Left bundle branch block in coronary artery disease: toward novel electrocardiographic markers

Yuri N. Fedulaev; Федулаев Юрий Николаевич; Irina V. Makarova; Макарова Ирина Владимировна; Alisa V. Grigorieva; Григорьева Алиса Владимировна; Dzhamilya R. Kapitonova; Капитонова Джамиля Рамизовна; Gulfiya A. Khairetdinova; Хайретдинова Гульфия Амировна

doi:10.17816/CS639933

Блокада левой ножки на фоне ишемической болезни сердца: в поиске новых электрокардиографических маркеров

Авторы: Федулаев Ю.Н.¹, Макарова И.В.¹, Григорьева А.В.¹, Капитонова Д.Р.¹, Хайретдинова Г.А.¹
Учреждения:
1. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Выпуск: Том 16, № 1 (2025)
Страницы: 45-52
Раздел: Оригинальные статьи
Статья получена: 28.10.2024
Статья одобрена: 19.03.2025
Статья опубликована: 11.06.2025
URL: https://cardiosomatics.ru/2221-7185/article/view/639933
DOI: https://doi.org/10.17816/CS639933
EDN: https://elibrary.ru/EOBWLW
ID: 639933

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) — классический пример электрокардиограммы (ЭКГ), неинформативной в контексте традиционных критериев ишемии миокарда. Длительность QRS — ЭКГ-маркер желудочковой диссинхронии, использующийся для прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Фрагментация QRS (fQRS) — менее изученный ЭКГ-показатель рубцовых изменений миокарда, представляющийся негативным предиктором течения коронарной патологии — повторных сердечно-сосудистых событий, госпитализаций, смертности — при ишемической болезни сердца (ИБС) и узких QRS-комплексах. Работы, посвящённые оценке fQRS в уширенных комплексах, единичны.

Цель. Провести сравнительный анализ клинических, инструментальных и эпидемиологических характеристик пациентов с ИБС и ПБЛНПГ с учётом fQRS.

Материалы и методы. В исследование включены 45 пациентов стационара в возрасте 76±8 лет с диагностированной ИБС. Основная группа — 10 человек с fQRS, контрольная — 35 без fQRS. На первом этапе (2018–2019 гг.) оценены клинико-анамнестические, электрокардиографические и эхокардиографические (глобальная и региональная сократимость миокарда левого желудочка) данные, на втором (2024 г.) — проанализирована медицинская документация единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС).

Результаты. В основной группе продемонстрированы большая продолжительность интервала QTc (463 мс против 433 мс в контрольной группе, p=0,028), комплекса QRS (160 мс против 120 мс, p=0,009) и несколько меньшие значения фракции выброса (ФВ) — 34,2±14,4% против 42,8±13,9%, p=0,063. Группы различались по тяжести ХСН (p=0,043), стадия 2Б отмечалась у 80% пациентов основной группы и 49% — контрольной. Медиана числа фрагментированных отведений составила 4,5. Частота госпитализаций по кардиологическому профилю оказалась несколько выше в основной группе (p=0,061). Зарегистрировано 27 летальных исходов, большинство — от внесердечных причин. Вследствие прогрессирования ХСН скончалось 30% пациентов основной группы и 17,1% — контрольной. Структура смертности между группами существенно не различалась.

Заключение. Регистрация fQRS на ЭКГ сопровождается дальнейшим уширением комплекса QRS и удлинением интервала QTc у лиц с ПБЛНПГ, тенденцией к снижению ФВ левого желудочка и росту числа профильных госпитализаций, утяжелением стадии ХСН, что может быть учтено при разработке прогностических моделей в популяции пациентов с ИБС и исходно деформированными QRS-комплексами.

Ключевые слова

электрокардиограмма, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, уширенный QRS, блокада левой ножки, фрагментация QRS, интервал QT, фракция выброса

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Нарушения ритма и проводимости являются частыми спутниками ишемической болезни сердца (ИБС), затрудняя адекватную диагностику, ухудшая качество жизни, течение и прогноз заболевания. Классическим примером электрокардиограммы (ЭКГ), неинформативной в контексте традиционных критериев ишемии миокарда, считается полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Её регистрация de novo может выступать в качестве критерия острого коронарного синдрома, в то время как существовавшая ранее блокада может как указывать на многососудистое поражение коронарных артерий, так и иметь неишемическое происхождение [1, 2].

Длительность QRS-комплексов является наиболее известным количественным ЭКГ-маркером, отражающим желудочковую диссинхронию в рамках внутрижелудочковых блокад и использующимся для прогнозирования течения сердечной недостаточности и определения показаний к ресинхронизирующей терапии [3, 4]. Фрагментация QRS (fQRS) — менее изученный ЭКГ-показатель, связанный с локальными рубцовыми изменениями миокарда у лиц с органической патологией сердца. Первоначально критерии были разработаны для узких QRS-комплексов синусового ритма и апробированы на пациентах с верифицированной ИБС [5]. В данной когорте fQRS проявляла себя в качестве одного из негативных предикторов течения коронарной патологии — повторных сердечно-сосудистых событий, госпитализаций, общей и сердечно-сосудистой смертности [6–9]. Однако следует отметить, что работы, посвящённые возможностям оценки fQRS в уширенных комплексах (желудочковые экстрасистолы, стимулированные комплексы, внутрижелудочковые блокады), единичны [10–13].

Удлинение интервала QT — ещё один фактор неблагоприятного прогноза у кардиологических пациентов. На практике чаще используют производный показатель, нормированный на частоту сердечных сокращений (ЧСС), — корригированный интервал QT (QTc). К использованию предлагаются как традиционные формулы (Bazett, Framingham), так и формулы, разработанные с поправкой на длительность QRS [14, 15].

Цель исследования — провести сравнительный анализ клинико-инструментальных и эпидемиологических (обращаемость в поликлиническое звено, госпитализации, летальность) характеристик пациентов с ИБС и ПБЛНПГ в зависимости от наличия fQRS в условиях повседневной клинической практики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Представлены результаты одноцентрового наблюдательного сплошного ретроспективного исследования, в которое были включены все пациенты кардиологических отделений стационара с ИБС и ПБЛНПГ, соответствующие критериям включения/исключения.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст ≥60 лет, регистрация ПБЛНПГ на ЭКГ покоя, ранее диагностированная ИБС.

Критерии невключения: наличие ранее имплантированного электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или кардиоресинхронизирующего устройства (СРТ), инфаркт миокарда давностью до 1 месяца. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Условия и продолжительность исследования

В исследование были включены 45 пациентов, проходивших стационарное лечение в условиях кардиологических отделений ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ (в настоящее время — ГБУЗ ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ) с марта 2018 по март 2019 г. Регистрация исходов осуществлялась в марте 2024 г. Медиана периода наблюдения составила три года (Q1–Q3: 1–6).

Описание медицинского вмешательства

На первом этапе были оценены клинико-анамнестические данные, ЭКГ и протоколы эхокардиографии (ЭХОКГ), представленные в медицинских картах стационарного больного всех участников исследования (2018–2019 гг.). Анализ ЭКГ включал определение источника ритма, частоты сердечных сокращений, ПБЛНПГ, экстрасистолии, а также продолжительности интервалов QT, QTc, модифицированного QT (QTm). Расчёт QTc осуществлялся с использованием формулы Bazett при синусовой нормосистолии или Framingham при синусовой тахикардии или брадикардии, а также при регистрации фибрилляции предсердий [15]. C учётом исходного уширения QRS на фоне внутрижелудочковой блокады дополнительно была оценена продолжительность QTm по формуле Bogossian [14].

В дополнение к стандартному протоколу была определена fQRS. Диагностический критерий на фоне уширенных QRS включал >2 зазубрин зубца R или S в ≥2 смежных отведениях (II, III, AVF — нижняя стенка; V₁–V₅ — передняя стенка; I, AVL, V₆ — боковая стенка) [10]. При изучении протоколов ЭХОКГ обращалось внимание на глобальную (фракция выброса [ФВ]) и локальную сократимость левого желудочка.

На втором этапе проведено изучение медицинской документации — протоколов осмотров, ЭКГ, ЭХОКГ, выписных и посмертных эпикризов — в единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) г. Москвы с момента выписки пациента из стационара до окончания периода наблюдения (март 2024 г.).

Анализ в группах

В зависимости от наличия fQRS на ЭКГ покоя, записанных в рамках госпитализации, все участники были ретроспективно разделены на две группы: основную (fQRS+, 10 пациентов) и контрольную (fQRS-, 35 пациентов).

Методы регистрации исходов

Регистрация исходов осуществлялась посредством изучения медицинской документации, отображённой в ЕМИАС.

Основной исход исследования

В качестве основного исхода исследования рассматривалась смерть от любой причины (в том числе в связи с прогрессированием сердечно-сосудистой патологии). Дополнительно были проанализированы частота обращений в поликлиническое звено в связи с кардиологическими жалобами и частота профильных госпитализаций.

Этическая экспертиза

Исследование было рассмотрено и одобрено Локальным этическим комитетом федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 249 от 17.03.2025 г.).

Статистическая обработка

Принципы расчёта размера выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывался в связи со сложностью прогнозирования количества пациентов с ПБЛНПГ, поступающих в стационар (данный вид нарушений ритма чаще отображается в качестве осложнения основного заболевания — ИБС).

Методы статистического анализа данных

Статистический анализ осуществлялся в программе IBM SPSS (SPSS Inc., США). Средние значения количественных данных указывались в виде средней ± стандартное отклонение (М±SD) при нормальном распределении или медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1–Q3) в случае распределения, отличного от нормального. Нормальность распределения оценивалась по критерию Шапиро–Уилка. Сравнительный анализ количественных переменных проводился с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна–Уитни (в зависимости от нормальности распределения), номинальных показателей — с учётом критерия χ² Пирсона. Различия между группами считались статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники (объекты) исследования

В исследовании участвовали 45 пациентов, из них 24 (53,3%) — мужского пола. Средний возраст на момент включения составил 76±8 лет. Пациенты из сформированных групп оказались сопоставимы по ключевым клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики участников исследования Table 1. Clinical and demographic characteristics of participants
Показатель	fQRS+ (n=10)	fQRS- (n=35)	p
Возраст, лет	75,8±8,2	76,5±7,9	>0,05
Мужской пол, n (%)	4 (40)	20 (57,1)	>0,05
Давность инфаркта миокарда, лет	9 (6–15)	14 (10–20)	>0,05
Фибрилляция предсердий, n (%)	5 (50)	24 (68,6)	>0,05
В том числе пароксизмальная форма	5 (50)	18 (51,4)	>0,05
Желудочковая экстрасистолия, n (%)	4 (40)	9 (25,7)	>0,05
ХСН со сниженной ФВ, n (%)	7 (70)	16 (45,7)	>0,05
ХСН с промежуточной ФВ, n (%)	1 (10)	6 (17,1)	>0,05
ОНМК в анамнезе, n (%)	1 (10)	6 (17,1)	>0,05
Примечание. Количественные показатели представлены в виде М±SD или Me (Q1–Q3) с учётом нормальности распределения. Номинальные показатели представлены в виде n (%). Наличие фрагментации обозначается как fQRS+, отсутствие — fQRS-. fQRS — фрагментация QRS, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. Note. The quantitative values are presented as M±SD or Me (Q1–Q3), taking into account the normality of distribution. The nominal values are marked as n (%). The presence of QRS fragmentation — fQRS+, the absence — fQRS-. fQRS — QRS-fragmentation, ХСН — chronic heart failure, ФВ — ejection fraction, ОНМК — acute cerebrovascular accident.

В большинстве случаев (44 из 45 участников) диагноз ИБС был обусловлен ранее перенесённым инфарктом миокарда. Наиболее распространённым нарушением ритма оказалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (51,1%), существенно реже регистрировалась постоянная форма (13,3%). У 7 участников (15,6%) в анамнезе значилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). У каждого второго пациента (51,1%) регистрировалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной ФВ, среднее значение ФВ составило 40,9±14,3%.

Основные результаты исследования

Нами были проанализированы ЭКГ покоя всех участников. Синусовый ритм регистрировался по крайней мере на одной ЭКГ в 80% случаев, у оставшихся пациентов на протяжении госпитализации сохранялась фибрилляция предсердий. Желудочковая экстрасистолия была выявлена у 13 участников (28,9%). ПБЛНПГ носила преходящий характер в 17,7% случаев (n=8).

FQRS была диагностирована на ЭКГ 10 пациентов, сформировавших основную группу. Наиболее частой локализацией оказалась боковая стенка левого желудочка (n=6), у 4 участников исследования fQRS имела распространённый характер, простираясь на две стенки (переднебоковая, нижнебоковая локализации). Медиана количества фрагментированных отведений составила 4,5 (Q1–Q3: 4–6). В обобщённом виде сведения о характеристиках fQRS представлены на рис. 1.

Рис. 1. Качественные характеристики фрагментации QRS-комплексов. Наличие фрагментации обозначается как fQRS+, отсутствие — fQRS-. fQRS — фрагментация QRS.

Fig. 1. The qualitative characteristics of QRS-fragmentation. The presence of QRS fragmentation — fQRS+, the absence — fQRS-. fQRS — QRS-fragmentation.

В изучаемой выборке средняя продолжительность интервалов QT, QTc и QTm составила 395±43, 439±38 и 330±42 мс соответственно. Медиана длительности QRS в комплексах базового ритма оказалась равной 120 (Q1–Q3: 120–140) мс.

В группе fQRS+ средние значения интервалов QTc оказались выше, чем в группе fQRS- (463 мс против 433 мс, p=0,028). Значимых различий между группами в отношении QTm выявлено не было (p >0,05). Медиана длительности QRS составила 160 мс в основной группе и 120 мс — в контрольной, различия были статистически значимыми (p=0,009) (табл. 2).

Таблица 2. Значения основных ЭКГ-показателей с учётом фрагментации *QRS* Table 2. The values of main ECG-parameters according to *QRS* fragmentation
Показатель	fQRS+ (n=10)	fQRS- (n=35)	p
Интервал QT, мс	402±42	393±44	>0,05
Интервал QTc, мс	463±51	433±32	0,028
Интервал QTm, мс	329±41	331±43	>0,05
Комплекс QRS, мс	160 (120–160)	120 (120–140)	0,009
Примечание. Количественные показатели представлены в виде М±SD или Me (Q1–Q3) с учётом нормальности распределения. Наличие фрагментации обозначается как fQRS+, отсутствие — fQRS-. QTc — корригированный интервал QT, QTm — модифицированный интервал QT. Note. The quantitative values are presented as M±SD or Me (Q1–Q3), taking into account the normality of distribution. The presence of QRS fragmentation — fQRS+, the absence — fQRS-. QTc — corrected QT interval, QTm — modified QT interval.

Средние значения ФВ левого желудочка оказались несколько ниже в основной группе (34,2±14,4% против 42,8±13,9% в контрольной группе, p=0,063). При сравнении групп по стадиям ХСН были отмечены существенные различия (p=0,043) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по стадиям хронической сердечной недостаточности (классификация Стражеско–Василенко) в зависимости от фрагментации QRS. Группа с фрагментацией QRS — fQRS+, без фрагментации — fQRS-. По оси ординат указано количество пациентов.

Fig. 2. The distribution of patients by chronic heart failure stages (Strazhesko-Vasilenko classification) depending on QRS fragmentation. The group with QRS fragmentation — fQRS+, the group without — fQRS-. At the y-axis — the number of patients.

В обеих группах преобладала ХСН с застоем по обоим кругам кровообращения — 2Б стадии (80% случаев основной группы и 49% — контрольной), при этом у каждого второго пациента контрольной группы регистрировалась ХСН I–IIА стадии.

В течение периода наблюдения участники из основной группы несколько чаще госпитализировались в отделения кардиологического профиля (медиана госпитализаций составила 3,5 в основной группе и 2 — в контрольной), различия приближались к статистически значимым (p=0,061). Троим пациентам со сниженной ФВ (одному — с распространённой фрагментацией по 7 отведениям и двоим — без fQRS) в рамках первичной профилактики внезапной смерти был установлен СРТ-Д (ресинхронизатор сердечной деятельности с функцией дефибриллятора).

Частота обращений в поликлиническое звено в связи с кардиологическими жалобами существенно не различалась между группами, медиана количества обращений составила 2 (1–23) в основной группе и 7 (2–14,5) — в контрольной, p >0,05.

За время наблюдения 27 пациентов скончались (из них 7 — в основной группе). Средний возраст участников на момент смерти составил 81 год. Структура летальных исходов представлена на рис. 3.

Рис. 3. Структура летальных исходов в группах. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность. Группа с фрагментацией QRS обозначена как fQRS+, группа без фрагментации — fQRS-. По оси ординат указано абсолютное количество летальных исходов.

Fig. 3. The structure of lethal outcomes in groups. ОНМК — acute cerebrovascular accident, ХСН — chronic heart failure. The group with QRS fragmentation is named fQRS+, the group without fragmentation — fQRS-. At the y-axis — the number of lethal outcomes.

Из представленных диаграмм следует, что большинство (n=15) фатальных исходов в обеих группах было связано с некардиальными причинами. Сердечно-сосудистая смертность оказалась обусловлена прогрессированием ХСН (n=9, из них 3 — в основной группе) и развитием ОНМК (n=3, все из контрольной группы). Значимых различий в отношении причин летальных исходов между группами выявлено не было (p >0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В одной из первых работ, посвящённых клинической оценке fQRS, параметр был рассмотрен в качестве одного из маркеров замедления процессов деполяризации в зоне, окружавшей рубцовую ткань миокарда желудочков. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), чувствительность fQRS узких комплексов существенно превзошла чувствительность патологических зубцов Q в диагностике постинфарктного кардиосклероза (85,6% против 36,3%) [5]. Недавнее исследование, опубликованное в 2022 г., подтвердило информативность fQRS в выявлении рубцовых изменений миокарда у пациентов с ИБС (чувствительность — 84,4%), при этом в анализ включались ЭКГ как с узкими, так и с уширенными QRS-комплексами (медиана длительности QRS — 100 мс), без детализации соотношения между данными группами и вида внутрижелудочковых блокад [16]. Результаты систематического обзора с метаанализом, включившего 8 исследований за 2006–2014 гг., указали на меньшую чувствительность fQRS — 68%, однако затрагивали лишь публикации по узким QRS-комплексам [17].

В нашем исследовании fQRS была выявлена только у 22,2% пациентов с ИБС, при этом впервые была рассмотрена лишь одна морфология уширенных QRS — по типу ПБЛНПГ, что не позволяет сопоставить информативность fQRS и традиционных ЭКГ-критериев рубцовых изменений — патологических зубцов Q и слабого нарастания зубца R, с одной стороны, и объясняет потенциальный интерес к данному ЭКГ-маркеру — с другой. Следует отметить, что в группе fQRS+ отмечалась не только большая продолжительность комплексов QRS (160 мс против 120 мс в контрольной группе), предполагающая дальнейшее замедление процессов деполяризации, но и интервала QTc — одного из ключевых маркеров нарушения реполяризации и электрической нестабильности миокарда желудочков. Результаты недавно опубликованного исследования «случай — контроль» продемонстрировали более частую регистрацию fQRS (42,4% против 23,8%, p <0,001), расширения QRS (9,5% против 2,7%, p <0,001) и удлинения интервала QTc (25,7% против 11,1%, p <0,001) у пациенток с ВСС ишемического генеза в сравнении с лицами со стабильной ИБС. Однако при выявлении полных внутрижелудочковых блокад ЭКГ исключались из дальнейшего анализа [18].

Особый интерес представляет возможность сопоставления fQRS с ФВ — общепризнанным прогностическим показателем течения ИБС. В исследовании М.С. Гордеевой и соавт. fQRS рассматривается как один из маркеров умеренного снижения ФВ у пациентов с ХСН как ишемического, так и неишемического происхождения [19]. В нашей выборке оказалось лишь 7 участников с ХСН с промежуточной ФВ (1 — в группе fQRS+), при этом в основной группе были получены несколько более низкие значения ФВ, что позволяет предполагать перспективность дальнейшего изучения показателя у лиц с систолической дисфункцией и ПБЛНПГ.

Тяжесть ХСН и частота повторных госпитализаций оказались несколько выше в группе fQRS+, что согласуется с ранее опубликованными результатами, полученными в отношении пациентов с ИБС и узкими QRS-комплексами базового ритма. Отчасти это может объясняться распространённостью, то есть количеством фрагментированных отведений (медиана — 4,5 отведения) — ещё одним предиктором частых госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН [8].

В структуре общей смертности преобладала смерть от несердечных причин, 30% пациентов из основной и 17,1% из контрольной группы скончались вследствие прогрессирования ХСН (p >0,05), что в рамках нашего исследования не позволяет судить об ассоциации fQRS с фатальными сердечно-сосудистыми исходами. Однако в более крупном исследовании B. Ikitimur и соавт. как ПБЛНПГ, так и fQRS оказались в числе независимых предикторов смертности при декомпенсированной ХСН [20].

Клиническое значение нашей работы заключается в демонстрации возможности использования fQRS как одного из перспективных прогностических маркеров у кардиологических пациентов с ранее диагностированной ПБЛНПГ. Будущие исследования должны быть направлены на всесторонний анализ ЭКГ-параметров электрической нестабильности миокарда (включая fQRS, QTc) на фоне уширенных, деформированных QRS-комплексов с уточнением их роли в стратификации риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — повторных инфарктов миокарда, жизнеугрожающих аритмий, срабатываний ИКД, декомпенсации ХСН.

Ограничения исследования

Основными ограничениями настоящего исследования являются малый размер выборки и его одноцентровой наблюдательный характер. Сравнительно низкая частота регистрации fQRS в нашей работе не даёт возможность провести сопоставление качественных и количественных характеристик показателя с частотой госпитализаций и негативными исходами. В свою очередь малое количество неблагоприятных (в том числе фатальных) сердечно-сосудистых событий в течение периода наблюдения не позволяет судить о прогностической роли fQRS в развитии ишемических событий, жизнеугрожающих аритмий и сердечно-сосудистой смертности, смещая акцент в сторону ХСН. В то же время обращает на себя внимание крайне малое количество (n=3) имплантаций СРТ и ИКД, что недостаточно для суждения о целесообразности применения fQRS для оптимизации стратегии профилактики внезапной смерти при прогрессировании сердечной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Регистрация fQRS на ЭКГ сопровождается дальнейшим уширением комплекса QRS и удлинением интервала QTc у лиц с ПБЛНПГ, тенденцией к снижению ФВ левого желудочка и росту числа госпитализаций кардиологического профиля, а также утяжелением стадии ХСН, что может быть учтено при разработке прогностических моделей в популяции пациентов с ИБС и исходно деформированными QRS-комплексами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: Федулаев Ю.Н. — разработка концепции и планирование исследования, утверждение итогового варианта рукописи; Макарова И.В. — сбор и обработка материала, написание текста, статистическая обработка данных; Григорьева А.В. — сбор и обработка материала, написание текста; Капитонова Д.Р. — сбор и обработка материала, написание текста; Хайретдинова Г.А. — редактирование текста, обобщение результатов исследования. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование было рассмотрено и одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол № 249 от 17.03.2025 г.).

Источник финансирования. Отсутствует.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution: Fedulaev Yu.N. — developed research concept and planned the study, approved the final version of the manuscript; Makarova I.V. — collected and processed the material, prepared the text, evaluated statistical analysis; Grigorieva A.V. — collected and processed the material, prepared the text; Kapitonova D.R. — collected and processed the material, prepared the text; Khairetdinova G.A. — edited the text, summarized research results. All authors made significant contributions to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication.

Ethics approval. The study was approved by the Local Ethics Committee of the Pirogov Russian National Research Medical University (Protocol No. 249 dated March 17, 2025).

Funding source. None.

Disclosure of interests. The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests over the past three years, which must be reported.