Characteristics of patients with ischemic heart disease and type 2 diabetes mellitus undergoing elective percutaneous coronary intervention

Full Text

обоснование

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — основная причина заболеваемости и смертности во всём мире [1]. Большая часть всех пациентов с ИБС имеют симптомы стенокардии. Полноценная медикаментозная терапия в сочетании с модификацией образа жизни — первоочередная рекомендация для всех пациентов со стабильной ИБС. К оптимальной медикаментозной терапии относят комбинацию лекарственных препаратов, действие которых направлено на увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества в виде уменьшения или прекращения приступов стенокардии с увеличением толерантности к нагрузкам, профилактике инфаркта миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности. К современным препаратам, решающим указанные задачи, относят β-блокаторы, статины, антиагреганты, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), считается допустимым добавление в терапию блокаторов кальциевых каналов [2]. В качестве принципиально важного для прогноза жизни лечебного подхода рассматривается реваскуляризация миокарда, в частности чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — малоинвазивный метод хирургического лечения ИБС [3]. Выполнение ЧКВ параллельно с принимаемой оптимальной медикаментозной терапией приводит к уменьшению частоты возникновения приступов стенокардии, что улучшает качество жизни пациентов и увеличивает её продолжительности в связи с профилактикой фатальных осложнений [4].

            Из-за изменений в образе жизни и старения населения распространённость сахарного диабета 2-го типа (СД 2) растёт во всём мире. Согласно данным статистики международной диабетической федерации, на 2021 г. 537 млн взрослых людей имели установленный диагноз СД. Ожидается, что к 2045 г. это число возрастёт до 783 млн, что неминуемо будет сопровождаться глобальным увеличением бремени для здравоохранения во всех странах [5]. Зачастую для СД 2 специфично длительное бессимптомное течение ИБС, что ведёт к запоздалому началу терапии и развитию сердечно-сосудистых осложнений [6], от которых в последующем умирают большинство пациентов (до 75–80%) [7]. Важно отметить, что для ИБС и СД 2 свойственны схожие механизмы патогенетического развития, включающие хронический воспалительный процесс, окислительный стресс, а также некоторые факторы риска (ФР) в виде дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), ожирения и инсулинорезистентности [8]. Известно, что в случае сочетания ИБС и СД повышаются риски развития неблагоприятных исходов. В связи с этим пациенты с одномоментным наличием этих патологий попадают в группу высокого сердечно-сосудистого риска, что повышает как минимум на 20% вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет и требует комплексного подхода к снижению вероятности наступления этих событий [9]. Учитывая описанные риски, пациенты с установленными диагнозами ИБС и СД 2, подвергающиеся плановому ЧКВ, представляют особый интерес в контексте понимания полноценности предоперационной терапии и возможной коррекции модифицируемых ФР. Кроме того, достижение целевых показателей уровня гликемии особенно важно для этой категории пациентов (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2023 г. по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД): в первую очередь предлагается делать выбор в пользу гипогликемических средств, отвечающих требованиям безопасности и с доказанными положительными эффектами для сердечно-сосудистой системы — агонистам рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа и ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа  (иНГЛТ2). К следующим препаратам выбора относятся те, что обладают доказанной безопасностью в отношении сердечно-сосудистой системы: метформин, пиоглитазон, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (за исключением саксаглиптина при сердечной недостаточности), глимепирид, гликлазид, инсулин деглудек, ликсисенатид, эксенатид (пролонгированного действия) [10]. Актуальным является современный анализ проводимой сахароснижающей терапии пациентам с ИБС и СД 2, которым выполняется ЧКВ. Несмотря на достаточно высокую распространённость данных заболеваний и широкую доступность информации о ФР и их влиянии на сердечно-сосудистое здоровье, по-прежнему существуют проблемы в тактике ведения, что говорит о разрыве между имеющимися данными и их применением в клинической практике.

Цель исследования: охарактеризовать клинический профиль, соответствующий пациентам с установленными ИБС и СД 2, определить ассоциации ФР, оценить полноценность медикаментозной терапии. Актуализировать динамику полноценности принимаемой терапии в сравнении с 2022 г. в г. Кемерово.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое проспективное исследование с включением 50 человек с установленными диагнозами ИБС и СД 2, в плановом порядке госпитализированными с целью проведения ЧКВ со стентированием в клинику.

 

Критерии соответствия

Критерии включения: установленный диагноз СД 2, ИБС с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий и показаниями для планового ЧКВ со стентированием, отсутствие показаний к коронарному шунтированию, отсутствие клапанных пороков сердца, требующих оперативной коррекции, отсутствие обострения сопутствующей хронической патологии. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, показания для коронарного шунтирования или оперативной коррекции пороков клапанов сердца, обострение хронической сопутствующей патологии.

 

Условия и продолжительность исследования

Исследование проводили с 01.01.2024 по 31.12.2024 на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Описание медицинского вмешательства

Все включённые в исследование пациенты подписали добровольное информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом учреждения. У пациентов оценивались следующие параметры: половозрастная характеристика, антропометрические данные (рост, вес), наличие перенесённого ИМ в анамнезе, наличие фибрилляции предсердий, функциональный класс стенокардии, статус курения, наличие фоновых и сопутствующих патологий: АГ, ожирение, хроническая болезнь почек; лабораторные параметры [глюкоза, гликированный гемоглобин (HbA1c) и общий холестерин с оценкой достижения целевых показателей, креатинин], характер поражения коронарного русла (1, 2, 3-трёхсосудистое); фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Всем пациентам выполнялось ЧКВ с имплантацией стентов, в последующем они наблюдались в период госпитального этапа.

 

Анализ в группах

В основную группу, необходимую для описательной статистической обработки данных, отвечающей цели исследования, включены 50 человек. Далее выполнен анализ групп, разделённых по принципу половой принадлежности, достижения/недостижения целевых уровней HbA1c и холестерина, проанализированы ассоциации прочих ФР внутри основной группы.

 

Методы регистрации исходов

Содержание HbA1c в цельной крови определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием биохимического анализатора Konelab 30i (Thermo Fisher Scientific, Финляндия). Измерение концентрации глюкозы в плазме крови выполняли гексокиназным методом, определение общего холестерина в сыворотке крови выполнялось колориметрическим ферментативным методом (анализатор Konelab 30i). ФВЛЖ (Симпсон) определяли при выполнении эхокардиографии на аппарате GE VIVID T8 (General Electric, США) по стандартной методике. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали при помощи медицинского калькулятора по стандартной формуле¹. Также у всех пациентов рассчитан коэффициент гипергликемии: глюкоза натощак (ммоль/л) / [1,59 × HbA1c (%) − 2,59] [11]. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по стандартной формуле: [вес (кг) / рост² (см)] и интерпретировали в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения [12].

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, выписка из протокола №10 заседания локального этического комитета от 23.12.2022. Постановление: одобрить проекты тематик научных исследований, включаемых в планы научных работ научных организаций и образовательных организаций высшего образования, осуществляющих научные исследования за счёт средств федерального бюджета (поисковые научные исследования) за период 2023−2025 г.: управление рисками, ассоциированными с коморбидностью, у пациентов с болезнями системы кровообращения на основе применения инновационных лечебно-диагностических и реабилитационных медицинских технологий.

Статистическая обработка

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистический анализ выполнен при помощи программы StatTech v. 4.7.2 (ООО «Статтех», Россия). Нормальность распределения количественных данных определяли с помощью критерия Шапиро−Уилка. В том случае, когда распределение было отнесено к нормальному, показатели в статье представляли при помощи средних арифметических величин (M) со стандартным отклонением (SD), с указанием границ 95% доверительного интервала (ДИ). Если распределение не относилось к нормальному, данные представлялись в виде медианы (Me) с указанием квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывались с указанием долей в процентах и абсолютных значений. Сравнение двух групп по количественному показателю проводили с помощью t-критерия Стьюдента в случае соответствия нормальному распределению показателей в каждой из групп (при условии равенства дисперсий). Однофакторный дисперсионный анализ проводили при сравнении трёх и более групп по количественному показателю (распределение в каждой из групп относилось к нормальному), апостериорные сравнения выполняли при помощи критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). В случае распределения количественных данных, отличного от нормального, использовали U-критерий Манна−Уитни. Анализ четырёхпольных таблиц сопряжённости со сравнением процентных долей выполняли с использованием точного критерия Фишера (в том случае, когда значения минимального ожидаемого явления составляли <10). Расчёт отношения шансов с 95% ДИ применяли в качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей. С целью оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании типа исхода использовали метод анализа ROC-кривых: с помощью наивысшего значения индекса Юдена определяли разделяющее значение количественного признака в точке cut-off. Многофакторный регрессионный анализ с пошаговым методом включения использовали для выявления наиболее значимых связей и их типа, проводили оценка β-коэффициента, коэффициента детерминации (R²). Все различия принимали как статистически значимые в случае значения p <0,05.

Результаты

Участники (объекты) исследования

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включённых в исследование, представлена в табл. 1 и 2.

 

При дальнейшем анализе ФР внутри выборки выявлены следующие ассоциации. Активное курение достоверно чаще встречалось у мужчин (22 человека, 44%) по сравнению с женщинами (2 человека, 4%), р <0,001. Курящие соответствовали более молодому возрасту 59,79±9,23 года (95% ДИ 55,90–63,69), чем некурящие: 69,27±8,55 года (95% ДИ 65,81–72,72); р <0,001. Уровень глюкозы натощак у курящих пациентов был выше – 7,52±2,52 ммоль/л (95% ДИ 6,46–8,58) по сравнению с некурящими: 6,12±1,44 ммоль/л (95% ДИ 5,54–6,705), р=0,022. Лица с достигнутым целевым уровнем HbA1c (n=13) характеризовались более низкими значениями ИМТ: 28,90±3,32 кг/м² (95% ДИ 26,79–31,01) в отличие от пациентов с уровнем HbA1c, выходящим за пределы целевого диапазона (n=27): ИМТ составил 34,15±5,75 кг/м² (95% ДИ 32,23–36,07), р=0,004 (рис. 1).

 

Рис. 1. Показатели индекса массы тела в зависимости от достижения целевого HbA1c: *HbA1c — гликированный гемоглобин.

Fig. 1. Body mass index indicators depending on the achievement of the target HbA1c: *HbA1c — glycated hemoglobin.

При выполнении ROC-анализа выявлена ассоциация между достигнутым уровнем HbA1c и более низкими значениями ИМТ (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая дискриминационную способность индекса массы тела при прогнозировании достижения целевого уровня гликированного гемоглобина.

Fig. 2. ROC is a curve that characterizes the discriminatory ability of the body mass index in predicting the achievement of the target level of glycated hemoglobin.

 

 

 

Рис. 3. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений оценок вероятности достижения целевого уровня гликированного гемоглобина

Fig. 3. Analysis of the sensitivity and specificity of the model depending on the threshold values of estimates of the probability of achieving the target level of glycated hemoglobin

Значение ИМТ <31,7 кг/м² (пороговое значение ИМТ в точке cut-off с наивысшим значением индекса Юдена) — статистически значимый предиктор достижения целевого уровня HbA1c (AUC 0,800; чувствительность 83,3%, специфичность 67,6%, 95% ДИ 0,671-0,928, p=0,002).

Уровень общего холестерина у пациентов с достигнутым целевым уровнем HbA1c (n=12) значительно ниже — 3,10 ммоль/л (2,55–3,60), при сравнении с группой лиц (n=37), характеризующихся уровнем HbA1c вне целевого диапазона: холестерин — 4,0 ммоль/л (3,30–5,20), р=0,011.

Женщины (n=21) в исследуемой группе соответствовали более старшему возрасту 69,29±7,71 года (95% ДИ 65,77–72,80) по сравнению с мужчинами (n=29): 61,41±10,29 года (95% ДИ 57,50–65,33); р=0,005. СКФ у женщин достоверно ниже [60,47±16,45 мл/мин/1,73м² (95% ДИ 52,99–67,96)] по сравнению с мужчинами [76,84±18,60 мл/мин/1,73м² (95% ДИ 69,77–83,91); р=0,002]. Также установлено, что женщины отличались более высокими показателями холестерина [4,52±1,36 ммоль/л (95%ДИ 3,90–5,14)] по сравнению с мужчинами [3,73±1,18 ммоль/л (95% ДИ 3,29–4,18); р=0,035]. С целью определения вклада других факторов в изменение уровня холестерина выполнен множественный регрессионный анализ с пошаговым методом включения: при включении в модель таких факторов, как поражение коронарного русла, пол, возраст, статус курения, наличие ИМ  анамнезе, ИМТ, уровень HbA1c, креатинин, принимаемые лекарственные препараты, выявлена слабая положительная связь с женским полом (β-коэффициент  0,78, стандартная ошибка  0,36; p=0,034), коэффициент детерминации (R²)  составил 0,09, значение постоянной (коэффициент) — 2,9; р=0,03, остальные факторы не показали своей значимости.

При анализе значений ФВЛЖ в зависимости от объёма поражения коронарного русла (табл. 3) установлены статистически значимые различия (p=0,041; используемый метод — F-критерий Фишера), демонстрирующие ассоциацию более низкой ФВЛЖ с множественным поражением коронарного русла (рис. 4).

 

Примечание. *Показатель 1 — однососудистое поражение коронарного русла, показатель 2 — двухсосудистое поражение коронарного русла, показатель 3 — трёхсосудистое поражение коронарного русла.

Note: *Indicator 1 — single-vessel coronary lesion, indicator 2 — two-vessel coronary lesion, indicator 3 — three-vessel coronary lesion.

Рис. 4. Анализ значений фракции выброса левого желудочка в зависимости от объёма поражения коронарного русла.

Fig. 4. Analysis of the values of the left ventricular ejection fraction depending on the volume of damage to the coronary bed.

С целью определения вклада других факторов в изменение ФВЛЖ выполнен множественный регрессионный анализ с пошаговым методом включения: при включении в модель таких факторов, как поражение коронарного русла, пол, возраст, статус курения, наличие ИМ в  анамнезе, наличие фибрилляции предсердий, ИМТ, уровень HbA1c, холестерин, креатинин, принимаемые лекарственные препараты, выявлена положительная ассоциация ФВЛЖ с приёмом  иНГЛТ2 (β-коэффициент 9,5, стандартная ошибка 3,8; p=0,01) и отрицательная ассоциация с поражением коронарного русла (β-коэффициент (-)3,7, стандартная ошибка 1,3; р=0,009), коэффициент детерминации (R²)  составил 0,225, значение постоянной (коэффициент) — 62,3; р=0,0025.

При анализе особенностей проводимой сахароснижающей терапии, было установлено, что лица с перенесённым ИМ / постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) в анамнезе чаще принимали иНГЛТ2 — 26 (66,7%) против 13 пациентов (33,3%) без перенесённого ИМ (рис. 5) Выявлено, что вероятность отсутствия в терапии препаратов группы иНГЛТ2 у лиц без ПИКС выше в 5,3 раза в сравнении с пациентами с ИМ в анамнезе, различия шансов статистически значимы (95% ДИ 1,209–23,536).

 

 

Рис. 5. Анализ приема иНГЛТ2 в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза.

Fig. 4. Analysis of SGLT2 inhibitors intake depending on the presence of postinfarction cardiosclerosis.

Следует отметить, что ПИКС достоверно чаще выявлен у лиц мужского пола (22 пациента — 75,9%), у женщин ПИКС присутствовал в 7 случаях (33,3%; р=0,004). В группе без перенесённого ИМ в анамнезе вероятность принадлежности к мужскому полу оказалась меньше в 6,286 раза по сравнению с больными с ПИКС, различия шансов статистически значимы (отношение шансов 0,159; 95% ДИ 0,046–0,552).

Обсуждение

Cердечно-сосудистые заболевания — доминирующая причина смертности населения по всему миру. При этом около 30% смертей (что составляет около 247,9 на 100 тыс. человек в год) являются следствием осложнений ИБС. Данные систематических обзоров демонстрируют, что курение, гипертоническая болезнь, СД, ожирение и дислипидемия относятся к самым распространённым факторам риска ИБС [13]. Несмотря на то что у всех пациентов, вошедших в исследование, до момента поступления установлены диагнозы ИБС и СД 2, достижение целевых значений общего холестерина отмечалось лишь у 60%, а целевых уровней HbA1c — только у 26%. Практически половина пациентов (48%) были курящими, а ожирение наблюдалось у 68% выборки (средние значения ИМТ составили 32,67 кг/м²), АГ присутствовала в анамнезе у всех (100%) пациентов. В сравнении с предыдущим подобным исследованием, проведённым на базе НИИ КПССЗ г. Кемерово 2021–2022 гг., выросла распространённость курения (ранее 22%), ожирения (ранее 55%) [14]. При этом избыточный вес и ожирение — одни из ключевых факторов риска для пациентов с ИБС и СД. Снижение массы тела даже на 5–10% от первоначальной весьма эффективно не только для улучшения метаболического контроля, но и для снижения риска сердечно-сосудистых событий [15]. ИБС и СД значительно повышают риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых эпизодов, на основании этого контроль над модифицируемыми ФР в виде уровня общего холестерина, достижения целевых показателей артериального давления, уровня HbA1c и курения становится принципиально важным, особенно перед выполнением планового ЧКВ. Согласно современным рекомендациям, достижение контролируемых уровней холестерина и HbA1c у пациентов с ИБС и СД ассоциируется со значительным снижением сердечно-сосудистых рисков [16]. Существуют данные, что поддержание HbA1c в диапазоне 6–8% у пациентов с СД существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений [17].

Следует отметить, что в проведённом исследовании все пациенты принимали гипогликемическую терапию (100% выборки — таблетированные формы сахароснижающих препаратов и 12% получали в дополнение инсулин). Самой часто назначаемой группой препаратов являлись иНГЛТ2 (их принимали 78% пациентов), при этом нельзя не отметить выявленную положительную тенденцию в виде достаточно частого применения в терапии иНГЛТ2 (66,6% из вышеуказанных 78%) у лиц с перенесённым ИМ. Следующие по частоте приёма группы — бигуаниды (34%) и препараты сульфонилмочевины II поколения (28%). В сравнении с предыдущим исследованием в г. Кемерово отмечается положительная динамика: ранее показано, что 14% пациентов не принимали сахароснижающих препаратов, иНГЛТ2 применялись лишь 19%, при этом самыми назначаемыми для такой категории пациентов были препараты сульфонилмочевины I поколения и бигуаниды [14]. Как и в текущем исследовании, отмечалось, что терапия ИБС не всегда являлась оптимальной: прием β-блокаторов присутствовал в 90% случаев, иАПФ – в 89%, статинов – в 89% [14]. В нашем исследовании β-блокаторы не получали 20% пациентов, иАПФ не были назначены в 10% случаев, 8% пациентов не принимали антиагреганты, статины в терапии отсутствовали в 14% (эти препараты не были назначены на амбулаторном этапе наблюдения). Таким образом, прослеживается тенденция неполноценности предоперационной терапии ИБС.

Среди включённых в исследование пациентов достижение целевых уровней общего холестерина отмечалось только у 30 человек (60%), а HbA1c — всего у 13 пациентов (26%). Согласно исследованию В.Н. Каретникова и соавт. (2022 г.), недостаточный контроль показателей гликемии значительно увеличивает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов после ЧКВ у такой категории пациентов в течение года после стентирования [18]. Исследование J. Critchley и соавт. (2019 г.) продемонстрировало, что HbA1c имеет значимую связь и точную прогностическую ценность при оценивании риска смерти и госпитализации у пациентов с ИБС и СД [19].

Согласно результатам нашего исследования, отмечается прямая взаимосвязь между показателями ИМТ и уровнем HbA1c. Литературные данные о взаимосвязи ИМТ и уровня HbA1c показывают следующие результаты: более низкий показатель ИМТ положительно влияет на уровень HbA1c у людей, не страдающих диабетом [20]; литературный обзор исследований T. Kennedy-Martin и соавт. (2021 г.), проведённых в разных странах, продемонстрировал положительную корреляцию более высокого ИМТ с худшим гликемическим контролем в целом и более высоким уровнем HbA1с в частности у пациентов, страдающих СД 2 [21].

По нашим данным уровень общего холестерина у пациентов с достигнутым целевым HbA1c значительно ниже по сравнению с группой вне целевого диапазона. Недавнее исследование S. Thapa и соавт. (2023 г.) указывает на взаимосвязь между уровнем холестерина и HbA1c у пациентов с ИБС и СД 2: наблюдалась положительная корреляция между HbA1c и уровнем общего холестерина, а также липопротеинами низкой плотности, что в очередной раз подчёркивает важность достижения целевого уровня липидов для улучшения гликемического контроля [22]. Аналогичным образом в исследовании Z. Wahab и соавт. (2021 г.) уровень HbA1c показал положительную корреляцию с общим уровнем холестерина и липопротеинами низкой плотности и отрицательную корреляцию с липопротеинами высокой плотности [23].

В нашем исследовании отмечены более высокие показатели уровня общего холестерина и более низкие значения СКФ женщин, что, вероятно, объясняется бóльшим возрастом пациенток, вошедших в исследование, что также статистически значимо при выполнении сравнительных методов анализа, однако возраст не оказался значимым фактором по данным множественной регрессии. Данные о том, что мужчины склонны к ИБС в более молодом возрасте, сопоставимы с литературными [24].

Согласно полученным данным, более низкая ФВЛЖ имела ассоциацию с бóльшим объём поражения коронарного русла, а более высокая фракция ассоциировалась с приёмом иНГЛТ2.  В исследовании G. Zhan и соавт. (2013 г.) также продемонстрирована значительная связь между снижением ФВЛЖ и тяжестью ИБС: пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий чаще обладают более низкой ФВЛЖ и составляют группу высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти [25, 26]. Положительная роль иНГЛТ2 в процессах обратного ремоделирования сердца и повышении ФВЛЖ продемонстрирована в недавнем метаанализе [27].

В нашем исследовании лица мужского пола в анамнезе достоверно чаще имели перенесённый ИМ. Другие исследования также показывают, что мужчины в целом чаще страдают от ИМ по сравнению с женщинами: S. Suman и соавт. (2023 г.) сообщают о том, что вероятность инфаркта у мужчин в 3–4 раза выше [28]; С.А. Шальнова и соавт. (2022 г.) в многоцентровом исследовании, проведённом в 11 регионах России, демонстрируют, что распространённость ИМ среди населения российских регионов составила 2,9% — 5,2% среди мужчин и 1,5% среди женщин с тенденцией возрастания с увеличением возраста [29].

В нашем исследовании курение среди мужчин значительно более распространено по сравнению с женщинами. Также выявлено, что у курильщиков уровень гликемии натощак выше, чем у некурящих пациентов. Известно, что и курение, и СД способствуют развитию воспаления, окислительного стресса, вызывая повреждение эндотелия, способствуя образованию атером [30]. Как известно, курение относится к важному модифицируемому фактору-триггеру развития СД. Под воздействием сигаретного дыма происходит повреждение сосудов, инициируется дисфункция эндотелия с активацией каскада свёртывания крови, нарушения гомеостаза глюкозы в крови и тканях, в связи с этим сочетание повреждающего действия гипергликемии с курением ускоряет повреждение сосудов у курящих людей с СД. Общепризнанный факт — существенное повышение риска микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 на фоне курения [31, 32] Неконтролируемый уровень глюкозы в крови натощак — распространённая проблема среди больных СД 2. К доказанным ФР тощаковой гипергликемии относятся пожилой возраст, мужской пол, более длительный анамнез СД, АГ, курение и ожирение [33]. С полученными в нашем исследовании результатами согласуются данные Y. Yang и соавт. (2022 г.): гипергликемия натощак и нецелевые уровни HbA1c ассоциированы с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, и эти связи наиболее выражены у курящих лиц [34].

Резюмируя описанное, следует акцентировать внимание на том, что эффективная оптимальная терапия ИБС в сочетании с СД требует комплексного подхода и мониторинга как со стороны врачей, так и активного участия самих пациентов в вопросе контроля ФР и вторичной профилактики [35].  

Ограничения исследования: к ограничениям исследования следует отнести небольшую выборку пациентов и одноцентровой характер исследования.

Заключение

Подготовка пациентов с сочетанием ИБС и СД к плановому ЧКВ включает комплексный подход к управлению ФР. Детерминанты риска заболеваний обладают взаимоусугубляющими свойствами. Исследование показало, что у пациентов с ИБС и СД 2, проходивших плановое ЧКВ, метаболический контроль связан с антропометрией и липидным профилем (холестерин): меньшие значения ИМТ ассоциировались с большей вероятностью достижения целевого HbA1c; достигнутый целевой HbA1c ассоциировался с более низкими показателями холестерина. Гендерные различия проявились в более высокой распространённости активного курения и перенесённого ИМ в анамнезе среди лиц мужского пола, которые также относились к более молодому возрасту, в отличие от женщин, вошедших в исследование. Сократительная способность миокарда левого желудочка (ФВЛЖ) была хуже у пациентов с более тяжёлым поражением коронарных артерий (многососудистое поражение). Актуализированные данные для г. Кемерово демонстрируют, что больные СД 2, поступающие на плановое ЧКВ, не всегда имеют оптимальную медикаментозную терапию и должный контроль модифицируемых ФР, что требует освящения, особого внимания и своевременной коррекции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / Additional information

Вклад авторов: Неешпапа А.Г. — сбор и обработка материала, написание текста, статистическая обработка данных; Каретникова В.Н. — разработка концепции и планирование исследования, утверждение итогового варианта рукописи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, протокола №10 от 23.12.2022.

Источник финансирования. Статья написана в рамках поискового научного исследования «управление рисками, ассоциированными с коморбидностью, у пациентов с болезнями системы кровообращения на основе применения инновационных лечебно-диагностических и реабилитационных медицинских технологий», код (шифр) научной темы, присвоенной учредителем (Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний): FGMR-2023-0001.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

 

Author contribution: Neeshpapa AG — collection and processing of material, writing of text, statistical processing of data; Karetnikova VN — development of concept and planning of the study, approval of the final version of the manuscript.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of the Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, protocol №10 dated 12.23.2022.

Funding source. The article was written as part of the exploratory scientific study "management of risks associated with comorbidity in patients with diseases of the circulatory system based on the use of innovative treatment, diagnostic and rehabilitation medical technologies" code (cipher) of the scientific topic assigned by the founder (Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases): FGMR-2023-0001.

Disclosure of interests: The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests, which must be reported.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: All data generated during this study are included in this published article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This work was submitted to the journal on its own initiative and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

 

¹ https://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii/

ТАБЛИЦЫ

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов (количественные параметры)

Table 1. Clinical and anamnestic characteristics of patients (quantitative parameters)

 

Показатель	Me	Q1–Q₃	n	min	max
Возраст, лет, Me	67,0	58,75–69,75	50	38,0	83,0
Индекс массы тела, кг/м2, M±SD	32,67±5,81	31,01–34,32	50	21,3	48,1
Глюкоза, ммоль/л, M±SD	6,79±2,13	6,19–7,40	50	4,0	12,0
Креатинин, мкмоль/л, Me	86,0	79,0–100,75	50	58,0	163,0
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73м2, M±SD	69,97±19,35	64,47–75,47	50	28,0	111,0
Гликированный гемоглобин, %, Me	6,4	5,60–7,50	50	4,8	10,8
Холестерин, ммоль/л, Me	3,8	3,12–4,88	50	1,7	7,2
Фракция выброса левого желудочка, %, Me	57,0	48,00–61,75	50	34,0	75,0
Коэффициент гипергликемии, M±SD	0,85±0,17	0,80–0,90	50	0,5	1,4

 

Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов (качественные параметры)

Table 2. Clinical and anamnestic characteristics of patients (qualitative parameters)

Показатели	Категории	Абс.	%	95% ДИ
Пол	муж	29	58,0	43,2–71,8
	жен	21	42,0	28,2–56,8
Артериальная гипертензия	Наличие	50	100,0	92,9–100,0
Сахарный диабет	Наличие	50	100,0	92,9–100,0
Функциональный класс стенокардии	I	10	20,0	10,0–33,7
	II	25	50,0	35,5–64,5
	III	15	30,0	17,9–44,6
Курение	Нет	26	52,0	37,4–66,3
	Да	24	48,0	33,7–62,6
Ожирение	Отсутствие	16	32,0	19,5–46,7
	Наличие	34	68,0	53,3–80,5
Хроническая болезнь почек (стадии)	Отсутствие	10	20,0	10,0–33,7
	С1	2	4,0	0,5–13,7
	С2	20	40,0	26,4–54,8
	С3а	16	32,0	15,5–46,7
	С3б	2	4,0	0,5–3,7
Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина	да	13	26	13,3–38,9
	нет	37	74	61,1–86,7
Приём антиагрегантов	Отсутствие	4	8,0	2,2–9,2
	Наличие	46	92,0	80,8–97,8
Приём β-блокатора	Отсутствие	10	20,0	10,0–33,7
	Наличие	40	80,0	66,3–90,0
Приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / блокаторов рецепторов ангиотензина II	Отсутствие	5	10,0	3,3–21,8
	Наличие	45	90,0	78,2–96,7
Приём статинов	Отсутствие	7	14,0	5,8–26,7
	Наличие	43	86,0	73,3–94,2
Приём ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа	Отсутствие	11	22,0	11,5–36,0
	Наличие	39	78,0	64,0–88,5
Приём агонистов глюкогоноподобного пептида 1-го типа	Отсутствие	48	96,0	86,3–99,5
	Наличие	2	4,0	0,5–13,7
Приём производных сульфонилмочевины (II поколение)	Отсутствие	36	72,0	57,5–83,8
	Наличие	14	28,0	16,2–42,5
Приём ингибиторов дипептидилпептидазы-4	Отсутствие	45	90,0	78,2–96,7
	Наличие	5	10,0	3,3–21,8
Приём бигуанидов	Отсутствие	33	66,0	51,2–78,8
	Наличие	17	34,0	21,2–48,8
Инъекции инсулина	Отсутствие	44	88,0	75,7–95,5
	Наличие	6	12,0	4,5–24,3
Приём пероральных сахароснижающих препаратов	Наличие	50	100,0	92,9–100,0
Поражение коронарного русла	Однососудистое	13	26,0	14,6–40,3
	Двухсосудистое	11	22,0	11,5–36,0
	Трёхсосудистое	26	52,0	37,4–66,3
Целевые уровни холестерина	Отсутствие	20	40,0	26,4–54,8
	Наличие	30	60,0	45,2–73,6
Фибрилляция предсердий	Отсутствие	41	82,0	68,6–91,4
	Наличие	9	18,0	8,6–31,4
Постинфарктный кардиосклероз	Отсутствие	21	42,0	28,2–56,8
	Наличие	29	58,0	43,2–71,8

 

 

 

Таблица 3. Анализ значений фракции выброса левого желудочка в зависимости от объёма поражения коронарного русла

Table 3. Analysis of the values of the left ventricular ejection fraction depending on the volume of damage to the coronary bed

 

Показатель	Категории	Фракция выброса левого желудочка			p
		M±SD	95% ДИ	n
Поражение коронарного русла	Трёхсосудистое (3)	52,08±9,31	48,32–55,84	26	0,041* p (показатель 1 – показатель 3) = 0,032
	Двухсосудистое (2)	55,27±6,34	51,01–59,53	11
	Однососудистое (1)	59,85±9,32	54,22–65,48	13

Примечание. *– Различия показателей статистически значимы (p <0,05).

About the authors

Anastasiya G. Neeshpapa

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

Email: anastasiyaneeshpapa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6808-9959
SPIN-code: 6156-1449

MD, Cand. Sci. (Medicine), Researcher at the Laboratory of Circulatory Pathology of the Department of Clinical Medicine

Russian Federation, Kemerovo, Russia

Viktoria N. Karetnikova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia; Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

Author for correspondence.
Email: tori1071@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9801-9839
SPIN-code: 7952-6247

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor of the Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery; Head of the Laboratory of Circulatory Pathology at the Department of Clinical Cardiology

Russian Federation, Kemerovo, Russia; Kemerovo, Russia

References

Supplementary files