Left bundle branch block in coronary artery disease: looking for new electrocardiographic markers

Yuri N. Fedulaev; Федулаев Юрий Николаевич; Irina V. Makarova; Макарова Ирина Владимировна; Alisa V. Grigorieva; Григорьева Алиса Владимировна; Dzhamilya R. Kapitonova; Капитонова Джамиля Рамизовна; Gulfiya A. Khairetdinova; Хайретдинова Гульфия Амировна

doi:10.17816/CS639933

Блокада левой ножки на фоне ишемической болезни сердца: в поиске новых электрокардиографических маркеров

Авторы: Федулаев Ю.Н.¹, Макарова И.В.¹, Григорьева А.В.¹, Капитонова Д.Р.¹, Хайретдинова Г.А.¹
Учреждения:
1. ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России
Раздел: Оригинальные статьи
Статья получена: 28.10.2024
Статья одобрена: 19.03.2025
Статья опубликована: 23.03.2025
URL: https://cardiosomatics.ru/2221-7185/article/view/639933
DOI: https://doi.org/10.17816/CS639933
ID: 639933

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) – классический пример электрокардиограммы (ЭКГ), неинформативной в контексте традиционных критериев ишемии миокарда. Длительность QRS – ЭКГ-маркер желудочковой диссинхронии, использующийся для прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Фрагментация QRS (fQRS) – менее изученный ЭКГ-показатель рубцовых изменений миокарда, представляющийся негативным предиктором течения коронарной патологии – повторных сердечно-сосудистых событий, госпитализаций, смертности – при ишемической болезни сердца (ИБС) и узких QRS-комплексах. Работы, посвященные оценке fQRS в уширенных комплексах, единичны.

Цель. Провести сравнительный анализ клинических, инструментальных и эпидемиологических характеристик пациентов с ИБС и ПБЛНПГ с учетом fQRS.

Материалы и методы. В исследование включено 45 пациентов стационара в возрасте 76±8 лет с диагностированной ИБС. Основная группа – 10 человек с fQRS, контрольная – 35 без fQRS. На первом этапе (2018-2019 гг.) оценены клинико-анамнестические, электрокардиографические и эхокардиографические (глобальная и региональная сократимость миокарда левого желудочка) данные, на втором (2024 г.) – проанализирована медицинская документация единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС).

Результаты. В основной группе продемонстрированы большая продолжительность интервала QTc (463 против 433 мс в контрольной, p=0,028), комплекса QRS (160 против 120 мс, p=0,009) и несколько меньшие значения фракции выброса (ФВ) – 34,2±14,4% против 42,8±13,9%, p=0,063. Группы различались по тяжести ХСН (p=0,043), стадия 2Б отмечалась у 80% пациентов основной группы и у 49% – контрольной. Медиана числа фрагментированных отведений составила 4,5. Частота госпитализаций по кардиологическому профилю оказалась несколько выше в основной группе (p=0,061). Зарегистрировано 27 летальных исходов, большинство – от внесердечных причин. Вследствие прогрессирования ХСН скончалось 30% пациентов основной группы и 17,1% контрольной. Структура смертности существенно не различалась между группами.

Заключение. Регистрация fQRS на ЭКГ сопровождается дальнейшим уширением комплекса QRS и удлинением интервала QTc у лиц с ПБЛНПГ, тенденцией к снижению ФВ левого желудочка и росту числа профильных госпитализаций, утяжелением стадии ХСН, что может быть учтено при разработке прогностических моделей в популяции пациентов с ИБС и исходно деформированными QRS-комплексами.

Ключевые слова

ЭКГ, ИБС, сердечная недостаточность, уширенный QRS, блокада левой ножки, фрагментация QRS, интервал QT, фракция выброса.

Полный текст

Введение

Нарушения ритма и проводимости являются частыми спутниками ишемической болезни сердца (ИБС), затрудняя адекватную диагностику, ухудшая качество жизни, течение и прогноз заболевания. Классическим примером электрокардиограммы (ЭКГ), неинформативной в контексте традиционных критериев ишемии миокарда, считается полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Ее регистрация de novo может выступать в качестве критерия острого коронарного синдрома, в то время как существовавшая ранее блокада может как указывать на многососудистое поражение коронарных артерий, так и иметь неишемическое происхождение [1, 2].

Длительность QRS-комплексов является наиболее известным количественным ЭКГ-маркером, отражающим желудочковую диссинхронию в рамках внутрижелудочковых блокад и использующимся для прогнозирования течения сердечной недостаточности и определения показаний к ресинхронизирующей терапии [3-4]. Фрагментация QRS (fQRS) – менее изученный ЭКГ-показатель, связанный с локальными рубцовыми изменениями миокарда у лиц с органической патологией сердца. Первоначально критерии были разработаны для узких QRS комплексов синусового ритма и апробированы на пациентах с верифицированной ИБС [5]. В данной когорте fQRS проявляла себя в качестве одного из негативных предикторов течения коронарной патологии – повторных сердечно-сосудистых событий, госпитализаций, общей и сердечно-сосудистой смертности [6-9]. Однако следует отметить, что работы, посвященные возможностям оценки fQRS в уширенных комплексах (желудочковые экстрасистолы, стимулированные комплексы, внутрижелудочковые блокады), единичны [10-13].

Удлинение интервала QT – еще один фактор неблагоприятного прогноза у кардиологических пациентов. На практике чаще используют производный показатель, нормированный на частоту сердечных сокращений (ЧСС) – корригированный интервал QT (QTc). К использованию предлагаются как традиционные формулы (Bazett, Framingham), так и формулы, разработанные с поправкой на длительность QRS [14, 15].

Цель настоящего исследования – провести сравнительный анализ клинико-инструментальных и эпидемиологических (обращаемость в поликлиническое звено, госпитализации, летальность) характеристик пациентов с ИБС и ПБЛНПГ в зависимости от наличия fQRS в условиях повседневной клинической практики.

Материалы и методы

Нами проведено одноцентровое наблюдательное проспективное исследование. Способ формирования выборки – сплошной. В исследовании участвовали 45 пациентов кардиологических отделений ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ, проходивших обследование в 2018-2019 гг. Средний возраст на момент включения составил 76±8 лет; в выборке оказалось 24 участника (53,3%) мужского пола. Критерии включения: регистрация ПБЛНПГ на ЭКГ покоя, ранее диагностированная ИБС. Критерии исключения: наличие ранее имплантированного электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или кардиоресинхронизирующего устройства (СРТ), инфаркт миокарда давностью до 1 месяца. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

На первом этапе (стационар, 2018-2019 гг.) оценены клинико-анамнестические данные, ЭКГ и протоколы эхокардиографии (ЭХОКГ). На втором этапе (март 2024 г.) проведено изучение медицинской документации – протоколов осмотров, ЭКГ, ЭХОКГ, выписных эпикризов – в единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) г. Москвы. Медиана периода наблюдения составила 3 года (Q1-Q3: 1-6). Статистический анализ осуществлялся в программе SPSS. Нормальность распределения оценивалась по критерию Шапиро-Уилка. Средние значения указывались в виде средней ± стандартное отклонение (М±SD) при нормальном распределении или медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1-Q3) в случае распределения, отличного от нормального. Сравнительный анализ количественных переменных проводился с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни (в зависимости от нормальности распределения), номинальных показателей – с учетом критерия χ² Пирсона. Различия между группами считались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

В большинстве случаев (44 из 45 участников) диагноз ИБС был обусловлен ранее перенесенным инфарктом миокарда. Наиболее распространенным нарушением ритма оказалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (51,1%), существенно реже регистрировалась постоянная форма (13,3%). У 7 участников (15,6%) в анамнезе значилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). У каждого второго пациента (51,1%) регистрировалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ), среднее значение ФВ составило 40,9±14,3%.

Нами были проанализированы ЭКГ покоя всех участников. Синусовый ритм регистрировался по крайней мере на одной ЭКГ в 80% случаев, у оставшихся пациентов на протяжении госпитализации сохранялась фибрилляция предсердий. Желудочковая экстрасистолия была выявлена у 13 участников (28,9%). ПБЛНПГ носила преходящий характер в 17,7% случаев (n=8).

В дополнение к стандартному протоколу была оценена fQRS. Диагностический критерий на фоне уширенных QRS включал >2 зазубрин зубца R или S в ≥2 смежных отведениях (II, III, AVF – нижняя стенка; V1-V5 – передняя стенка; I, AVL, V6 – боковая стенка) [10]. FQRS была диагностирована на ЭКГ 10 пациентов. Наиболее частой локализацией оказалась боковая стенка левого желудочка (n=6), у 4 участников исследования fQRS носила распространенный характер, простираясь на две стенки (переднебоковая, нижнебоковая локализации). Медиана количества фрагментированных отведений составила 4,5. В обобщенном виде сведения о характеристиках fQRS представлены на рис. 1a и 1б.

Рис. 1а. Качественные характеристики фрагментации QRS-комплексов. Примечание: наличие фрагментации обозначается fQRS+, отсутствие – fQRS-. Fig. 1a. The qualitative characteristics of QRS fragmentation. Notes: the presence of QRS fragmentation – fQRS+, the absence – fQRS-.

Рис. 1б. Количественные характеристики фрагментации QRS-комплексов (fQRS). По оси ординат – количество фрагментированных отведений. Fig. 1b. The quantitative characteristics of QRS fragmentation (fQRS). At the y-axis — the number of fragmented leads.

У всех пациентов была оценена продолжительность интервала QT. Расчет QTc осуществлялся с использованием формулы Bazett при синусовой нормосистолии или Framingham при синусовой тахикардии или брадикардии, а также при регистрации фибрилляции предсердий [15]. C учетом исходного уширения QRS на фоне внутрижелудочковой блокады дополнительно была оценена продолжительность модифицированного QT (QTm) по формуле Bogossian: QTm = QT - 48,5% * QRS [14].

В изучаемой выборке средняя продолжительность интервалов QT, QTc и QTm составила 395±43 мс, 439±38 мс и 330±42 мс соответственно. Медиана длительности QRS в комплексах базового ритма оказалась равной 120 (Q1-Q3: 120-140) мс.

В зависимости от наличия fQRS участники были разделены на две группы: основная (fQRS+, n=10) и контрольная (fQRS-, n=35). Пациенты оказались сопоставимы по ключевым клинико-демографическим показателям, таблица 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики участников исследования Table 1. Clinical and demographic characteristics of participants

Показатель	fQRS+ (n=10)	fQRS- (n=35)	p
возраст, лет	75,8±8,2	76,5±7,9	>0,05
мужской пол, n (%)	4 (40)	20 (57,1)
давность инфаркта миокарда, лет	9 (6-15)	14 (10-20)
фибрилляция предсердий, n (%) в т.ч.	5 (50)	24 (68,6)
- пароксизмальная форма	5 (50)	18 (51,4)
желудочковая экстрасистолия, n (%)	4 (40)	9 (25,7)
ХСН со сниженной ФВ, n (%)	7 (70)	16 (45,7)
ХСН с промежуточной ФВ, n (%)	1 (10)	6 (17,1)
ОНМК в анамнезе, n (%)	1 (10)	6 (17,1)

Примечание: количественные показатели представлены в виде М±SD или Me (Q1-Q3) с учетом нормальности распределения. Номинальные показатели представлены в виде n (%). Наличие фрагментации обозначается fQRS+, отсутствие – fQRS-. Notes: the quantitative values are presented as M±SD or Me (Q1-Q3), taking into account the normality of distribution. The nominal values are marked as n (%). The presence of QRS fragmentation – fQRS+, the absence – fQRS-.

В группе fQRS+ средние значения интервалов QTc оказались выше, чем в группе fQRS- (463 мс против 433 мс, p=0,028). Достоверных различий между группами в отношении QTm выявлено не было (p >0,05). Медиана длительности QRS составила 160 мс в основной группе и 120 мс – в контрольной, различия были статистически значимыми (p=0,009), таб. 2.

Таблица 2. Значения основных ЭКГ-показателей с учетом фрагментации QRS Table 2. The values of main ECG-parameters according to QRS fragmentation

Показатель	fQRS+ (n=10)	fQRS- (n=35)	p
интервал QT, мс	402±42	393±44	>0,05
интервал QTc, мс	463±51	433±32	0,028
интервал QTm, мс	329±41	331±43	>0,05
комплекс QRS, мс	160 (120-160)	120 (120-140)	0,009

Примечание: количественные показатели представлены в виде М±SD или Me (Q1-Q3) с учетом нормальности распределения. Наличие фрагментации обозначается fQRS+, отсутствие – fQRS-. Notes: the quantitative values are presented as M±SD or Me (Q1-Q3), taking into account the normality of distribution. The presence of QRS fragmentation – fQRS+, the absence – fQRS-.

Средние значения ФВ левого желудочка оказались несколько ниже в основной группе (34,2±14,4% против 42,8±13,9% в контрольной, p=0,063). При сравнении групп по стадиям ХСН были отмечены существенные различия (p=0,043), рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по стадиям ХСН (классификация Стражеско-Василенко) в зависимости от фрагментации QRS. Примечания: Группа с фрагментацией QRS – fQRS+, без фрагментации – fQRS-. По оси ординат – количество пациентов. Fig. 2. The distribution of patients by CHF stages (Strazhesko-Vasilenko classification) depending on QRS fragmentation. Notes: The group with QRS fragmentation – fQRS+, the group without – fQRS-. At the y-axis — the number of patients.

В обеих группах преобладала ХСН с застоем по обоим кругам кровообращения – 2Б стадии (80% случаев основной группы и 49% – контрольной), при этом у каждого второго пациента контрольной группы регистрировалась ХСН I-IIА стадии.

В течение периода наблюдения участники из основной группы несколько чаще госпитализировались в отделения кардиологического профиля (медиана госпитализаций составила 3,5 в основной группе и 2 – в контрольной), различия приближались к статистически значимым (p=0,061). Троим пациентам со сниженной ФВ (1 – с распространенной фрагментацией по 7 отведениям, 2 – без fQRS) в рамках первичной профилактики внезапной смерти был установлен СРТ-Д (ресинхронизатор сердечной деятельности с функцией дефибриллятора).

Частота обращений в поликлиническое звено в связи с кардиологическими жалобами существенно не различалась между группами, медиана количества обращений составила 2 (1-23) в основной группе и 7 (2-14,5) в контрольной, p >0,05.

За время наблюдения 27 пациентов скончалось (7 – в основной группе). Средний возраст на момент смерти составил 81 год. Структура летальных исходов обозначена на рис. 3а и 3б.

Рис. 3а. Общая структура летальных исходов. Примечания: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН – хроническая сердечная недостаточность. Fig. 3a. The general structure of lethal outcomes. Notes: CVA – cerebrovascular accident, CHF – chronic heart failure.

Рис. 3б. Структура летальных исходов в группах. Примечания: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН – хроническая сердечная недостаточность. Группа с фрагментацией QRS обозначена, как fQRS+, группа без фрагментации – fQRS-. По оси ординат – абсолютное количество летальных исходов. Fig. 3b. The structure of lethal outcomes in groups. Notes: CVA – cerebrovascular accident, CHF – chronic heart failure. The group with QRS fragmentation is named fQRS+, the group without fragmentation – fQRS-. At the y-axis — the number of lethal outcomes.

Из представленных диаграмм следует, что большинство (n=15) фатальных исходов в обеих группах было связано с некардиальными причинами. Сердечно-сосудистая смертность оказалась обусловлена прогрессированием ХСН (n=9, из них 3 – в основной группе) и развитием ОНМК (n=3, все из контрольной группы). Значимых различий в отношении причин летальных исходов между группами выявлено не было (p >0,05).

Обсуждение

В одной из первых работ, посвященных клинической оценке fQRS, параметр был рассмотрен в качестве одного из маркеров замедления процессов деполяризации в зоне, окружавшей рубцовую ткань миокарда желудочков. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) чувствительность fQRS узких комплексов существенно превзошла чувствительность патологических зубцов Q в диагностике постинфарктного кардиосклероза (85,6% против 36,3%) [5]. Недавнее исследование, опубликованное в 2022 г., подтвердило информативность fQRS в выявлении рубцовых изменений миокарда у пациентов с ИБС (чувствительность – 84,4%), при этом в анализ включались ЭКГ как с узкими, так и с уширенными QRS-комплексами (медиана длительности QRS – 100 мс), без детализации соотношения между данными группами и вида внутрижелудочковых блокад [16]. Результаты систематического обзора с метаанализом, включившего 8 исследований за 2006-2014 гг., указали на меньшую чувствительность fQRS – 68%, однако затрагивали лишь публикации по узким QRS-комплексам [17].

В нашем исследовании fQRS была выявлена только у 22,2% пациентов с ИБС, при этом впервые была рассмотрена лишь одна морфология уширенных QRS – по типу ПБЛНПГ, что не позволяет сопоставить информативность fQRS и традиционных ЭКГ-критериев рубцовых изменений: патологических зубцов Q и слабого нарастания зубца R – с одной стороны, и объясняет потенциальный интерес к данному ЭКГ-маркеру – с другой. Следует отметить, что в группе fQRS+ отмечалась не только большая продолжительность комплексов QRS (160 мс против 120 мс в контрольной группе), предполагающая дальнейшее замедление процессов деполяризации, но и интервала QTc – одного из ключевых маркеров нарушения реполяризации и электрической нестабильности миокарда желудочков.

Результаты недавно опубликованного исследования случай-контроль продемонстрировали более частую регистрацию fQRS (42,4% против 23,8%, p <0,001), расширения QRS (9,5% против 2,7%, p <0,001) и удлинения интервала QTc (25,7% против 11,1%, p <0,001) у пациенток с ВСС ишемического генеза в сравнении с лицами со стабильной ИБС. Однако при выявлении полных внутрижелудочковых блокад ЭКГ исключались из дальнейшего анализа [18].

Отдельный интерес представляет возможность сопоставления fQRS с ФВ – общепризнанным прогностическим показателем течения ИБС. В исследовании Гордеевой М.С. и др. fQRS рассматривается как один из маркеров умеренного снижения ФВ у пациентов с ХСН как ишемического, так и неишемического происхождения [19]. В нашей выборке оказалось лишь 7 участников с ХСН с промежуточной ФВ (1 – в группе fQRS+), при этом были получены несколько более низкие значения ФВ в основной группе, что позволяет предполагать перспективность дальнейшего изучения показателя у лиц с систолической дисфункцией и ПБЛНПГ.

Тяжесть ХСН и частота повторных госпитализаций оказались несколько выше в группе fQRS+, что согласуется с ранее опубликованными результатами, полученными в отношении пациентов с ИБС и узкими QRS-комплексами базового ритма. Отчасти это может объясняется распространенностью, т.е. количеством фрагментированных отведений (медиана – 4,5 отведения) – еще одним предиктором частых госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН [8].

В структуре общей смертности преобладала смерть от несердечных причин, 30% пациентов из основной группы и 17,1% из контрольной скончались вследствие прогрессирования ХСН (p >0,05), что в рамках нашего исследования не позволяет судить об ассоциации fQRS с фатальными сердечно-сосудистыми исходами. Однако в более крупном исследовании Ikitimur B. et al. как ПБЛНПНГ, так и fQRS оказались в числе независимых предикторов смертности при декомпенсированной ХСН [20].

Основными ограничениями настоящего исследования являются малый размер выборки и его одноцентровой, наблюдательный характер. Сравнительно низкая частота регистрации fQRS в нашей работе не дает возможность провести сопоставление качественных и количественных характеристик показателя с частотой госпитализаций и негативными исходами. В свою очередь малое количество неблагоприятных (в т.ч. фатальных) сердечно-сосудистых событий в течение периода наблюдения не позволяет судить о прогностической роли fQRS в развитии ишемических событий, жизнеугрожающих аритмий и сердечно-сосудистой смертности, смещая акцент в сторону ХСН. В то же время обращает на себя внимание крайне малое количество (n=3) имплантаций СРТ и ИКД, что недостаточно для суждения о целесообразности применения fQRS для оптимизации стратегии профилактики внезапной смерти при прогрессировании сердечной недостаточности.

Клиническое значение нашей работы заключается в демонстрации возможности использования fQRS как одного из перспективных прогностических маркеров у кардиологических пациентов с ранее диагностированной ПБЛНПГ. Будущие исследования должны быть направлены на всесторонний анализ ЭКГ-параметров электрической нестабильности миокарда (включая fQRS, QTc) на фоне уширенных, деформированных QRS-комплексов с уточнением их роли в стратификации риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий – повторных инфарктов миокарда, жизнеугрожающий аритмий, срабатываний ИКД, декомпенсации ХСН.

Заключение

Регистрация fQRS на ЭКГ сопровождается дальнейшим уширением комплекса QRS и удлинением интервала QTc у лиц с ПБЛНПГ, тенденцией к снижению ФВ левого желудочка и к росту числа госпитализаций кардиологического профиля, а также утяжелением стадии ХСН, что может быть учтено при разработке прогностических моделей в популяции пациентов с ИБС и исходно деформированными QRS-комплексами.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи. Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Юрий Николаевич Федулаев

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Email: kuwert@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4040-2971
SPIN-код: 2764-7250
Scopus Author ID: 6503940014
ResearcherId: K-7917-2018

профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии ИМД