Септальная спиртовая абляция у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией выходного тракта левого желудочка

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы доля кардиомиопатий составляет до 3%, из которых гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) встречается более чем в 60% случаев [1]. ГКМП — это преимущественно генетически обусловленное заболевание миокарда, которое характеризуется выраженной гипертрофией миокарда, чаще асимметрического характера, и провоцирует диастолическую дисфункцию, обструкцию выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), повышая риск возникновения жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики России, на долю болезней системы кровообращения в 2022 г. приходилось 43,8% всех причин смертности [2]. Обструкция ВТЛЖ встречается у 25–70% пациентов с ГКМП и непосредственно влияет на выживаемость и клиническое течение. Манифестация ГКМП возможна во всех возрастных группах без чёткой связи с расовой принадлежностью и полом, однако наиболее характерно выявление данного заболевания у лиц молодого, трудоспособного возраста [3]. Именно это определяет социально-экономическую значимость ГКМП.

Лечение симптомных пациентов с ГКМП направлено на уменьшение степени обструкции и снижение максимального градиента давления в ВТЛЖ, улучшение диастолического наполнения ЛЖ. При неэффективности медикаментозной терапии, получаемой в максимальной лечебной дозе или тяжёлой форме заболевания, рассматривается вопрос о проведении редукции межжелудочковой перегородки (МЖП) — класс рекомендаций 1, уровень доказательности В [4]. Один из хирургических методов устранения обструкции ВТЛЖ — септальная спиртовая абляция (ССА) [5, 6]. ССА подходит для определённых категорий пациентов и выступает альтернативой расширенной септальной миоэктомии (СМЭ) по Morrow, которая считается «золотым стандартом» хирургической редукции МЖП при ГКМП [7, 8]. Именно для ряда лиц с ГКМП, имеющих абсолютные или относительные противопоказания для проведения СМЭ (пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, кардиохирургические операции в анамнезе), предпочтительно проведение менее инвазивного и эффективного метода редукции МЖП — септальной абляции.

За прошедшие десятилетия усовершенствована техника проведения спиртовой абляции, чётко сформулированы показания и противопоказания, но и сегодня существует лишь ограниченное количество исследований, посвящённых результатам и прогнозу данного вмешательства, проводимого на базе отечественных центров сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное открытое одногрупповое исследование.

Критерии соответствия

Критериями включения в исследуемую группу были наличие симптомов с максимальным градиентом в ВТЛЖ более 50 мм рт. ст., подходящая анатомия коронарного русла и септальных артерий по результатам инвазивной коронарографии при неэффективности медикаментозной терапии, а также подписанное информированное согласие.

Критерий невключения: отказ от участия в исследовании.

Критерий исключения: в процессе исследования пациенты из него не исключены.

Условия и продолжительность исследования

Исследование выполнено на базе Городской многопрофильной больнице № 2 (Санкт-Петербург) с сентября 2022 г. по февраль 2024 г.

Описание медицинского вмешательства

Для трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) использовали ультразвуковую систему CVx 3D (Philips Medical Systems) с датчиками S5-1 и X5-1 (от 1,0 до 5,0 МГц).

Стресс-ЭхоКГ проводили с использованием велоэргометра в положении лёжа на спине (лежачий велоэргометр Shiller ERG 911 S/L) в соответствии со стандартным протоколом для оценки провоцируемого градиента ВТЛЖ и времени нагрузки. Провоцируемый пиковый градиент всех пациентов до и после процедуры оценивали после маневра Вальсальвы или с помощью стресс-ЭхоКГ.

Контрастная ЭхоКГ миокарда проводилась для уточнения зоны кровоснабжения септальных ветвей [9]. В качестве контрастного вещества использовались 2 мл йодсодержащего контрастного препарата йопромид (Ультравист 300; Bayer). Контраст вводился через раздутый OTW-баллон с одномоментным выполнением трансторакальной ЭхоКГ.

Всем пациентам проводилась стандартная электрокардиография в 12 отведениях и 24-часовое холтеровское мониторирование.

Для проведения септальной абляции использовались стандартные проводниковые катетеры и коронарные проводники вместе с баллонами over-the-wire (OTW) малого диаметра.

Анализ в группах

Всего обследовано 157 пациентов с ГКМП, находившихся на стационарном лечении в Санкт-петербургской городской многопрофильной больнице № 2 в период с сентября 2022 г. по февраль 2024 г. Из них у 81 пациента максимальный градиент давления в ВТЛЖ (в покое или максимальный провоцируемый) составил менее 50 мм рт. ст., а ещё у 11 пациентов имелась неблагоприятная для проведения ССА анатомия септальных артерий, многососудистое поражение коронарного русла или сопутствующий порок митрального клапана, требующие кардиохирургического вмешательства.

В результате в открытое одногрупповое исследование включены 65 пациентов с ГКМП с обструкцией (латентной или динамической) ВТЛЖ в возрасте от 35 до 89 лет (средний 66,1±15,2 лет), среди которых 35 (53,8%) женщин и 30 (46,2%) мужчин с симптомами обструкции ВТЛЖ, не поддающимися медикаментозному лечению в максимально переносимых дозах. Среди обследованных пациентов чуть менее трети имели в анамнезе курение (27,7%), сахарный диабет (24,6%), ишемическую болезнь сердца (26,1%), в то время как гипертоническая болезнь отмечалась у 89,2% лиц, включённых в исследование (табл. 1). Анализ терапии пациентов до стационарного лечения представлен в табл. 2.

 

Таблица 1. Исходная характеристика обследованных пациентов Table 1. Initial characteristics of the examined patients
Показатели	Значения
Средний возраст, лет, M±SD	66,1±15,2
Женщин, n (%)	35 (53,8)
Мужчин, n (%)	30 (46,2)
Курение, n (%)	18 (27,7)
Артериальная гипертензия, n (%)	58 (89,2)
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	17 (26,1)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)	16 (24,6)
Дислипидемия, n (%)	45 (69,2)
Ожирение, n (%)	26 (40)

 

Таблица 2. Медикаментозная терапия, проводимая до стационарного лечения Table 2. Drug therapy administered before inpatient treatment
Показатели	Значения
Бета-блокаторы, n (%)	65 (100)
Антагонисты Ca, n (%)	20 (30,8)
Петлевые диуретики, n (%)	8 (12,3)
Тиазидные диуретики, n (%)	40 (61,5)
Ингибиторы ангиотензипревращающего фермента / сартаны, n (%)	52 (80)
Ацетилсалициловая кислота, n (%)	35 (53,8)
Клопидогрел, n (%)	13 (20)
Пероральные антикоагулянты, n (%)	10 (15,4)
Статины, n (%)	45 (69,2)

 

Показанием к выполнению ССА были симптомные пациенты с максимальным градиентом в ВТЛЖ более 50 мм рт. ст., подходящая анатомия коронарного русла и септальных артерий по результатам инвазивной коронарографии при неэффективности медикаментозной терапии.

Методы регистрации исходов

Всем пациентам проводилось обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, а также физикальный осмотр.

Измерения толщины перегородки, диаметра ВТЛЖ, передне-систолического движения митрального клапана, митральной регургитации, пикового градиента ВТЛЖ, конечного диастолического объёма левого желудочка, конечного систолического объёма левого желудочка и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) проводились в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии [10].

Оценка клинического состояния пациентов с хронической СН осуществлялась с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), оценка функционального класса (ФК) стенокардии напряжения — по клинической картине.

Основной исход исследования

Максимальный градиент давления в ВТЛЖ; частота больших сердечно-сосудистых событий [ухудшение течения сердечной недостаточности (СН) и стенокардии в виде нарастания ФК, инфаркт миокарда, летальный исход], оценка клинического состояния пациентов с хронической СН, клиническая оценка ФК стенокардии напряжения.

Этическая экспертиза

Протокол исследования соответствует положениям Хельсинкской декларации, одобрен Локальным этическим комитетом Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (протокол № 8 от 11.11.2020 г.). Все пациенты подписали добровольное информирование согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: статистический анализ проводили при помощи пакета программ SPSS v. 17.0 (SPSS Inc., США). Средние величины представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонения (SD) либо в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. В случае нормального распределения количественного признака при оценке различий между группами использовали t-критерий Стьюдента, при ненормальном распределении — тест Вилкоксона–Манна–Уитни. Критерием значимости различий считался уровень р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники (объекты) исследования

В исследование включены 65 пациентов, среди которых 35 (53,8%) женщин и 30 (46,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 66,1±15,2 года. Основные анамнестические данные (факторы риска и сердечно-сосудистые заболевания), а также принимаемая терапия до ССА приведены в табл. 1 и 2.

Основные результаты исследования

Максимальный градиент в ВТЛЖ до операции составил 81,5 мм рт. ст., после провокационных проб 122,9 мм рт. ст. При ЭхоКГ-исследовании при выписке из стационара в сравнении с исходными данными установлено достоверное снижение максимального градиента давления в ВТЛЖ после ССА: 81,5 и 21,3 мм рт. ст. соответственно (р=0,000001). Такая тенденция сохранилась и при контрольном визите, проведённом всем пациентам в феврале 2024 г. (срок от оперативного вмешательства составил от 3 до 18 мес.) (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика эхокардиографических показателей. ВТЛЖ — выходной тракт левого желудочка.

Fig. 1. Dynamics of echocardiographic parameters. ВТЛЖ — left ventricular outflow tract.

 

По данным исходной ЭхоКГ толщина МЖП 21,55 мм, ФВЛЖ 65,37%, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ 42,6 мм. Толщина МЖП, КДР ЛЖ и ФВЛЖ при выписке из стационара составили 19,6 мм, 42,1 мм и 65,43% соответственно (р=0,62), при контрольном визите значимых отклонений этих параметров не отмечено (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнение исходных и послеоперационных эхокардиографических данных Table 3. Comparison of baseline and postoperative echocardiographic data
Показатель	До операции	Контрольный визит	р
Фракция выброса левого желудочка, %	65,37	65,43	0,18
Max градиент в выходном тракте левого желудочка, мм рт. ст.	81,56	21,3	<0,000001
Max градиент в выходном тракте левого желудочка при провокационных пробах, мм рт. ст.	122,91	24,6	<0,000001
Межжелудочковая перегородка, мм	21,55	19,6	0,5
Конечный-диастолический размер левого желудочка, мм	42,60	42,1	0,62
Левое предсердие, мм	42,69	43,4	0,62

 

Согласно результатам коронарографии при ССА средний диаметр септальной артерии воздействия составил 1,94 мм, объём вводимого спирта — 1,06 мл. Подтверждение оптимальной зоны воздействия осуществлялось эхокардиографически после селективного контрастирования миокарда через целевую септальную артерию. Интраоперационных осложнений (перфорации коронарных артерий и тампонады, гематомы в месте сосудистого доступа) не отмечено.

Большие сердечно-сосудистые события в течение года после ССА возникли у 11 (16,9%) пациентов, из них 9 (13,8%) случаев декомпенсации СН, 2 (3,1%) случая инфаркта миокарда (рис. 2 и 3).

 

Рис. 2. Частота больших сердечно-сосудистых событий.

Fig. 2. Frequency of major cardiovascular events.

 

Рис. 3. Структура больших сердечно-сосудистых событий. ИМ — инфаркт миокарда, СН — сердечная недостаточность.

Fig. 3. Structure of major cardiovascular events. ИМ — heart attack, СН — heart failure.

 

Имплантация постоянного кардиостимулятора после ССА в связи с развитием атриовентрикулярной блокады III степени потребовалась в 8 (12,3%) случаях. Такое событие — ожидаемое возможное последствие процедуры, о котором пациенты проинформированы до проведения операции.

Сравнение клинического статуса до ССА и состояния пациентов при выписке показало достоверное снижение ФК СН: большинство прооперированных пациентов — 55 (84,6%) — при выписке из стационара имели II ФК СН. Только у 3 (4,61%) пациентов сохранился при выписке исходный III ФК СН (р=0,0009). Пациентов с IV ФК СН на контрольном визите не отмечено (рис. 4).

 

Рис. 4. Изменения функционального класса сердечной недостаточности в динамике. ССА — спиртовая септальная абляция, ФК — функциональный класс.

Fig. 4. Dynamic changes in the functional class of heart failure. ССА — alcohol septal ablation, ФК — functional class.

 

По шкале ШОКС средние баллы пациентов по всем ФК имели тенденцию к уменьшению среднего значения: у пациентов с I ФК до ССА — 2,5 балла, через 3 мес. — 1,83 балла, на контрольном визите — 1,75 балла. Такая динамика наблюдалась и во II ФК СН, и в III ФК СН. Пациент с IV ФК СН, который имел 13 баллов по шкале ШОКС, после лечения по баллам перешёл в III ФК СН.

При оценке динамики клинической картины при контрольном визите (рис. 5) отмечено достоверное снижение количества пациентов с III ФК стенокардии напряжения более чем в 4 раза по сравнению с дооперационными данными (с 18 до 4 человек) и увеличение пациентов с I ФК (с 23 до 30 человек) и II ФК (с 24 до 31 человек) стенокардии напряжения (р=0,0004).

 

Рис. 5. Изменения функционального класса стенокардии напряжения в динамике. ССА — спиртовая септальная абляция, ФК — функциональный класс.

Fig. 5. Dynamic changes in the functional class of angina pectoris. ССА — alcohol septal ablation, ФК — functional class.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки значимости и репрезентативности полученных данных проанализированы научные работы зарубежных коллег по теме септальной абляции и включающие большие выборки пациентов. Немаловажными представляются итоги работы группы экспертов во главе с J. Veselka, опубликованной в 2016 г. и посвящённой анализу Европейского регистра септальной абляции (ЕРСА). Регистр включал 1275 пациентов со средним периодом наблюдения, превышающим 5 лет. В ходе анализа ЕРСА установлено, что септальная абляция характеризуется низкой периоперационной летальностью (1%), хорошей выживаемостью в пятилетний срок (89%). В раннем послеоперационном периоде в 12% случаев имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы, а 10% потребовались повторные интервенции в связи с остаточной обструкцией [11].

Ещё одним исследованием, посвящённым септальной абляции, была работа S.F. Nagueh и соавт., которые проанализировали данные северо-американского регистра ССА и продемонстрировали 97, 86 и 74% выживаемость к 1, 5 и 9-му годам наблюдения соответственно. Кроме того, отмечено, что в имплантации постоянных электрокардиостимуляторов нуждались 8,9% пациентов, а 137 (15,7%) больным потребовались повторные интервенции в связи с резидуальной обструкцией ВТЛЖ [12].

Результаты работы отечественных авторов, включивших в исследование 212 пациентов с ГКМП с обструкцией ВТЛЖ, которым выполнена ССА, также отметили значимое улучшение как клинической картины — средний ФК хронической СН улучшился с 2,5±0,6 до 1,5±0,6, — так и нормализацию градиента в ВТЛЖ. В отдалённом периоде градиент ВТЛЖ снизился с 60 (40–89) до 15 (9–124) мм рт. ст. в покое и с 108 (80–135) до 26 (16–49) мм рт. ст. после провокации. Авторы также установили взаимосвязь между исходным градиентом давления в ВТЛЖ и частотой повторных ССА — наблюдалась более высокая частота реопераций у пациентов с выраженным градиентом ВТЛЖ в покое (р=0,046, отношение рисков 2,12 (95% доверительный интервал 1,00–4,49) [13].

Таким образом, результаты исследования сопоставимы с данными, полученными зарубежными и отечественными коллегами. В ходе нашего наблюдения нормализация градиента в ВТЛЖ — основной фактор, способствующий улучшению клинической картины — снижению ФК СН и стенокардии. В дальнейшем требуется увеличение числа обследованных пациентов, проходивших лечение на базе отечественных центров сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, а также расширение периода наблюдения с целью повышения прогностической значимости исследования.

Ограничения исследования

Возможное ограничение нашего исследования — вариабельный срок наблюдения за пациентами после операции. С целью нивелирования данного фактора планируются дальнейшие контрольные визиты и сбор конечных точек в отдаленном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на наличие недостатков, связанных с риском развития периоперационных аритмических событий, а также сохранения остаточной обструкции ВТЛЖ, ССА демонстрирует себя как действенный, не требующий длительной реабилитации метод хирургической редукции МЖП, более воспроизводимый, нежели СМЭ по Morrow, и в то же время характеризующийся хорошей выживаемостью пациентов. Достоверная и стойкая редукция обструкции ВТЛЖ в сочетании с улучшением клинической картины наблюдалась как при выписке из стационара после операции, так и при последующем контрольном визите. Оптимизация методики и техники операции, внедрение эффективного интраоперационного контроля за зоной абляции позволяет добиться максимальной эффективности при минимально необходимой зоне повреждения миокарда, что значительно снижает вероятность возникновения осложнений процедуры.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: Мазнев Д.С. — разработка концепции статьи, получение и сбор данных, редактирование и написание текста статьи; Евдокимов Д.С. — статистическая обработка данных, написание текста статьи; Залюбовский Д.А. — сбор и обработка материалов, написание текста и оформление статьи; Ноздрякова М.С. — сбор и обработка материалов, написание текста и оформление статьи; Сергеев А.С. — сбор данных и написание текста статьи; Шлойдо Е.А. — редактирование и написание текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Этическая экспертиза. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (протокол № 8 от 11.11.2020 г.).

Источник финансирования. Отсутствует.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution: Maznev D.S. — development of the article concept, obtaining and collecting data, editing and writing the article text; Evdokimov D.S. — statistical data processing, writing the article text; Zalyubovsky D.A. — collection and processing of materials, writing the text and designing the article; Nozdriakova M.S. — collection and processing of materials, writing the text and designing the article; Sergeev A.S. — data collection and writing the article text; Shloydo E.A. — editing and writing the article text. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Ethics approval. The study was approved by the Local Ethics Committee of the Mechnikov North-Western State Medical University (Protocol No. 8 dated November 11, 2020).

Funding source. None.

Disclosure of interests. The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests over the past three years, which must be reported.

Об авторах

Мария Сергеевна Ноздрякова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: mariyanoz22@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-3795-0347
SPIN-код: 3647-2251
Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Андреевич Залюбовский

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: dmitrijzalubovskij@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1909-5175
SPIN-код: 2920-3583
Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Сергеевич Мазнев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: fonmaznev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5486-5251
SPIN-код: 7594-1896

канд. мед. наук

Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Дмитрий Сергеевич Евдокимов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kasabian244@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3107-1691
SPIN-код: 5260-0063
Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Алексей Сергеевич Сергеев

Городская многопрофильная больница № 2

Email: rho-gmpb2@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3719-7869
SPIN-код: 9281-1156

врач

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Антонович Шлойдо

Городская многопрофильная больница № 2

Email: rho-gmpb2@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8555-3023
SPIN-код: 7661-8854

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы