оценки провоцируемого градиента ВТЛЖ и времени нагрузки. Провоцируемый пиковый градиент всех пациентов до и после процедуры оценивался после маневра Вальсальвы или с помощью стресс-ЭХОКГ.

Контрастная эхокардиография миокарда проводилась для уточнения зоны кровоснабжения септальных ветвей [10]. В качестве контрастного вещества использовались 2 мл йодсодержащего контрастного препарата Йопромид (Ультравист 300; Bayer). Контраст вводился через раздутый OTW-баллон с одномоментным выполнением трансторакальной эхокардиографии.

Всем пациентам проводилась стандартная электрокардиография в 12 отведениях и 24-часовое холтеровское мониторирование.

Показанием к выполнению ССА были: симптомные пациенты с максимальным градиентом в ВТЛЖ более 50 мм рт.ст., подходящая анатомия коронарного русла и септальных артерий по результатам инвазивной коронарографии при неэффективности медикаментозной терапии. Эффективность ССА оценивалась по нормализации максимального градиента давления в ВТЛЖ и улучшения клинической картины при выписке из стационара, через 3 месяца после оперативного вмешательства и при контрольном визите в феврале 2024 г. Период наблюдения составил от 3 до 12 месяцев. В случае нормального распределения количественного признака при оценке различий между группами был использован t-критерий Стьюдента, при ненормальном распределении – тест Вилкоксона-Мэнна-Уитни. Оценка клинического состояния пациентов с ХСН осуществлялась с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), оценка ФК стенокардии напряжения – по клинической картине.

Результаты. Максимальный градиент в ВТЛЖ до операции составил 81,5 мм рт.ст., после провокационных проб 122,9 мм рт.ст. При эхокардиографическом исследовании при выписке из стационара, в сравнении с исходными данными, установлено достоверное снижение максимального градиента давления в ВТЛЖ после ССА: 81,5 и 21,3 мм рт.ст. соответственно (р=0,000001) (рис.1).

По данным исходной эхокардиографии толщина МЖП 21,55 мм, фракция выброса ЛЖ 65,37%, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ 42,6 мм. Толщина МЖП, КДР ЛЖ и ФВ ЛЖ при выписке из стационара составили 19,6 мм, 42,1 мм и 65,43% соответственно (р=0,62) (табл.2).

Согласно результатам коронарографии при ССА средний диаметр септальной артерии воздействия составил 1,94 мм, объем вводимого спирта 1,06 мл. Подтверждение оптимальной зоны воздействия осуществлялось эхокардиографически после селективного контрастирования миокарда через целевую септальную артерию. Интраоперационных осложнений (перфорация коронарных артерий и тампонада, гематомы в месте сосудистого доступа) не было.

                                                                                            

Рисунок 1. Динамика эхокардиографических показателей

Примечание: выходной тракт левого желудочка – ВТЛЖ

Figure 1. Dynamics of echocardiographic parameters

Note: left ventricular outflow tract – LVOT

 

 

Таблица 3. Сравнение исходных и послеоперационных эхокардиографических данных

Table 3. Comparison of baseline and postoperative echocardiographic data

Показатель	До операции	Контрольный визит	р
Фракция выброса левого желудочка, %	65,37	65,43	0,18
Макс градиент в выходном тракте левого желудочка, мм рт.ст.	81,56	21,3	<0,000001
Макс градиент в выходном тракте левого желудочка при провокационных пробах, мм рт.ст.	122,91	24,6	<0,000001
Межжелудочковая перегородка, мм	21,55	19,6	0,5
Конечный-диастолический размер левого желудочка, мм	42,60	42,1	0,62
Левое предсердие, мм	42,69	43,4	0,62

Большие сердечно-сосудистые события в течение года после ССА возникли у 12 пациентов (18,5%). Из них: 9 случаев декомпенсации СН (13,8%), 2 случая инфаркта миокарда (3,1%) и 1 летальный исход – некардиальная смерть (1,5%) (рис.2).

Имплантация постоянного кардиостимулятора после ССА в связи с развитием атриовентрикулярной блокады III степени потребовалась в 8 случаях (12,3%). Данное событие является ожидаемым возможным последствием процедуры, о котором пациенты проинформированы до проведения операции.

 

 

 

Рисунок 2. Частота и структура больших сердечно-сосудистых событий

Примечание: большие сердечно-сосудистые события – БССС, инфаркт миокарда – ИМ, сердечная недостаточность – СН.

Figure 2. Frequency and structure of major cardiovascular events

Note: major cardiovascular events – MCE, myocardial infarction – MI, heart failure – HF.

 

Сравнение клинического статуса до ССА и состояния пациентов при выписке показало достоверное снижение функционального класса сердечной недостаточности (ФК СН) - большинство прооперированных пациентов – 55 (84,6%) - при выписке из стационара имели II ФК СН. Только у 5 3 пациентов (4,61%) сохранился при выписке исходный III ФК СН (р=0,0009). Пациентов с IV ФК СН на контрольном визите не было (рис.3). По шкале ШОКС средние баллы пациентов по всем функциональным классам имели тенденцию к уменьшению среднего значения: у пациентов с I ФК до ССА – 2,5 балла, через 3 месяца – 1,83 балла, на контрольном визите – 1,75 балла. Такая динамика наблюдалась и во II ФК СН, и в III ФК СН. Пациент с IV ФК СН, который имел 13 баллов по шкале ШОКС после лечения по баллам перешел в III ФК СН (рис.4).

При оценке динамики клинической картины при контрольном визите (рис.5) отмечено достоверное снижение количества пациентов с III ФК стенокардии напряжения более чем в 4 раза по сравнению с дооперационными данными (с 18 до 4 человек) и увеличение пациентов с I ФК (с 23 до 30 человек) и II ФК (с 24 до 31 человек) стенокардии напряжения (р=0.0004)

 

 

 

Рисунок 3. Изменения функционального класса сердечной недостаточности в динамике

Примечание: спиртовая септальная абляция – ССА, функциональный класс – ФК.

Figure 3. Dynamic changes in the functional class of heart failure

Note: alcohol septal ablation – ASA, functional class – FC.

 

 

Рисунок 4. Изменения функционального класса сердечной недостаточности по шкале оценки клинического состояния

Примечание: спиртовая септальная абляция – ССА, функциональный класс – ФК.

 

Figure 4. Changes in the functional class of heart failure according to the clinical assessment scale Note: alcohol septal ablation – ASA, functional class – FC.

 

 

 

Рисунок 5. Изменения функционального класса стенокардии напряжения в динамике

Примечание: спиртовая септальная абляция – ССА, функциональный класс – ФК.

Figure 5. Dynamic changes in the functional class of angina pectoris

Note: alcohol septal ablation – ASA, functional class – FC.

 

Обсуждение

С целью оценки значимости и репрезентативности полученных данных был проанализирован ряд научных работ зарубежных коллег, посвященных прогнозу септальной абляции и включающих большие выборки пациентов. Немаловажными представляются итоги работы группы экспертов во главе с Veselka J., опубликованной в 2016 г. и посвященной анализу европейского регистра септальной абляции (ЕРСА). Регистр включал 1 275 пациентов со средним периодом наблюдения превышающим 5 лет. В ходе анализа ЕРСА было установлено, что септальная абляция характеризуется низкой периоперационной летальностью (1%), хорошей выживаемостью в пятилетний срок (89%). В раннем послеоперационном периоде в 12% имплантированы постоянные ЭКС, а 10% потребовались повторные интервенции в связи с остаточной обструкцией [11].

Еще одним исследованием, посвященным септальной абляции, была работа Nagueh S.F. и соавт., которые проанализировали данные северо-американского регистра ССА и продемонстрировали 97, 86 и 74% выживаемость к 1, 5 и 9 годам наблюдения соответственно. Кроме того, было отмечено, что в имплантации постоянных ЭКС нуждались 8,9% пациентов, а 137 больным (15,7%) потребовались повторные интервенции в связи с резидуальной обструкцией ВТЛЖ [12].

Таким образом, результаты исследования сопоставимы с данными, полученными зарубежными коллегами. В дальнейшем требуется увеличение количества обследованных пациентов, проходивших лечение на базе отечественных центров сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, а также расширение периода наблюдения с целью повышения прогностической значимости исследования.

 

Выводы

Несмотря на наличие недостатков, связанных с риском развития периоперационных аритмических событий, а также сохранения остаточной обструкции ВТЛЖ, ССА демонстрирует себя как действенный, не требующий длительной реабилитации метод хирургической редукции МЖП, более воспроизводимый, нежели СМЭ по Morrow и в то же время характеризующийся хорошей выживаемостью пациентов. Достоверная и стойкая редукция обструкции ВТЛЖ в сочетании с улучшением клинической картины наблюдалась как через 3 месяца после операции, так и при последующих контрольных визитах. Оптимизация методики и техники операции, внедрение эффективного интраоперационного контроля за зоной абляции позволяет добиться максимальной эффективности при минимально необходимой зоне повреждения миокарда, что минимизирует вероятность возникновения осложнений процедуры.

Об авторах

Мария Сергеевна Ноздрякова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Email: mariyanoz22@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-3795-0347
SPIN-код: 3647-2251

студентка

Россия, Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Андреевич Залюбовский

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Email: dmitrijzalubovskij@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1909-5175
SPIN-код: 2920-3583

студент

Россия, Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Сергеевич Мазнев

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Email: fonmaznev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5486-5251

к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии

Россия, Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Сергеевич Евдокимов

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kasabian244@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3107-1691

ассистент кафедры факультетской терапии

Россия, Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Алексей Сергеевич Сергеев

Городская многопрофильная больница № 2

Email: rho-gmpb2@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3719-7869

врач отделения рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Россия, 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5

Евгений Антонович Шлойдо

Городская многопрофильная больница № 2

Email: rho-gmpb2@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8555-3023

кандидат медицинских наук, зав. отделением рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Россия, 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5

Список литературы

Дополнительные файлы